Arthrose
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Arthrose
Le processus arthrosique: la dualité douleur et mouvement. Dr Isabelle Fortin Rhumatologue Divulgation de conflits d’intérêts Nom du conférencier: Isabelle Fortin Titre du programme : Le processus arthosique DIVULGATION FINANCIÈRE Conseil consultatif ou comité semblable : Celgen, GSK, Roche Essais ou études cliniques/ honoraires : Amgen, Abbvie, BMS, Janssen, Pfizer, Roche, UCB, Consultation et autres (conférences) : Amgen, Abbvie, BMS, GSK, Janssen, Novartis, Pfizer, Avis de non-responsabilité Cette présentation est pour des buts éducatifs seulement. Elle a été développé par un expert indépendant en la matière du sujet assemblé à cet effet. Les opinions qui y sont exprimées ne traduisent pas nécessairement celles du commanditaire. Ni les descriptions de produits ni les opinions exprimées ne peuvent être attribuées au commanditaire. Le commanditaire ne recommande pas l'utilisation de ses produits à d'autres fins que les indications précisées dans la monographie. PLAN et OBJECTIFS • Établir une description de l’arthrose • Réviser les lignes directrices en arthrose – Non-pharmacologique – Pharmacologique • Comprendre le soulagement de la douleur • Discuter d’un programme d’intervention en physiothérapie de première ligne pour l’arthrose C’est quoi? L’ARTHROSE Données sur l’arthrose • L’arthrose touche 3 000 000 (une personne sur 10) de Canadiens – Elle affecte un nombre égal d’hommes et de femmes. • L’arthrose est associée à des coûts importants : – directs ( p. ex. : médicaments, ressources du système de santé) – indirects (p. ex. : temps de travail perdu, coûts de l’aide informelle) • Un traitement insuffisant engendre une douleur importante et une perte de qualité de vie La Société d’arthrite : www.arthritis.ca Calcul des projections de l’incidence de l’arthrite au Canada2 On prévoit que l’incidence de l’arthrite augmentera de près de 1 point de pourcentage TOUS les cinq ans pendant les 25 prochaines années – pour toucher 6,7 millions de Canadiens âgés de 15 ans et plus2. 20,2 % 18,5 % 16,7 % 2031 15,8 % 2021 2011 2007 Source : Arthritis Community Research and Evaluation Unit à l’aide de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2007-2008 Statistique Canada. 2. Vivre avec l’arthrite au Canada : Un défi de santé personnel et de santé publique. Agence de la santé publique du Canada. La société de l’arthrite, etc. 2010. L’arthrite inflammatoire comparée à l’arthrite non inflammatoire Caractéristique Inflammatoire Non inflammatoire Distribution des articulations épaule, coude poignet, main hanche, genou cheville, pied Colonne cervicale et lombaire main hanche, genou pied Symétrie Symétrique Asymétrique Douleur articulaire Oui – à l’activité et au repos Oui – à l’activité Enflure articulaire Tissus mous Os (si présent) Érythème local Parfois Absent Chaleur locale Parfois Absente Raideur matinale Prolongée (> 60 minutes) Variable (< 60 minutes) Symptômes généraux Courants Rares Arthrose définition • • • • • Maladie dégénérative de l’articulation Caractérisée par l’érosion du cartilage Ostéophytose Sclérose sous-chondrale Altérations biochimiques et morphologiques de la synoviale et de la capsule Athrose: schéma Facteurs impliqués dans l’arthrose • Facteurs biochimiques – Génétiques – Extrinsèques • Altération du métabolisme – Synoviale – Cartilage – Os • Inflammation • Dommage structurel NO IL-1 MMP RANK Facteurs de risque pour l’arthrose • Causes génétiques • Métabolisme – Hyperglycémie – Taux élevé de cholestérol sérique • Obésité/embonpoint (hanche et genou) • Raideur – Faiblesse des quadriceps (genou) – Force de préhension accrue (main) • Masse osseuse accrue (genou et hanche) D’après Cimmino MA, et al: Semin Arthritis Rheum 2005; 34(6 Suppl 2):29-34. Facteurs de risque pour l’arthrose • Ménopause • Port de chaussures à talons hauts (genou) • Cause professionnelle (p. ex. parqueteurs, carreleurs arthrose du genou) • Fractures de membres (arthrose secondaire) • Blessures des articulations