DEMAN DE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2014
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DEMAN DE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2014
--l I JOUEUR / DIRIGEANT , e DEMAN DE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2014-2015 __ I Nom du club: . A remplir integralement En cas de premiere demande, fournir IDENTITE ASSURANCES NOM: Sexe: MD /FD Je soussigne(e) (nom, prenom) PRENOM: Nationalite : FR D / UE D / ETR Si representant legal: Pere D 0 Ne(e) Ie: - des garanties ,. . / Mere D verso de la presente demande, Adresse: une photo d'identite / Tuteur legal D par ma Ligue regionale responsabilite civile et individuelle reconnais avoir pris connaissance, , dans Ie document au et mon club: accidents dont je beneficie par Ie biais de ma licence et de leur cout, - de la possibilite d'y renoncer - de la possibilite et de mon interet (cocher obligatoirement Pays de residence: Telephones: fixe. D formalites au Demande demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent Dirigeant D Joueur Libre D Joueur Futsal D que etre cochees) : Joueur Entreprise D Joueur Loisir D a I'une des deux cases ci-dessous) d'adhesion legal autorise prendre la creation expressement notifiees document d'un complementaires Ie beneficia ire de cette espace personnel. II accepte disciplinaires lui soient sur cet espace (Mon Compte FFF). legal et Ie representant que les informations figurant ainsi que les pieces fournies Representant individuelles complementaires : et je m'engage a etablir moi-meme les aupres de I'assureur. une licence au sein de ce club ainsi que les sanctions Le representant certifient habilM complementaires Le demandeur sanctions accepte disciplinaires espace personnel Le demandeur certifient du club qui me sont proposees, notifiees que les sur son (Mon Compte FFF). et Ie representant que les informations document expressement lui soient habilite figurant ainsi que les pieces fournies du club sur Ie present sont exactes, sur Ie present sont exactes. Demandeur legal Signature Signature CERTIFICAT MEDICAL pour y renoncer, des garanties BIEN D Je decide de ne pas souscrire aux garanties Le representant CATEGORIE(S) a souscrire Je decide de souscrire aux garanties Email (1): ... (1) Le demandeur (ou son representant legal) do it fournir une adresse electronique a laquelle lui sera envove un code d'activation de son espace personnel securise sur Ie site de la FFFafin de prendre connaissance de ses sanctions disciplinaires. A defaut, ce code lui sera communique sur Ie volet detachable de sa licence FFF, qu'il doit se faire remettre par son club. et des modalites Je soussigne, Dr identifie ci-dessous, Pour les joueurs : - ne presente Date de I'examen aucune contre-indication - a la pratique - est egalement competitions du football apte - ne presente I'arbitrage Beneficiaire : / .. / (1) (nom, prenom) en competition, a pratiquer de la categorie immediatement Pour les dirigeants (2) : superieure Representant Signature du club et nom . Le.. /. Representant du club Le Signature et nom dans des d'age (3)(4). : aucune contre-indication a occasionnel. (1) Obligatoire. (2) Raver les mentions inutiles. (3) Raver en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les conditions de participation fixees par les Reglements Generaux. (5) Le cachet do it etre lisible en totalite (encre noire souhaitee). Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFFet de ses partenaires. Si vous ne Ie souhaitez pas, cochez cette case D Les coordonnees d'un demandeur dirigeant sont susceptibles d'apparaltre sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne Ie souhaitez pas, cochez cette case D Les donnees personnel/es recueiflies font I'objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des Iicencies. Elles sont destinees aux Clubs, Districts, Ligues, ala FFFet, sauf opposition ci-dessus, a nas partenaires, Confarmement a la « Loi Informatique et Libertes » (/oi n?8-17 du 6 janvier 1978 modifiee), Ie demandeur benejicie d'un droit d'acces, de rectification et d'opposition aux informations qui Ie concernent Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir communication des informotions Ie concernant, en s'adressant a la FFFpar mail a « [email protected] » ou par courrier a I'adresse suivante : FFF,Correspondant Informatique et Libertes, 87 boulevard de Grenel/e, 75738 Paris Cedex 15. LIGUE DE PARIS iLE-DE-FRANCE DE FOOTBALL - POLICE N°120 135 700 - GARANTIES INCLUSES DANS LA LICENCE DELlVREE PAR LA LIGUE La Ligue de Paris lIe-de-France de Football informe ses Iicencies de la necessite de souscrire un contrat d'assurance de personne avant pour objet de proposer les garanties exposees ci-apres en cas d'accident, dommages corpore Is ou sinistre survenant a I'occasion de la pratique sportive. La cotisation associee aces garanties, inciuses dans la licence delivree par la Ligue, est de 1,71 € pour la saison 2014/2015. Le licencie a la possibilite d'V renoncer par tout moven permettant de faire la preuve de sa reception au siege de la LPIFFsimultanement a sa demande de licence. i!Jt1.'