NCCP Direct to Evaluation Form / Formulaire d`évaluation directe

NCCP Direct to Evaluation Form /
Formulaire d'évaluation directe pour la certification PNCE
Name / Nom
NCCP #
Email / Courriel
Skype
Sex / Sexe
Telephone / No. Téléphone
Address / Adresse
Prov / Terr
City / Ville
Postal Code / Code Postale
Amount /
Montant
Context / Contexte
FUNdamental Coach/ J'aime patiner
entraîneur ($230)
$0
Introduction to Competition / Introduction
$0
à la compétition ($270)
Total $0
Payment Method / Mode de paiement
Cheque - (Mail to SSC with printed copy of form) / (Envoyer à PVC avec copie imprimée du formulaire)
PayPal - (SSC will contact you after form is received) / (PVC vous contactera après avoir reçu le formulaire)
Date submitted / Date Soumis
30/08/11
If paying by cheque, please enclose a copy of this form and mail to:
Si vous payez par cheque, joindre une copie du formulaire et poster à :
Speed Skating Canada / Patinage de vitesse Canada
2781 Lancaster Road, Suite 402
Ottawa, ON K1B 1A7
For SSC internal Use / Pour l'usage interne de PVC:
Date Received / Date reçu
Received By / Reçu par