de la hanche et du genou • Traumatisme (en particulier faisant intervenir les structures intra-articulaires) Arthrose : Clinique • Une maladie articulaire caractérisée par : – une douleur qui s’aggrave généralement avec la mise en appui et l’activité et diminue avec le repos – une raideur matinale et un « gel » de l’articulation touchée après les périodes d’inactivité – une sensibilité au toucher, un grossissement osseux, une crépitation en mouvement et/ou une restriction du mouvement de l’articulation ACR recommendations: Arthritis Rheum 2000; 43(9):1905-15. Radiographies initiales du genou Sans charge Avec charge Progression de l’arthrose • Phase 1: Destruction du cartilage • Phase 2: Lésion du cartilage, de l’os souschondral, de la synoviale • Phase 3: Dégénérescence de la matrice • Phase 4 : Conséquences fonctionnelles – Handicap – Prothèse Adapté de la présentation du Dr JP Pelletier Progression de l’arthrose Articulations généralement touchées par l’arthrose • Mains : – articulations interphalangiennes distales et proximales, articulations carpo-métacarpiennes • Hanche • Genou • Pieds : – articulations métatarsophalangiennes • Colonne vertébrale : – vertèbres cervicales, lombaires ICES. Arthritis Atlas, 2003. Distribution de l’atteinte articulaire Facteurs de risque de progression • • • • Age Alignement Activité sportive intense Oedème de l’os sous-chondral(IRM) Critères diagnostic Arthrose du genou • Douleur au genou • ET • Ostéophytes radiologiques • ET • 1 des critères suivants: – Age >50 ans – Raideur matinale <30 minutes – Crépitus Arthrose de la hanche • Douleur à la hanche • ET • Au moins deux des critères suivant – VS <20 – Ostéophytes radiologiques – Pincement de l’espace articulaire Evaluation du patient • Douleur – Au repos – A l’exercice • WOMAC – Questionnaire portant sur la douleur, la raideur, et la fonction du patient souffrant d’arthrose • Evaluation globale du patient • Radiographie – Arthrose légère, modérée, sévère Suivi du patient: progression de la maladie • Radiographie – Progression de 0.5mm ou plus de l’espace articulaire • Clinique – – – – – La quantité de traitement symptomatique La présence d’inflammation La sévérité se la symptomatologie La sévérité de l’atteinte structurelle La présence d’atrophie musculaire ou mauvais positionnement Arthrose secondaire Quand doit-on la rechercher? Signes d’alarme(Red Flags) • Maladie de Paget – Recherche systématique avec des RX bassin et genoux • Atteinte polyarticulaire incluant les MCP et IPP chez une personne de moins de 50 ans – Dosage ferritine et cuivre(ceruloplasmine) • Reconnaissance précoce de l’ostéochondromatose Causes d’arthrose secondaire • • • • • • • • • Arthrite septique Maladie inflammatoire articulaire Goutte Episodes récurrents de pseudo-goutte Ochronose Acromégalie Hémochromatose Maladie de Wilson Ostéochondromatose primaire Investigation radiologique • Radiographies simples • Arthroscopie • IRM – Détecter l’inflammation de l’os sous-chondral et de la synoviale • Arthro CT-scan – Anomalies osseuses, détection et description des anomalies du cartilage • Echographie – Synovite, épanchement • Scintigraphie osseuse – Synovite, NAV Consensus de l’ACR 2012 TRAITEMENT Recommandations AAOS Le traitement de l’arthrose devrait cibler2,4 : • • • • • • La réduction de la douleur et de la rigidité articulaires Le maintien et l’amélioration de la mobilité articulaire La réduction de l’incapacité et du handicap physiques L’amélioration de la qualité de vie liée à la santé Le ralentissement de l’évolution des lésions articulaires L’éducation des patients au sujet de la nature de leur maladie et de sa prise en charge Il n’existe pas de lignes directrices du consensus canadien pour la prise en charge de l’arthrite et de l’arthrose. Les experts canadiens ont participé à la rédaction de lignes directrices internationales pour la prise en charge des différents aspects de l’arthrose et des lignes directrices de consensus canadien ont été élaborées pour guider l’emploi des AINS chez les patients souffrant d’arthrite. 