{iiiM3·i"i"iii,i¥ Definitions Generales - Accident; a Tout evenement soudain et imprevu provenant CResponsabilite Civile des transporteurs benevoles La garantie Responsabilite Civile Generale est etendue aux consequences d'une a a accidents selection organises activites, assemblees generales decoulant d'une mission r~ue Garantie est superieur au montant du capital auquel I'assure peut pretendre compte tenu du taux d'invalidite constate, a I'expiration du delai de 24 mois, aucune restitution de somme n'est reclamee. bSi I'accident s'est praduit a I'etranger: La reconnaissance d'une invalidite par I'assureur ne peut avoir lieu qu'apres Ie retour de I'assure en france. Application de la franchise: II est prevo une franchise atteinte dont Ie montant et sont Dans la prevu aux Conditions Particulieres. Remboursement des frais de traitement consecutif a un accident Garanties accordees • En cas de traitement necessite par un assure aux des a la suite est d'un I'assureur considere. journalier selon Ie bareme habitue I des mandata Ires de I'assureur Lorsque survient un conflit d'interets entre I'assureur de cette meme pour Ie type d'affaire et I'assure, I'assure de Iiberte de choix. d'un capital en cas de deces accident. Garantie deces • En cas de deces ans a compter de celui-ei, cette Conditions Particulieres et/ou Ie survivant de I'assure, non separe pacs, Au concubin notoire, ci, aux aut res avants-droit. ou d'invalldite prothese, De transport. institue La garantie est etendue par I'article 4 de la loi 83/25 aux du 19 janvier resultant de celui-ei, aux heritiers de I'assure, echeant au bulletin I'accident de souscription; et survenue dans en cas d'invalidite permanente Ie deJai de deux ans a compter du forfait A defaut partielle de celui-ci, I'etablissement hospitaller avant donne les premiers soins a I'etablissement hospitalier Ie plus proche du domicile de I'assure, ou au domicile de l'assure en cas: De deces, D'accident ou de maladie ntkessitant en raison de son etat et suivant prescription d'une autorite medicale son rapatriement par un moyen de transport autre que celui utilise pour Ie voyage. de ceux- resultant Etendue de la garantle des activites definies. • La garantie Monta"t de la Barantie • Le montant couvre egalement : Les frais medicaux ci-dessus s'applique uniquement pendant Ie temps de la garantie est fixe aux Conditions Particulieres, a I'etranger, Les frais annexes post-mortem. a Garantie I'assure d'une fraction du capital prevu en cas d'invalidite permanente totale en fonetion du taux d'incapacite determinee. aModalite de paiement de rindemnite due au titre de la garantie Invalidite Permanente : des frais d'assure Etendue definies. Montant frais de recherche et de secours - Cette assurance garantit a I'assure Ie paiement necessaire a la recherche et au sauvetage d'une personne avant la qua lite a la suite d'accident ou de tout autre evenement mettant sa vie en danger. de la garantie· La garantie s'applique uniquement pendant Ie temps des activites de la sarantie· Se reporter aux tableaux DE LA GARANTIE Pour DES GARANTIES I'ensemble sinistres sinistre des d'une Franchise memeannee ASSURANCE d'assurance 1. FRAIS DES DOMMAGES DE TRAITEMENT CORPORELS % en du tarif de responsabilite de la 5ecurite 50ciale en complement du regime social ASSURANCE DE LA RESPONSABILITE 1) Dommages - autres corporels dommages corpore limite • par 10 000 000 ( a inexcusable 3500000 ( 3500000 ( 2000000 ( 2000000 ( Neant Neant Non Assures Joueurs sociaux 2) Dommages corpore accidentelle pollution Is, materiels, immateriels - Forfajt consecutifs 1600000 10% ( mini 1600 ( y compris ne beneficiant 2. REGlEMENTS - par materiels • par explosion incendie, - degats des 4) Dommages - dont eaux d'aucune 210 et les militaires subis ( Neant couverture 1000000 non consecutifs par ( 100000 de la Ligue ou causes Ie personnel 1600000 hospitalier de premiers • Premiers soins 100 % pris et de transport non pris en charge par la Securite soins aux biens 7) Vol commis par les pre poses 8) Vol des effets a titre confies ( 1000000 commis dans consecutif a une effraction de plainte (avec exclusion gratuit 300000 ( 16000 ( 16000 ( des bijoux depot Recours et Defense ASSURANCE 80( ( Neant % des 300 frais reels frais reels a 1 500 € par € dent 1 200 € : et verres Lentilles acceptees Lentilles refusees 400 ( (Ia paire) par la 5.5. 