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( $25 — avant le 22 mai / before May 22 )
 Individuel - gratuite avec don d’au moins 75 $ / Individual, free with a donation of $75 or more.
Nom/Name
 Famille / Family $55
( $45 — avant le 22 mai / before May 22 )
$20 + : Reçu? Receipt?
Veuillez photocopier ce formulaire si vous avez besoin de
copies additionnelles. / You may photocopy this form
if you need additional copies.
Chèque / Cheque
 Individuel / Individual $30
Formulaire de dons / Donation Form
Comptant / Cash
Formulaire d’inscription / Registration Form
Adresse postale complète / Complete mailing address:

Famille - gratuite avec don d’au moins 100 $ / Family, free with a donation of $100 or more.
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Étudiant - gratuite avec don d’au moins 30 $/ Student, free with a donation of $30 or more.

NOUVEAUTÉ / NEW Tarif école / School rate– Min. de 10 personnes, $200 / Minimum of 10 people.
(appeler le 853-5464 pour inscrire les participants de cette catégorie.)/ (Call 853-5464 to register all participants in this category.)
Nom / Name:
M/F
Age
10 km 5 km
31 décembre 09
*5 km *1 km
(1)______________________________ ____
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(2)______________________________ ____
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(3)______________________________ ____
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(4)______________________________ ____
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(5)______________________________ ____

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* 5 km (Marche Assomption Vie/Assumption Life Walk)
1.
2.
Adm.
3.
4.
5.
$
$
$
$
$
* 1 km (Course jeunesse / Youth run 5 -14)
Adresse / Address: _________________________________________________
6.
$
_________________________________________________
Téléphone / Tel.: ____________________________
Courriel / E-mail: ____________________________
7.
$

Chèque payable à l’ordre de la Course Assomption Vie. Cheque payable to Assumption Life Run.

Chèque / Cheque ___________________
Prière d’envoyer le formulaire et paiement
à l’adresse suivante :

8.
$
Comptant / Cash ___________________
Signature d’un parent si le participant
9.
$
est âgé de moins de 18 ans
Centre Financier Assomption /
Assumption Financial Centre - Dieppe
411, rue Champlain Street
Dieppe NB E1A 2W8
Les formulaires peuvent aussi être acceptés au Running Room /
Forms can also be accepted at the Running Room.
Please send your registration and payment
to the above address.
Parent’s signature if the participant
10.
$
is under 18 years of age.
Nom de la personne qui a amassé les dons / Canvasser’s Name :________________________________
X______________________________________
Tél. / Tel. :__________________________________