2. Vivre avec l’arthrite au Canada : Un défi de santé personnel et de santé publique. Agence de la santé publique du Canada. La société de l’arthrite, etc. 2010. 4. Zhang W, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162. Recommandations générales pour la prise en charge optimale de l’arthrite • Recommandations non pharmacologiques: – Éducation en matière de prise en charge personnelle, de gestion de la douleur et de la maladie en soi – Counseling et soutien – Ergothérapie et physiothérapie – Exercice physique – Perte de poids – Maintien d’une alimentation saine – Protection des articulations 2. Vivre avec l’arthrite au Canada : Un défi de santé personnel et de santé publique. Agence de la santé publique du Canada. La société de l’arthrite, etc. 2010. 4. Zhang W, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162. Recommendations ACR • Différente selon le site atteint – Main – Genou – Hanche • La plupart sont conditionnelles – Peu d’études randomisées, contrôlées Importance des modes de vie sains Prise en charge de l’arthrose par des moyens non pharmacologiques Athrose de la main • Traitement non pharmacologique – Évaluation AVD, AVQ – Enseignement de la protection articulaire – Adaptions si nécessaire – Thermothérapie – CMC: orthèse Arthrose de la main • Arthrose érosive, inflammatoire – Infiltration (possible) – Plaquenil ( aucune recommendation ) – Ne recommande pas le methotrexate ni le sulfasalazine Arthrose du genou • Recommandations fortes: – Programme d’entraînement aérobique – Perte de poids – Aqua-forme • Recommandations conditionnelles: – – – – – – Programme de prise en charge Recommande fortement un programme Thérapie avecrenforcement programme d’exercice De prise manuelle en charge avec musculaire Intervention psychosociale Exercice aérobique à faible impact Tai chi Thermothérapie Aide à la marche Arthrose du genou • Recommandations conditionnelles – Tapping de la rotule dirigé en interne – Orthèses moulées plantaires • Avec support interne pour la déformation en varus • Avec support externe pour le valgus • Pour l’arthrose sévère (aucune opération) – Acupuncture Non recommandée – TENS Non recommandée Arthrose du genou • Non concluant: – Thérapie manuelle – Orthèse de valgilisation – Orthèses moulées plantaires – Glucosamine/chondroïti ne Arthrose de la hanche • Recommandations fortes: – Programme d’entraînement aérobique – Perte de poids – Aqua-forme • Recommandations conditionnelles: – – – – – Programme de prise en charge Thérapie manuelle avec programme d’exercice Intervention psychosociale Thermothérapie Aide à la marche Traitement pharmacologique ARTHROSE Options de traitement pharmacologiques de l’arthrose • Orale – Acétaminophène Incapable de recommander Acétaminophène, non – InhibiteursopoIdes: de la COX-2 concluant (coxibs) Recommande les sélectifs AINS: oral ou local – AINS non Ou le tramadol – Tramadol – Cymbalta – Opioïdes (genou,hanche) – Coanalgésiques (tous) • Intra-articulaire – Glucocorticoïdes Non concluant (hanche,genou) – Viscosupplémentation (hanche, genou) Ne recommande pas • Topique – Capsaicine – AINS (p. ex. diclofénac) – Méthylsalicylate * recommandé pour les patients présentant un risque élevé d’effets indésirables sur le tractus GI supérieur D’après ACR recommendations. Arthritis Rheum 2000; 43(9):1905-15. National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) Facteurs de risque associés à des événements cliniques digestifs hauts6 Facteurs de risque établis d’événements cliniques digestifs indésirables Facteur de risque Intervalle du risque relatif Anticoagulants en concomitance 6,4-19,3 Antécédents d’hémorragie digestive 2,6-13,5 AAS à faible dose en concomitance 1,5-12,7 Multiples AINS 9,0 Dose élevée d’AINS 7,0 Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) en concomitance 6,3 Âge ≥ 60-75 2,0-5,5 Antécédents de symptômes digestifs hauts 1,2-5,3 Antécédents d’ulcère gastro-duodénal 2,3-3,1 Helicobacter pylori-positif 1,8-2,4 Incapacité grave en raison de polyarthrite rhumatoïde 