400 ( (la paire) 25000 ( Neant et par la 5.5. y compris les lentilles jetables 160 ( (fortait par an) (Ia paire) Neant 8000( 500 ( • Prothese auditive - Appareil d'orthodontie 3. DECES OU MORT veuf, = remboursement SUBITE divorce du premier appareil maximum: 700 € 21.000 ( 25.000 ( (1) (2) sans a charge enfant JURIDIQUE I penale DOMMAGE I en charge 100 % des dentaire Celibataire, PROTECTION € Neant 100000 esptkes) ASSURANCE Neant 50ciale 100 Monture ( de a 1800 maximum 1000( les vestiaires, et apres - Prothese - Lunetterie ( de l'Etat 6) Dommages Neant au 1erEuro limite 80 ( 1000000( administrative 5) Dommages % du tarif reels Iimites 1000000 et immateriels de convention Frais consecutifs en locaux materiels erreur et immateriels du tarif FORFAITAIRE5 journalier • Frais les chomeurs • Transport 3) Dommages % 210 convention (*) alimentaire sociaux consecutifs Is en cas de faute intoxication Assures CIVilE et immateriels 30000 ( I Neant Marie, pacse Majoration AU VEHICULE ou concubin du capital sans a charge a charge enfant de base par enfant (maximum 4 15% enfants) Du transporteur licencie et du benevole I missionne 8000( I I Neant En ce qUI concerne les dommages causes APRESL1VRAISONau APRESEXECUTIOND'UNE PRESTATIONDESERVICE'Ce montant constltue egalement un maximum pour I'ensemble des Slnistres d'une meme annee d'assurance. Pour I'ensemble des dommages corporels, matenels et Immateriels consecutifs, Ie montant de garantie ne pourra depasser, par sinistre, celUl accorde au titre des dommages corporels. (*) 4.INVAlIDITE PERMANENTE 5i taux superieure Si taux compris 5i taux egal (2) Pour (3) les de sinistre a 1525000 les enfants invalidites collectif, € (non Ie montant des indemnites Deces et Invalidite permanente cumulees est de moins inferieures (4) Le montant des garanties 16eme jour du premier mois) de 6 ans, ou egales « remise dans Ie montant a 5% ne a niveau la limite de I'indemnite donnent scola de 3 000 pas ire » est reste limite a indemnisation. limite a 40 € par a 3 000 € a 50 En cas d'hospitalisation remboursement %, de reductible capital medicale des etc.) jour (payable a compter du selon reductible taux selon taux sur frais de confort presentation (television, des ( 45.000 ( 30.000 ( (3) DES FRAIS DE RECONVERSION de 20 €{jour telephone, justificatjfs pendant • si jncapacite au moins egale ou superieure - si incapacite au moins egale ou superieure ASSURANCE DE REMISE PROFESSIONNEllE a 25 a 50 % 5000( % 7000( 40 A NIVEAU SCOLAIRE 141 Maxi ASSURANCE • Transport DES FRAIS DE RECHERCHE ET DE SECOURS DE FRAIS DE RAPATRIEMENT d'un membre de la famille (Frais (Ijour d'h6tel 3.000 ( 3.000 ( 400 ( de de placement) si necessaire REMBOURSEMENT Capital honoraires justificatif non maximum 15 jours BONUS com pie menta regles ire afin pour de combler quelques des causes frais que de prestation, ce soit sur 15 jours 3 OOO€ 80 € par jour• Frais 1jour 100 jours DES ETUDES €. C0~•.. vea~ '-:;' 70.000 A concurrence ou chirurgicale, lieu ASSURANCE 2014/2015 forfaitaire d'IPP au REDOUBlEMENT indexee) (1) (3) capital 51 et 80 %, capital ou inferieur ASSURANCE (1) En cas entre %, d'IPP journaux, limite a 80 il p·lfiii,i';;;.mM,,;fflffldjffttt5ag;·;ii; de Ie paiement lill, Garant]e Frais de rapatrlement - Cette assurance garantit a I'assure Ie remboursement des frais de rapatriement d'une personne avant la qua lite d'assure, du lieu du sinistre ou de d'un resultant de I'accldent et survenu dans Ie delai de deux assurance garantit Ie paiement du capita! prevu aux cas echeant au bulletin de souscription : Au conjoint de corps a ses torts, ni divorce, Au partenaire lie par un A detaut remboursements 1983. frJ·1!t¥!I!!i!llil!'l·!,lI!@!!ljl!·§!!l·aMm·1!::·ftj!!l·C!;f!'l·,!!o$l!l"21il!li§,i\l,\!§ •••••• permanente Garantie invalidite Permanente - Cette assurance garantit a I'assure : en cas d'invalidite permanente totale resultant de I'accident et survenue dans Ie delai de deux ans a compter de celui-ci, Ie paiement a I'assure du capital prevu aux Conditions Particulieres et/ou Ie cas licencies Par I'expiration d'un delai de 24 mois, versement du solde du capital restant du en fonction du taux d'invalidite constate a certe date: celui-ci est alors considere comme definitif. Si par suite de I'amelioration de I'etat de sante de I'assure, Ie montant total des acomptes verses •••••••••••• qualite d'assure. II est prease que certe garantie est etendue aux consequences pecuniaires de la Responsabllite Civile que I'assure peut encourir a la suite d'un recours de l'Etat exerce dans Ie cadre de la loi du 5 avril 1937. NATURE taux d'invalidite constate a cette date, Toutefois, en cas de reduction du taux d'invalidite par rapport a celui dthermine a I'issue des 12 mois, Ie deuxieme acompte ne peut exceder Ie solde du compte, compte tenu de I'invalidite existant apres ce delai de 18 mois. A les frais accident, certe assurance garantit Ie remboursement des frais : Medicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques, D'hospitalisation dans un h6pital public ou prive ou en clinique, De cure thermale, De prothese dentaire, D'optique et de lunetterie, D'appareils orthopediques ou Versement La garantie s'applique egalement aux dirigeants et a chacun des membres assures contre les consequences pecuniaires de la Responsabilite Civile qui peut leur incomber personnellement en raison des dommages causes a autrui V compris les personnes avant la MONTANT de tous rJP·!!tt!l!1i!Ci'!'l.ill!.lil!;I!