HVA engagement course moto

HAUTE VEZERE ANIMATION
BULLETIN D'ENGAGEMENT
COURSE SUR PRAIRIE
«Haute Vézère en fête » le 20 JUILLET 2014
zone d'activité Bugeat – Viam 19170
Samedi
:
Dimanche
:
Contrôles administratifs et techniques de 17h à 19h
Repas pilotes sur réservation
Concert ROCK
Contrôle administratifs et techniques de 7h à 8h30
Course sur prairie (8H00 essais)
Pilote
Nom & Prénom
Date de naissance
Adresse
N° téléphone
Mail
@
Permis
CASM
Type
N°
Numéro
Date
Licence
(pour la licence à la journée, faire la saisie sur le site
ffmoto.org et viser par un médecin
Lieu de délivrance
Type
Numéro
Moto-club
Moto
Catégorie course motos anciennes
(cocher 1 seule catégorie)
Catégorie course motos modernes
Marque – Type – Cylindrée- 2T - 4T - Année
Pré 70
Pré 75
Pré 79
Pré 83
Pré 89
OPEN
Engagement 38 €
Apéritif/Repas samedi soir 10 € x
Nombre de personne
Chèque à l'ordre de HAUTE VEZERE ANIMATION d'un TOTAL DE :
+ [ ] Enveloppe timbrée ou [ ] Confirmation par mail
A RETOURNER : Lorenzo QUIROGA
Tel : 06.15.20.15.64
La Genetouse
[email protected]
19170 TOY-VIAM
www.hva19170.fr
Je soussigné,
déclare :
Avoir pris connaissance du règlement, en accepter les termes et m'engage à le respecter ; Connaître les règlements
de la F.F.M et m'y conformer strictement ; respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le
Directeur de Course ou les Commissaires Sportifs ; Renoncer à exercer tout recours contre les organisateurs de la
présente réunion sportive pour le ou les accidents ou dommages corporels et matériels qui pourraient me survenir
avant, pendant ou après cette épreuve.
Fait à ______________________________, le _____________________________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature des parents pour les
Concurrents mineurs