Demande de réservation pour la location d`une Camionnette

Commune de Sanem
Secrétariat communal
Demande de réservation pour
la location d’une Camionnette
!!!!Prière de faire seulement une réservation par formulaire !!!!
À adressée au
Collège échevinal de la commune de Sanem
B.P. 74
L-4401 Belvaux
ou via mail à [email protected]
Nom du club
Nom et prénom du locataire responsable à contacter par les services communaux
Adresse
Code
postal
Localité
Téléphone/GSM/E-Mail
!!!obligatoire où vous êtes joignable pendant la journée !!!
Nom et prénom du 1er conducteur
Nom et prénom du 2e conducteur
Nom et prénom du 3e conducteur
Motif
Destination
Date de début de location
Date de fin de location
Date et heure d’enlèvement
Date et heure de dépôt
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Remarque
Nous (le demandeur), nous nous engageons à :
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


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Remettre le véhicule dans son état initial et de nous conformer aux indications des responsables
communaux.
Respecter le matériel.
Déclarer auprès du secrétariat communal toute irrégularité survenue (matériel endommagé ou détruit,
accident, etc.).
Payer la taxe de location qui s’élève à 20 euros par jour.
Payer une indemnité forfaitaire de 2% du prix d’achat du véhicule (587,16 euros) en cas d’accident.
Si le conducteur est âgé de moins de 23 ans l’indemnité forfaitaire est doublée (1174,33 euros)
Pour la responsabilité civile, une indemnité supplémentaire de 148,74 euros est à payer si le conducteur
est âgé de moins de 23 ans.
Lieu, date et signature du demandeur
Le demandeur certifie avoir pris connaissance du règlement en vigueur concernant la mise à disposition de la
camionnette et accepte les conditions y relatives.
Le présent formulaire n’est valable qu’après accord et signature du responsable communal.
Il est à remettre au service Biergerzenter de la commune de Sanem au plus tard 3 jours avant la date de la
location.
Commune de Sanem
Secrétariat communal
Réservé à l’administration communale de Sanem
la secrétaire,
pour le collège échevinal
le bourgmestre,
Manon GREVEN
Georges Engel
Vu et approuvé
Belvaux, le