·lli§Eti~.IIlI"illl,,!Hlllg!l!4iI!3!!.ll'h·!I!I.!Il!'!l:§M!lft!1l!1l!it!ti!lllll!l!I·iffl!ftIE·!!l!!·t§i!ll'IJI Cette garantie couvre materiels garantis. et membres Ie paiement reglementation en vigueur sauf a s'en remettre a I'assureur pour la designation de son defenseur. En cas d'exercice du libre choix, Ie mandataire est directement remunere par beneficie activites definies. La garantie est etendue notamment aux dommages causes par les installations sportives y compris les tribunes sous reserve qu'elles soient conformes a la legislation en vigueur, aux dommages survenant a I'occasion du fonctionnement et/ou de I'exploitation des batiments, constructions et installations fixes ou mobiles appartenant aux organismes enumen!s ci·dessus ou exploites par eux. des dirigeants a I'assure limite de cette garantie, I'assureur pourvoit lui-meme a la defense de I'assure. Choix de I'avocat - En cas de procedure prise en charge dans Ie cadre du present contrat, I'assure a Ie libre choix de I'avocat ou de la personne qualifiee par la loi ou la Responsabilite Civile Generale • Cette assurance garantit I'assure centre les consequences pecuniaires de la Responsabillte Civile qui peut lui incomber en raison des dommages corporels, materiels et 1mmateriels consecutifs a des dommages corporels ou materiels Civile Personnelle garantit servant de base aux poursuites ont eu lieu dans Ie cadre des activites definies effeetivement couverts par les garanties des presentes Conventions Speciales. !P,~tt!!1i!Clfm·il!,j;!!'I!·l!ftjIlH!I· 1l;J!l!J1!!l·i~.ill:,t£!l.il!lffl1ll6~tJI3M1i1!lll!I .•••••••••••• Responsabilite assurance a des trajets les plus directs effectues pour se rendre sur les lieux de ces activites ou manifestations et pour en revenir dans la mesure ou Ie parcours n'a pas ete interrompu au detourne par un motif dicte par I'interet personnel. les modifications d'itineraires intervenues dans I'interet du Club sont garanties par Ie present contrat. Etendu des garanties • les garanties sont acquises dans Ie monde entier, sous reserve des dispositions particulieres en cas d'invalidite permanente. Modalites de souscription • Pour taus les membres licencies, l'adhesion a I'assurance est realisee de plein droit des lors que les Clubs ont transmis a la Ligue les licences aux fins d'homologatlon. B- - Cette d'incendie ou d'explosion subis par I'assure au cours des activites definies, Dommages materiels resultant d'accident subis par les biens affectes aux activites definies. Dans la limite de cette garantie, I'assureur exerce lui-m~me Ie recours au nom de I'assure. Garantie Defense Penale - Cette assurance garantit I'assure Ie paiement des frais necessaires pour Ie defendre lorsqu'il est poursuivi devant les tribunaux repressifs sous I'inculpation de delit ou de contravention. Cette assurance ne joue que lorsque les frais a AResponsabilite Civile Exploitation La garantie s'applique : a la Federation Fran~aise de Football, a la Ligue souscriptrice, districts, aux clubs, aux dirigeants et aux membres Iicencies et s'exerce dans Ie cadre Recours necessaires pour obtenir soit a I'amiable, soit judiciairement la reparation des dommages suivants engageant la responsabilite d'autrui : Dommages corporels resultant d'accident, de la Ligue, des Districts ou des Clubs, lors de sa participation a toute activite et/ou manifestation caractere social ou recreatif (par exemple: bal, loterie, repas dansant, etc.) decoulant de I'activite du football, exception faite des sports consideres comme dangereux, et au cours garantis subis par autrui et imputables aux activites definies. egalement les dommages immateriels consecutifs a des dommages Etendue de la garantle Responsabilite Civile l'indemnite est versee : Soit en une seule fois lorsque Ie taux definitif peut etre fixe, Soit par acomptes successifs dans Ie cas contraire. les acomptes sont regll~s de la maniere suivante : A I'expiration d'un delai de 12 mois apres la date de survenance de I'accident, versement d'un premier acompte egal au tiers de I'indemnite a laquelle l'assure peut pretendre par application du taux d'invalidite constate a cette date, A I'expiration d'un delai de 18 mois apres la date de survenance de I'accident, versement d'un deuxieme acompte egal au tiers de I'indemnite a laquel1e I'assure peut pretendre par application du de la rJP'1!t¥!I!1i!llif!'l·llI!,Ii!!lilldl!l41!;·!I!iiDIl!Jl'l!4ill'i1!*IZ_:rm!l·Ill#M!li· i!.lI!i.