ECOLE FRANÇAISE DE KARTING Circuit Paul Ricard

ECOLE FRANÇAISE DE KARTING
Circuit Paul Ricard
Bulletin d’inscription Volant de BRONZE Automne 2016
Renseignements sur le participant
Nom :
Prénom : Date de naissance : Sexe :
M
F
Taille : Lieu de naissance : Renseignements parents
Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone domicile : Téléphone mobile : Adresse Mail : Personne à contacter en cas d'urgence
Nom : Prénom : Téléphone : Stage N°28 (7-15 ans) : 14, 21, 28 sept. & 5, 12 octobre de 14h à 16h
Stage N°31 (7-15 ans) : 25, 26, 27, 28, 29 octobre de 11h à 13h
PRE-INSCRIPTION AU 04 94 98 28 88 OBLIGATOIRE DANS LA LIMITE DES 10 PLACES/STAGE
Autorisation & règlement
Je soussigné(e) : agissant en qualité de Autorise :
à pratiquer le karting dans le cadre de
l’Ecole Française de Karting du circuit Paul Ricard , et joins pour
règlement des 5 cours, la somme de 250 € par :
Chèque à l'ordre d'EXCELIS ( par courrier :
2760 route des hauts du camp 83330 Le Castellet ) ou
CB (appeler le 04 94 98 28 88)
Je renseigne la « DEMANDE DE TITRE DE PARTICIPATION FFFSA » (inclus en page 2 ou
de ce document), et je joins un certificat médical de non contre indication à la pratique du
karting, une copie de la Carte d’Identité de l’enfant et un chèque de 28 € à «ASK DU VAR» pour
l’obtention de la Licence FFSA obligatoire et valide pour l’année civile.
Fait à : Le : Signature :
WWW.KARTINGCIRCUITPAULRICARD.COM – TEL : 04 94 98 28 88
2016