2,3 Antécédents de maladie cardiovasculaire 1,3-1,8 Corticostéroïdes en concomitantce 1,6-2,2 6. Rostom A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(5):481-496. Les AINS sont associés à un risque accru d’événements gastro-intestinaux (GI) indésirables6 La gravité de ces complications est suffisante pour pousser 30 à 40 % des patients à abandonner le médicament8. Événements gastro-intestinaux indésirables associés à l’emploi des AINS Effet indésirable Commentaires Dyspepsie • Certains utilisateurs d’AINS présentent une dyspepsie7 Ulcération gastroduodénale/hémorragie digestive • • Certaines personnes présentent un risque plus élevé5 Risque additionnel chez les personnes à risque élevé6 Saignement de l’intestin grêle et du côlon • Risque accru d’ulcération, d’hémorragie et de sténose de l’intestin grêle6 6. Rostom A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(5):481-496. 7. Klippel JH et al. Primer on the Rheumatic Diseases. Springer; 2008. 8. Fauci AS, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill; 2008 Les AINS sont associés à d’autres risques5 Risques non GI associés à l’emploi des AINS Risque Considérations rénales Hypertension Commentaires • Il faut déterminer la fonction rénale avant d’entreprendre un traitement par AINS. Utiliser avec prudence chez les patients dont la ClCr est de < 60 mL/min5. • Les facteurs de risque de toxicité causée par les AINS sont : utilisation prolongée d’AINS, utilisation d’AINS multiples, insuffisance cardiaque congestive, maladie hépatique, insuffisance rénale pré-existante, médicaments concomitants (p. ex. diurétiques, inhibiteurs de l’ECA) et âge (≥ 60 ans) et les comorbidités associées6. • Les AINS pourraient hausser la tension artérielle tant chez les personnes normotendues que chez les personnes hypertendues5. • Chez les patients sous traitement antihypertenseur, mesurer la TA quelques semaines après le début du traitement par AINS et ajuster la médication en conséquence (AINS et/ou antihypertenseur)5. 5. Tannenbaum H, et al. J Rheumatol. 2006;33(1)130-157. 6. Rostom A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(5):481-496. Arthrose et inflammation • • • • Composante inflammatoire dans l’arthrose Associée à une progression rapide Associée à la chondropathie Inflammation – Cartilage, os sous-chondral, synoviale • Synovite caractéristique – Distribution irrégulière • Signes cliniques – Augmentation soudaine de la douleur – Douleur nocturne – Raideur matinale de plus de 30 minutes Traitement de l’arthrose Analgésie Analgésie non-narcotique Narcotiques si échec des autres moyens thérapeutiques (mains) Cymbalta Chirurgie Débridement Lavage articulaire Prothèse Ostéotomie Recommendations ACR et OARSI Arthrose: Chirurgie • • • • • • • • Ne recommande pas le lavage à l’aiguille Ne recommande pas l’arthroscopie et/ou Débridement pour l’arthrose symptomatique Non concluant en ce qui concerne l’arthrose avec Déchirure méniscale pour l’arthroscopie avec Méniscectomie partielle Peut performer une ostéotomie tibiale proximale Pour les patients avec OA du compartiment interne Suivi clinique du patient ARTHROSE Evaluation du patient • Douleur – Au repos – A l’exercice • WOMAC – Questionnaire portant sur la douleur, la raideur, et la fonction du patient souffrant d’arthrose • Evaluation globale du patient • Radiographie – Arthrose légère, modérée, sévère Suivi du patient: progression de la maladie • Radiographie – Progression de 0.5mm ou plus de l’espace articulaire • Clinique – – – – – La quantité de traitement symptomatique La présence d’inflammation La sévérité se la symptomatologie La sévérité de l’atteinte structurelle La présence d’atrophie musculaire ou mauvais positionnement Traitement de la DOULEUR Douleur dans l’arthrose: son origine • • • • • Synoviale – Inflammation Os – Œdème – Lésion os sous-chondral Ostéophytes – Réaction périostée – Compression nerveuse Capsule articulaire – Distension, instabilité Ligaments, muscles – Entorse – Spasme Dr Isabelle Fortin 4. Voies descendantes prennent naissance