•••••••••••• $urvenant: lors de la pratique du football (pendant les matches officiels, de ou amicaux, entrainements, seances d'initiation, ecole de football, stages par la Federation, la Ligue, les Districts ou les Clubs), lors de sa participation aux manifestations, pecuniaires Responsabilite pouvant incomber a I'assure en raison des accidents de la circulation causes a autrui V compris les membres assures et les benevoles par les vehicules des transporteurs benevoles. Cette garantie n'est acquise que dans la mesure ou la Responsabilite Civile du transporteur benevole n'est pas couverte par I'assurance du vehicule utilise ou en cas d'insuffisance de cel1e-ei. cause exterieure la victime ou la chose endommagee. Par derogation, sont assimilf!s un accident et indemnises comme tel, les dechirures mU5culaires. daquages, elongation, efforts. tours de reins. Oommages corporels: Toute atteinte corporelle subie par une personne physique. Sinistre: Toutes les consequences dommageables d'un meme evenement susceptibles de faire intervenir la garantie de I'assureur. Champ d'application des garanties • les garanties s'appliquent a ['assure a I'occasion des 1200 € par accident LIGUE DE PARIS ILE-DE-FRANCE La Ligue de Paris lIe-de-France proposer les garanties 135 700 DE FOOTBALL - POLICE N°120 de Football informe - GARANTIES ses Iicencies de la necessite exposees ci-apres en cas d'accident, associee aces garanties, incluses dans la licence delivree tout moyen permettant de faire la preuve de sa reception dommages corporels de souscrire INCLUSES DANS LA LICENCE DELlVREE PAR LA LIGUE un contrat ou sinistre survenant par la Ligue, est de 1,71 € pour la saison 2014/2015. au siege de la LPIFF simultanement a sa demande i!A1·Mfl.;,I"I,,jjj,14 FResponsabilite Civile des transporteurs benevoles La garantie Responsabilite Civile Generale est etendue aux consequences pecuniaires de la Responsabilite pouvant incomber a I'assure en raison des accidents de la circulation causes cause exterieure la victime ou a la chose endommagee. Par derogation, sont assimites 11 autrui y compris les membres assures et les benevoles par les vehicules des un accident et indemnises comme tel, les dechirures musculaires, c1aquages, elongation, transporteurs benevoles. Cette garantie n'est acquise que dans la me sure ou la efforts, tours de reins. Dommages corpore Is : Toute atteinte corporelle subie par une Responsabilite Civile du transporteur benevole n'est pas couverte par I'assurance du personne physique. Sinistre: Toutes les consequences dommageables d'un meme vehicule utilise ou en cas d'insuffisance de celle-ci. evenement susceptibles de faire intervenir la garantie de I'assureur. Definitions Generales· Accident: Tout evenement soudain et imprevu provenant Champ d'application accidents survenant: a a I'assure a I'occasion des garanties - les garanties s'appliquent Jors de la pratique du football (pendant les matches des officiels, de selection ou amicaux, entrainements, seances d'initiation, ecole de football, stages organises par la Federation, la Ligue, les Districts ou les Clubs), lors de sa participation aux activites, manifestations, assemblees generales decoulant d'une mission rel;ue de la Ligue, des Districts ou des Clubs, lors de sa participation toute activite et/ou manifestation 11 caractere social ou recreatif (par exemple : bal, loterie, repas dansant, etc.) decoulant de a I'activite du football, exception faite des sports consideres comme dangereux, et au cours des trajets les plus directs effectues pour se rendre sur les lieux de ces activites ou manifestations et pour en revenir dans la mesure ou Ie parcours n'a pas ete interrompu ou detourne par un motif dicte par I'interet personnel. Les modifications d'itineraires intervenues dans I'interet du Club sont garanties par Ie present contrat. Etendu des garanties - Les garanties sont acquises dans Ie monde entier, sous reserve des dispositions particulieres en cas d'invaJidite permanente. Modalites de souscription - Pour tous les membres Iicencies, realisee de plein droit des lors que les Clubs ont transmis d'homologation. I'adhesion 11I'assurance a la Ligue res licences est aux fins :l!f)1i3MiIlllll.............. ~t.!t¥~1'!Ilii!!l.ill!,1;rljr!.llfjll,,:mii4!l!jl!l.!!!.Il!d¥l!l.il!%fflm6 Etendue de la garantie Responsabilite Civile DResoonsabilite Civile Exoloitation La garantie districts, activites s'applique : a la Federation a de Football, a limite de cette garantie, I'assureur pourvoit lui-meme a la defense de l'assure. Choix de I'avocat • En cas de procedure prise en charge dans Ie cadre du present I'assure a Ie libre choix de I'avocat ou de reglementation en vigueur sauf'a s'en remettre la personne a l'assureur contrat, Garanties qualifiee par la loi ou la pour la designation de son d'interets entre '~.!!t¥!!ii!llIf!!l.i,lI!;;l!Ijr!.l!lml!lt'!!.I,ill,i!l"lllm~g4!l!ili.l!.1Il!'.!!I.12I1!l14 •• ·lll!lil!.mllll d'un a la Ligue souscriptrice, aux aux clubs, aux dirigeants et aux membres ticencies et s'exerce dans Ie cadre des definies. La garantie est etendue notamment aux dommages causes par les Conditions capital en cas I'assureur de deces et I'assure, I'assure ••!.!m.!1!@!ll3111 ••••• ou d'invalidite permanente _ En cas de deces resultant de I'accident et survenu de celui-ci, cette assurance garantit Ie paiement Particulieres et/ou accordees - En cas de traitement Ie cas echeant au bulletin resultant dans Ie delai de deux du capital prevu aux de souscription plus proche du domicile D'accident ou de maladie : Au conjoint autorite medicale ci, aux autres avants-droit. Garantie invalidite Permanente • Cette assurance garantit 11I'assure : en cas d'invalidite permanente totale resultant de I'accident et survenue dans Ie delai de deux ans compter des activites definies. Montant de la garantie· Le montant couvre egalement : Les frais medicaux aux organismes de celui-ci, Ie paiement ci-dessus ou exploites par eux. EResponsabilite Civile Personnelle des dirigeants et membres Iicencies La garantie s'applique egalement aux dirigeants et a chacun des membres assures contre les consequences pecuniaires de la ResponsabiJite Civile qui peut leur (ncomber personnellement en raison des dommages causes 11autrui y compris les personnes ayant la qua lite d'assure. 11 est precise que cette garantie est etendue aux consequences pecuniaires de la Responsabilite Civile que I'assure peut encourir a la suite d'un recours de l'Etat exerce dans Ie cadre de la loi du 5 avril 1937. C0~ vea~ a a I'assure du capital prevu aux Conditions Particulieres et/ou un assure a la suite a • La garantie par un moyen de transport ci-dessus s'applique autre que celui utilise pour uniquement pendant Ie temps de la garantie est fixe aux Conditions Particulieres, a l'etranger, Les frais annexes post-mortem. ~t.!t¥!li'!lllil!l·Il!U;l!jr!·:llmlU.!·IIl·11fjli;ftl!l-fj~iT!fflll!-l!!liftlrl-!!-IIt!Ill·fj!lGarantie des frais d'assure Etendue definies. Montant ~i4!l!g!fl,il!l'ill; ••••••••• a de la garantie - Se reporter aux tableaux (Les montants des cotisations s'entendent « par saison ») • En supplement des garanties de base comprises dans la Licence, il vous est donne la possibilite de souscrire individuellement des garanties complementaires pour les garanties Deces et Invalidite » et « Indemnites journalieres ») aupres de COVEA RISKSen renvoyant Ie bulletin de souscription figurant sur Ie present formulaire. (<< Capitaux complementaires DECES ETINVALIDITE -« CAPITAUXCOMPLEMENTAIRES » a ceux du contrat de base Option 1 Deces : + 4 500 € Invalidite : + 9 000 € Option 2 Deces : + 7 500 € Invalidite : + 15000 € Option 3 Deces : + 12 000 € Invalidite : + 24 000 € 3€ 5€ 8€ 1,50 € 2,50 € 4€ Cotisation en fonction de I'option choisie a Toutes categories Hommes et Femmes de« U6 U19 », Seniors, Seniors-Veterans, Educateurs Federaux, Moniteurs, Entraineurs Dirigeants Arbitres « INDEMNITES JOURNALIERES »- PERTEDEREVENUS(Cumul des montants ci-dessous non possible) Personnes Hommes et Femmes sans activite (Chomeurs, Retraites, Apprentis, ...) U18,U19 Seniors, Seniors-Veterans Dirigeants Arbitres Moniteurs, Entraineurs, Educateurs Federaux Personnes Hommes et Femmes avec activite exclusivement U18, U19 Seniors, Seniors-Veterans Dirigeants Arbitres Moniteurs, Entraineurs, Educateurs Federaux Montant de l'lndemnite journaliere Cotisation Pour percevoir 10 € / jour Vous devez regler 26 € / saison Pour percevoir 10 € / jour Vous devez regler 10 € / saison Montant de l'lndemnite il frais de recherche et de secours • Cctte assurance garantit I'assure Ie paiement necessaire a la recherche et au sauvetage d'une personne ayant la qua lite a la suite d'accident ou de tout autre evenement mettant sa vie en danger. de la garantie - La garantie s'applique uniquement pendant Ie temps des activites (Police n0120 135 701) - Saison 2014/2015 COVEA RISKS / L1GUE DE PARIS ILE DE FRANCE DE FOOTBALL d'un Ie cas echeant au bulletin de souscription; en cas d'invalidite permanente partielle resultant de I'accident et survenue dans Ie dela! de deux ans a compter de celui-ci, Ie paiement I'assure d'une fraction du capital prevu en cas d'invalidite permanente totale en fonction du taux d'incapacite determinee. dModalite de paiement de I'indemnite due au titre de la garantie Invalidite Permanente: Garanties complementaires par de I'assure, au au domicile de I'assure en cas: De deces, necessitant en raison de son etat et suivant prescription d'une son rapatriement installations sportives y compris les tribunes sous reserve qu'elles soient conformes la legislation en vigueur, aux dommages survenant I'occasion du fonctionnement et/ou de I'exploitation des batiments, constructions et installations fixes ou mobiles appartenant enumeres necessite !l!.;I2i;i1!l4~,,j1!l4l1:,i •••••••••••• Ie voyage. Etendue de la garantie a par application du du taux d'invalidite Garantie Frais de rapatriement· Cette assurance garantit a I'assure Ie remboursement des frais de rapatriement d'une personne avant la qualite d'assure, du lieu du sinistre ou de I'etablissement hospitalier avant donne les premiers soins a l'etablissement hospitalier Ie d'un survivant de l'assure, non separe de corps a ses torts, ni divorce, Au partenaire lie par