dans le cerveau et modulent la douleur dans la corne dorsale 2. Synapse : Les nocicepteurs périphériques forment des synapses avec le SNC dans la corne dorsale de la moelle épinière 5. L’inhibition descendante atténue la transmission de la douleur par la libération de norépinephrine (NE) et de sérotonine Les stimuli de la douleur sont détectés par les nocicepteurs et transmettent les signaux de douleur au SNC Voie ascendante Bingham B, et al. Nature 2009;5(28 • Inhibiteurs du recaptage de la norépinéphrine • Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine • Antidépresseurs tricycliques • Opioïdes† 1. Voie descendante Activation des voies descendantes1,3-5 3. Les voies ascendantes transmettent les signaux de la douleur de la moelle épinière au cortex somatosensoriel dans le cerveau • AINS/acétaminophène • Opioïdes† • Anesthésiques locaux • Antiépileptiques7 Inhibition des voies ascendantes1-4,6 Les multiples voies de transmission de la douleur offrent plusieurs cibles pour le soulagement de la douleur 1. National Pharmaceutical Council, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf; 2. Pyati S, Gan TJ.CNS Drugs 2007;21:185; 3. Vanderah TW. Med Clin N Am 2007;91:1; 4. Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441; 5. Pertovaara A, Almeida A. Dans : Cervero F, Jensen TS, éd. Pain: Handbook of Basis of Therapeutics. 11e éd. New York, NY, McGraw-Hill; 2006; 6. Knotkova H, Pappagallo M. Med Clin N Am 2007;91:113. * Modes d’action théoriques. †Il est bien établi que les opioïdes inhibent la transmission ascendante des signaux nociceptifs. D’autres mécanismes ont été mentionnés dans les publications, notamment l’activation des voies inhibitrices descendantes et la modulation de l’activité du système limbique1,3,4,6. AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens Mode d’action des différents analgésiques Inhibition de la transmission des signaux de la douleur dans les voies ascendantes1,2,4,6 Amplificateur de l’inhibition de la douleur par les voies descendantes1,3-5 Antidépresseurs tricycliques Acétaminophène Inhibiteurs du recaptage de la norépinéphrine/ sérotonine AINS Anticonvulsivants Opioïdes Anticonvulsivants Anesthésiques locaux Voies ascendantes Opioïdes Voies descendantes 1. Vanderah TW. Med Clin North Am. 2007;91(1):1-12. 2. Becker DE, Reed KL. Anesth Progr. 2006;53:98-109. 3. Tanabe M et al. Brit J Pharmacol. 2005;144(5):703-714. 4. Knotkova H, Pappagallo M. Med Clin North Am. 2007;91(1):113-124. 5. Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-221.6. Carver A. In: ACP Medicine. New York, NY: WebMD; 2005:section 11, chap 14. Évaluer le risque de dépendance Échelle analgésique de l’OMS Opioïdes contre la douleur modérée à intense ± Non opioïde ± Adjuvants Opioïdes contre la douleur légère à modérée ± Non opioïde ± Adjuvants Non opioïde ± Adjuvants 3 2 Adjuvants: - Acétaminophène - AINS - Antidépresseur - Anticonvulsivant - Topique 1 D’après : www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ (en anglais seulement); consulté le 26 février 2011. Monographie de produit. NUCYNTA™* CR. 2010, Janssen Inc. * Tous droits afférents à une marque de commerce sont utilisés en vertu d’une licence Échelle analgésique et traitement Douleur légère à modérée Première intention : codéine ou tramadol Deuxième intention : morphine, oxycodone, hydromorphone Douleur intense Première intention : morphine, oxycodone, hydromorphone Deuxième intention : fentanyl Troisième intention : méthadone Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: Opioid Manager: http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse (2010) Patient souffrant de douleur chronique non cancéreuse Le médecin envisage un traitement opioïde : • • • • Évaluation complète Risque d’utilisation abusive Possibilité d’un dépistage urinaire Efficacité des opiacés aux fins du diagnostic Aller de l’avant avec les opiacés? NON OUI Patient et médecin : • Tenir compte des risques, des bienfaits, des effets indésirables et des complications médicales • S’entendent sur les objectifs du traitement opioïde Entreprendre un traitement opioïde? NON OUI National Opioid Use Guideline Group, 2010. Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse. AUD = Analyse d’urine de dépistage Accessible à l’adresse : http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/. National Opioid Use Guideline Group, 2010. Consulté le 28 octobre 2011. Autre traitement ou orientation vers un spécialiste Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse (2010) Entreprendre un traitement opioïde? • • • • NON OUI Le médecin essaye un opiacé : Mise en garde sur la conduite d’un véhicule Choix de l’opiacé Titrage jusqu’à l’atteinte de la dose optimale Réévaluation à la dose vigilante Est-il sûr et efficace de poursuivre le traitement opioïde? OUI Médecin : National Opioid Use Guideline Group, 2010. Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse. Accessible à l’adresse : http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/. Consulté le 28 octobre 2011. • Surveille les risques, les bienfaits, les effets indésirables et les complications médicales • Évalue : • Efficacité de l’opiacé • Fonctions cognitive et psychomotrice • Comportements aberrants • Ajuste la dose, au besoin NON Le médecin diminue la dose et arrête le traitement Recommendations du NOUGG Recommendations du NOUGG Recommendations du NOUGG Recommendations du NOUGG Tableau des utilisations et des caractéristiques* Présentation BuTrans Targin Buprénorphine transdermique Douleur intense Constipation causée par les opioïdes Indiquée Indiquée Dose maximale 20 µg/h tous les 7 jours Oxycodone + Naloxone (rapport 2:1) OxyNEO Douleur modérée Indiquée 40/20 mg toutes les 12 heures Oxycodone à LC (comprimé durci qui s’hydrogélifie dans l’eau afin de réduire le risque de manipulation physique (qu’il soit brisé, mâché ou écrasé)†) Indiquée Voir cidessous** ** Les comprimés d’OxyNEO de 60 mg et de 80 mg ou en dose unique supérieure à 40 mg ne doivent être administrés qu’à des patients qui tolèrent les opiacés. Une dose unique supérieure à 40 mg, ou des doses quotidiennes totales supérieures à 80 mg, peuvent entraîner une dépression respiratoire mortelle lorsqu’elles sont administrées à des patients qui ne tolèrent pas les effets dépresseurs des opiacés sur la respiration. Ajuster la dose jusqu’à ce que le médicament procure un soulagement satisfaisant de la douleur sans entraîner d’effets secondaires intraitables . * La portée clinique de cette comparaison n’a pas été établie.; d’après les monographies des produits respectifs † La pertinence clinique de cette observation n’a pas été établie. Il n’existe aucune preuve qu’OxyNEO présente un risque de dépendance réduit par rapport à d’autres préparations d'oxycodone à libération contrôlée. Système de libération de BuTrans® • Un timbre procure une libération continue de l’analgésique opioïde pendant 7 jours • Libération d’analgésique toute la journée • La libération transdermique court-circuite le métabolisme de premier passage • Libération de la buprénorphine en quantités minuscules (mcg/h) Patients pouvant bénéficier de butrans • Indiqué pour le traitement des douleurs persistantes d’intensité modérée • Analgésie continue et stable • Timbre transdermique de 7 jours: pas de comprimé supplémentaire • Le premier et le seul timbre analgésique d’ordonnance pouvant être utilisé chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes ( fentanyl en deuxième intention) • Un ajustement particulier de la dose n’est pas nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale • Pas d’interactions médicamenteuses Analgésique novateur multimodal doté d'un double mode d'action. NUCYNTA™* CR (tapentadol) est indiqué pour le soulagement de la douleur d’intensité modérée à modérément sévère chez les adultes nécessitant un traitement continu pendant quelques jours ou plus longtemps. Concentrations offertes : 50, 100, 150, 200, 250 mg administré toutes les 12 heures. Monographie de produit. NUCYNTA™* CR. 2010, Janssen Inc. * Tous droits afférents à une marque de