un pacs, Au concubin notoire, A defaut de celui-ci, aux heritiers de l'assure, A defaut de ceux- a I'assure peut pretendre Toutefois, en cas de reduction accident, cette assurance garantit Ie remboursement des frais : Medicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques, D'hospitalisation dans un h6pital public ou prive ou en c1inique, De cure thermale, De prothese dentaire, D'optique et de lunetterie, D'appareils orthopediques ou de prothese, De transport. La garantie est etendue aux remboursements du forfait journalier institue par I'article 4 de la loi 83/2S du 19 janvier 1983. En cas d'exercice' du libre choix, Ie mandataire est directement remunere par selon Ie bareme habitue! des mandataires de I'assureur pour Ie type d'affaire Versement accident. a laquelle est superieur au montant du capital auquel I'assure peut pretendre compte tenu du taux d'invalidite constate, a I'expiration du dela! de 24 mois, aucune restitution de somme n'est reclamee. Si l'accident s'est produit a I'etranger: La reconnaissance d'une invalidite par I'assureur ne peut avoir lieu qu'apres Ie retour de I'assure en France. f~ Application de la franchise: II est prevu une franchise atteinte dont Ie montant est prevu aux Conditions Particulieres. Remboursement des frais detraitement consecutif a un accident Garantie Defense Penale - Cette assurance garantlt a I'assure Ie paiement des frais necessaires pour Ie defendre lorsqu'il est poursuivi devant les tribunaux repressifs sous I'inculpation de delit ou de contravention. Cette assurance ne joue que lorsque les frais servant de base aux poursuites ont eu lieu dans Ie cadre des activites definies et sont effectivement couverts par les garanties des presentes Conventions Speciales. Dans la Garantie deces ans a compter Franl;aise Soit en une seule fois lorsque Ie taux definitif peut etre fixe, Soit dans Ie cas contra ire. Les acomptes sont regles de la maniere d'un delai de 12 mois apres la date de survenance de I'accident, acompte egal au tiers de I'indemnite laquelle I'assure peut du taux d'invalidite constate a cette date, A I'expiration d'un la date de survenance de I'accident, versement d'un deuxleme ~,·!t¥!li'!Ilii!!l.ill!,;;rljr!.:llmlU.l!l.IIl.llfjliiMI!l.I!l. corporels ou materiels Cette garantie couvre materiels garantis. par de licence. a ::~U~~a~~~~li~~ ~~i~e~:~~;:~~li~~~i~l:s~~a~~~tg~~~~~~~~~s:rr~~o;ati~:~e~~~n~:~~~;:: corpore Is, materiels et immateriels consecutifs a des dommages garantis subis par autrui et imputables aux activites definies. egalement les dommages immateriels consecutifs a des dommages La cotisation d'y renoncer par rapport a celui determine I'issue des 12 mois, Ie deuxieme acompte ne peut exceder Ie solde du compte, compte tenu de I'invalidite existant apres ce delai de 18 mois. A I'expiration d'un delai de 24 mois, versement du solde du capital restant du en fonetion du taux d'invalidite constate a cette date: celui-ci est alors considere comme definitif. SI par suite de I'amelioration de I'etat de sante de I'assure, Ie montant total des acomptes verses Garantie Recours - Cette assurance garantit a I'assure Ie paiement de tous les frais necessaires pour abtenir soit I'amiable, soit judiciairement la reparation des dornmages suivants engageant la responsabilite d'autrui : Dommages corporels resultant d'accident, d'incendie ou d'explosion subis par I'assure au cours des activites definies, Oommages materiels resultant d'accident subis par les biens affectes aux activites definies. Dans la limite de cette garantie, j'assureur exerce lui-meme Ie recours au nom de I'assure. ~~~~~:i~edeL::~~U~:~:il~~:rt~nd;~~~::. ayant pour objet de sportive. Le Iicencie a la possibilite acompte egal au tiers de I'indemnite taux d'invalidite constate a cette date, '·{{"iEi,li§jJ§!.liiti4,·m.ril. defenseur. I'assureur de personne de la pratique L'indemnite est versee : par acomptes successifs suivante : A I'expiration versement d'un premier pretendre par application delai de 18 mois apres d'une a d'assurance a I'occasion journaliere Cotisation Pour percevoir 10 € / jour Pour percevoir 25 €* / jour Pour percevoir 30 €* / jour Vous devez regler 26 € / saison Vous devez regler 75 € / saison Vous devez regler 95 € / saison Pour percevoir 10 € / jour Pour percevoir 25 €* / jour Pour percevoir 30 €* / jour Vous devez regler 10 € / saison Vous devez regler 26 € / saison Vous devez regler 33 € / saison LIGUE DE PARIS iLE-DE-FRANCE DE FOOTBALL MONTANT OLiCE N°120 DE LA GARANTIE Pour I'ensemble NATURE DES GARANTIES 13S 700 - GARANTIES INCLUSESDANS LA LICENCEDELIVREEPAR LA LIGUE des sinistres d'une Par sinistre Franchise memeannee d'assurance ASSURANCE DES DOMMAGES CORPORELS 1. FAAIS DETRAITEMENT en % du tarif de responsabilite de la Securite Sociale en complement du regime social ASSURANCE DE LA RESPONSABILITE Assures sociaux CIVilE 210 % du tarif de convention Neant 210 % du tarif de convention Neant 1) Dommages corporels et immateriels consecutifs - autres dommages corporels limite en cas de fa ute inexcusable 10000000 a € 3S00000€ - par intoxication alimentaire (.) 2000000 € 3500000 € 2000000 € Neant Non Assures sociaux y compris les chomeurs et les militaires Neant Joueurs ne bemeficiant d'aucune couverture 2. REGLEMENTS 2) Dommages corpore Is, materiels, immateriels 1600000 - degats des eaux en locaux materiels et immateriels 4) Dommages non consecutifs € 1000000 € 1000000 € 100000 subis ou causes par Ie personnel 6) Dommages aux biens confies a titre 1600€ gratuit a DOMMAGE % 100 % -lunetterie € 300000 1000€ € 16000 € 16000 € € 100000 BO : DE SERVICE d'une Ce montant me me annee des dommages ne pourra 160 € (forfait par an) (Ia pairo) € 500 - Appareil d'orthodontie Neant € 25000 - remboursement SUBITE du premier appareil maximum: 700 € (1) (2) Celibataire, veuf, divorce sans enfant a charge BOOO€ Neant depasser, causes APRES L1VRAISON au APRES EXECUTION constltue egalement un maximum pour 4.INVALIDITE PERMANENTE 21.000 € 25.000 € par Slnlstre, a 80 %, capital et Immatenels celUi accorde au titre consecutlfs, corporels. ASSURANCE 70.000 € 45.000 € 30.000 € (3) A concurrence de 20 ({jour pendant 100 jours 1jour reductible selon taux PROFESSIONNELLE DES ETUDES - si incapacite au moins egale ou superieure a a a so %, capital DES FRAIS DE RECONVERSION au REDOUBlEMENT a a forfaitaire de capital reductible selon taux En cas d'hospitalisation medica Ie ou chirurgicale, remboursement des frais de confort (television, teh~phone, journaux, etc.) sur presentation des justificatifs (1) En cas de sinistre collectif, Ie montant des indemnites Deces et Invalidite permanente cumulees est limite 1 525 000 € (non indexee) (2) Pour les enfants de moins de 6 ans, Ie montant de I'indemnite reste limite 3 000 € (3) les invalidites inferieures ou egales 5% ne donnent pas lieu indemnisation. (4) le montant des garanties « remise niveau scolaire» est limite 40 € par jour (payable compter du 16emejour du premier mois) dans la limite de 3 000 €. a a %, d'IPP Ie montant des dommages 15% d'IPP I'ensemble 5i taux egal ou inferieur matenels (maximum 4 (1) (3) si taux compris entre 51 et 80 D'UNE d'assurance corporels, a charge de base par enfant a charge Marie, pacse au concubin sans enfant Neant € Majoration du capital enfants) les dommages des Slnlstres de garantle 400€ lentilles refusees par la 5.5. y compris les lentilles jetables € Neant 3. DECES OU MORT 30000 PRESTATION Pour I'ensemble 400€ lentilles acceptees par la 5.5. (Ia paire) Neant € AU VEHICUlE concerne des frais reels Iimites 1 SOD( Monture et verres (la paire) si taux superieure qUi des frais reels JURIDIQUE Dutransporteurlicencieet du benevolemissionne {*} En ce Neant 300 € par dent maximum 1200 € BO€ 1600000 SOOO€ Recours et Defense pemale ASSURANCE 100 • Transport - Prothese auditive 8) Vol des effets commis dans les vestiaires, consecutif une effraction et apres depot de plainte (avec exclusion des bijoux et especes) PROTECTION • Premiers soins • Prothese dentaire Neant € 1000000 7) Vol commis par les preposes ASSURANCE I 100 % pris en charge a 1000000 - dont erreur administrative de la ligue 5) Dommages de l'Etat I - Frais de premiers soins et de transport non pris en charge par la securite SociaIe 10% mini € 3) Dommages materiels et immateriels consecutifs - par incendie, explosion FORFAITAIRES - Forfait journalier hospitalier consecutifs - par pollution accidentelle Frais reels au lerEuro limite a 1 800 € - si incapacite au moins egale ou superieure a 25 % a 50 % SOOO€ 7000€ 4O€/jour a ASSURANCE DE REMISE A NIVEAU SCOLAIRE ASSURANCE DES FRAIS DE RECHERCHE ASSURANCE DE FRAIS DE RAPATRIEMENT 141 Maxi ET DE SECOURS 3 000 € 3.000 € 3.000 € - Transport d'un membre de la famille (Frais de de placement) C0~ veac2 • 400€ 80 € par jour maximum 15 jours - Frais d'h6tel si necessaire REMBOURSEMENT lSjours BONUS Capital complementaire afin de combler des frais de prestation, honoraires non regles pour quelques causes que ce soit sur justificatif 1 200 € par accident C0~ vea& Nom du Club : , , Ie recepisse de souscription des garanties Ad resse d u club * ATTENTION, , Numero d'affiliation : .../. ../ .../.../.../. .. *: . complementaires a I'adresse est retourne CAPITAUX de votre club. INDEMNITEJOURNALIERE COMPLEMENTAIRES Nom Prenom Date de Categorie de licence naissance Montant i Ce bulletin est a retourner, de votre reglement Option Montant choisie de la (1/2/3) (par cheque a I'ordre cotisation Montant de l'lndemnite journaliere Montant de la cotisation Cotisation totale (en €) de COVEA RISKS) revetu de votre signature, au I Cabinet AXIOME ASSURANCES(Service « Sports» - 30 Rue Victor HUGO 92 532 LEVALLOIS PERRETCedex) accompagne du reglement (par cheque a I'ordre de COVEA RISKS). La garantie prend son effet au jour de la reception du bulletin au Cabinet AXIOME ASSURANCESet se termine cours. Ie 30 Juin de la saison en