commerce sont utilisés en vertu d’une licence. Caractéristiques Tapentadol Tramadol Puissance analgésique Analgésique puissant Analgésique faible Mode d’action • Agoniste des récepteurs µ-opioïdes • Inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine • Agoniste des récepteurs µ-opioïdes (essentiellement sous forme de métabolite) • Inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine et de la sérotonine Métabolisme / Interactions médicamenteuses • Glucuronidation • Aucun métabolite actif • Faible risque d’interactions médicamenteuses • Oxydation P450 2D6 • Métabolite M1 actif • Interaction avec 2D6, 3A4 Affinité avec le récepteur µ 50 fois moins que la morphine (analgésie de 2-3 fois moins puissante) 6 000 fois moins que la morphine M1 20–30 fois moins que morphine Tzschentke TM, et al. Drugs Future 2006;31:1053; Grond S, Sablotsky A. Clin Pharamcokinet. 2004;43: 879; Monographie de produit. NUCYNTA™* CR. 2010, Janssen Inc.; Monographie de produit. ULTRAM®*. 2010, Janssen Inc.; Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: Opioid Manager visit http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/ * Tous droits afférents à une marque de commerce sont utilisés en vertu d’une licence A. Béland, M.D., FRCP, 2010. Patients pouvant bénéficier de Nucynta • • • • • Patients intolérants aux opiacés Patients avec des co-morbidités Patients à risque de dépendance Patients avec des assurances privées Douleur mixte ou neuropathique Première ligne PHYSIOTHÉRAPIE Moyens non-pharmacologiques NIVEAU D’ÉVIDENCE ÉLEVÉ: • Programme d’auto-prise en charge • Enseignement sur la pathologie Fournir le document “L’arthrose je fais le point !” Conseiller les sites www.arthrite.ca www.capsana.ca Usage d’une canne ou bâton • Diminue la charge sur le membre douloureux • Se porte du coté contraire à la douleur • Ajustement requis • Permet de demeurer actif Programme Type • Type : natation, marche, vélo • Fréquence : 3-5x/sem • Temps : Débuter par 5 min et augmenter progressivement de 2 à 3 min par séance si votre activité n’a pas augmenter les symptômes. Viser 30 min. • Intensité : Légère à modérée, c'est-à-dire 2-5/10 sur l’échelle de perception de l’effort Exercices simples Flexion Extension Genou Abduction hanche Squat devant chaise Flexion de hanche Extension de hanche Flexion dorsale cheville Programme Arthrose CSSSR-N • Enseignement en groupe:1 rencontre Infirmière Physiothérapeute Kinésiologue Nutritionniste • Suivi Individuel physio si W.O.M.A.C.>40 nutrition si I.M.C.> 30 Objectif Prioritaire • Prévenir les limitations fonctionnelles et la diminution de qualité de vie chez cette clientèle Physiothérapie Peu disponible au public mais si le client peut se permettre, 2 à 3 visites peuvent l’aider Objectifs; Soulager la douleur Améliorer la fonction Guider vers un mode de vie actif Approche Multimodale • • • • Correction posturale Thérapie manuelle Courant analgésique Exercices adaptés d’assouplissements renforcement +++ ,contrôle moteur • Conseils vs autogestion de la douleur chaussures,semelles • Ajustement d’auxiliaire: canne , marchette Activité Physique En salle d’entraînement ou à domicile • Programme favorisant “low impact” • Vélo stationnaire, natation ,marche • Exercices de renforcement complémentaire 3 à 5 x /sem • Début 5-10 minutes puis progression selon les symptômes Nutrition • Information générale au sujet d’une saine alimentation et saine gestion du poids. • Explications concernant certains nutriments et suppléments • Conseiller document “Votre poids pèse t’il sur votre santé” – Ou site www.capsana.ca À retenir.... Le succès d’un tel programme est fonction de la motivation du client à appliquer les conseils prodigués pour l’amélioration de sa condition. Références • Lignes directrices américaines (ACR) concernant le traitement de l’arthrose 2012 • Meilleures pratiques en arthrose • Conférence du Dr JP Pelletier • Recommandation de l’OARSI • Recommandations AAOS • Recommandations canadiennes pour le traitement de la douleur non-cancéreuse 2010 QUESTIONS?