Prise en charge des troubles du sommeil de l`enfant par

15/04/2011
Sommeil et développement
Docteur Marie-Josèphe Challamel
Unité de sommeil de l’enfant
Unité Inserm 628
Lyon
PARAMETRES DE SOMMEIL
Parameters
EV
SL (SC)
SP (SA)
S1-S2-SLP
EEG
Alpha
Delta
Alpha Theta
Alpha-Theta
EOG
TONUS
Atonie
EKG
RESP.
1
15/04/2011
Enregistrement polygraphique du sommeil à
l’hôpital = « Gold standard »
Enregistrements
polygraphiques
2
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Apnées centrales
Apnées obstructives
Actimétrie
3
15/04/2011
Agenda de sommeil
L’EEG de l’enfant et de l’adolescent
Critères de Rechtschaffen & Kales
1968
The AASM manual 2007
Eveil yeux fermés activité alpha
S. Lent léger
Stade 1 =activité de 3 à 7 Hz
Stade 2 = Spindles et K complex
S.Lent Profond
Stade 3 = 20 à 50% OL<2 Hz, >
75 microvolts
S d 4 = > 50% OL<2Hz,
Stade
OL 2H >75
75
microvolts
SP
aspect en dents de scie
4
15/04/2011
Le cycle de sommeil de l’adulte
•
•
•
•
Durée moyenne du sommeil = 8-9 heures
Rythme circadien de 24 heures
Cycle de sommeil de 90-120 minutes
Endormissement en sommeil lent
Hypnogramme
Prédominance du S.Lent Profond en première
partie de nuit, du S. Paradoxal en fin de nuit
5
15/04/2011
Principales étapes du développement du
sommeil
• Cycle de sommeil court de 60 min.,
• endormissement en SA
• Emergence des stades 1,
1 2,
2 3-4
entre 1,5 et 3 mois
• Organisation nycthémérale pour le
SLP et le SP entre 6 et 12 mois
• Disparition des endormissements en
SP à partir de 9 mois
• Allongement du cycle de sommeil à
90 120 minutes entre 3 et 6 ans
90-120
J Louis et al. 1996
Etude polygraphique du sommeil à domicile sur 24 heures de 15
nourrissons à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois
Evolution du sommeil entre 3-4 ans et 10 ans
• La durée du cycle de sommeil atteint
celle de l’adulte (90-120 min.)
• Le pourcentage de SP diminue au
taux de l’adulte (25%)
Après la disparition de la sieste le
sommeil de nuit est caractérisé par:
• Une très grande quantité de SLP en
première partie de nuit ce qui
explique une grande fréquence des
parasomnies du SLP
• Une latence de SP de 120 à 180
min.
6
15/04/2011
Physiologie du sommeil de
l ’adolescent
« Le sommeil devient identique à celui de
l ’adulte »
Etude de Carskadon (1982)
Etude longitudinale du sommeil nocturne
et de la vigilance diurne chez 16
adolescents entre 10 et 16 ans
Les horaires de coucher et de lever étaient
constants à tous les âges: nuit de 22 h à 8 h
Adolescence et sommeil
Carskadon 1982
- Diminution du temps passé en SLP de
35% entre le stade 1 et 5 de Tanner
- La durée du SP et du TST reste inchangée
Tarokh L & Carskadon MA
Feinberg I, Sleep 2010
- Diminution rapide de la puissance du
delta entre 11 et 12 ans
Le sommeil devient identique à celui de l’adulte
7
15/04/2011
Tendance au retard de phase
Couchers et levers très tardifs
Privation de sommeil les jours
scolaires, rattrapage le WE
• Somnolence diurne> 8-10 h,14 et 16
h
Etiologies :
- Pression sociale
- Facteurs biologiques
•
•
•
•
•
•
Diminution de la sécrétion de
mélatonine au moment de la puberté
Retard du début et de la fin de la
sécrétion de mélatonine
Augmentation de la période
circadienne
Augmentation de la sensibilité à la
lumière le soir
Jenni OG et al. Sleep 2005 : Régulation homéostasique après 36
H de privation de sommeil
• L’élévation de la pression homéostatique est
plus lente chez l’adolescent comparé au
préadolescent ce qui pourrait favorisé le
retard de phase
8
15/04/2011
Hypnogrammes du préadolescent et de
l’adolescent
• Préadolescent
Endormissement
d
à 21h30,
h
sommeil très riche en S
Lent Profond
• Adolescent
Endormissement à 22h30,
diminution du SLP au
profit du S Lent Léger
Test itératif des latences d’endormissements
Après 5 ans,
contrôle du rythme V/S par actimétrie ou agenda dans les 15 jours précédant la polysomnographie
Après enregistrement nocturne, 4 ou 5 tests début 1h30 à 2h après le réveil spontané.
Latence d’endormissement= latence entre extinction des feux et première époque de sommeil (N1,
N2 ou P)
ANORMAL si latence moyenne :
• Inférieure à 10 min. chez préadolescent ?
• Adolescent < 8 minutes, sévère si < 5 minutes
• Pour Palm L et al. Sleep, 1989 TILE anormal chez le préadolescent, si endormissement < 10 minutes
à 2 tests.
• Endormissement en SP si latence du SP < 15 minutes
•
•
•
•
9
15/04/2011
Les éveils nocturnes
La plupart des nourrissons “font leur nuit”
entre 3 et 6 mois
Eveils physiologiques
- 3 mois: 8/ nuit, durée 1-10
min.
- 18 mois: 4-5/nuit
- Ces éveils diminuent après
18-24 mois
10
15/04/2011
Les éveils nocturnes
• La plupart des nourrissons “font leur nuit” entre 3 et
6 mois
• Il existe une recrudescence des éveils nocturnes vers
9 mois
• Les “bons dormeurs” se réveillent autant que les
“mauvais dormeurs”
• La présence des parents au moment de
l’endormissement est associée à l’existence d’éveils
nocturnes.
• Un enfant qui ne sait pas s’endormir seul va se
réveiller la nuit
Durées de sommeil
(Nuit +siestes)
•
Il existe très vite des courts et des
long dormeurs
•
Grande variabilité inter-individuelle
et éthnique
•
Diminution du sommeil de jour
avant 6 ans
Retard progressif du coucher après
6 ans
Durée moy.du sommeil sur 24
heures:
6 mois: 14,2+/- 2,5h
1 an: 13-14 h
3 ans: 12-13 h
6 ans: 11 h
16 ans: 8,1 +/-0,8 h
•
•
-
Iglowstein et al, Pediatrics 2003
493 enfants suivis à 1, 3, 6, 9 12, 18, 24 mois, puis tous les ans jusqu’à 16 ans
11
15/04/2011
Durées de sommeil et environnement
• Iglowstein et al. 2003, étude de
493 enfants entre 1 mois et 16ans
• La variabilité d’un enfant à un
autre est d’autant plus grande
que l’enfant est plus jeune et
porte surtout sur le sommeil de
jour.
• Au fur et à mesure des cohortes
d’enfants étudiés en 1974,1979,
1986 il existe, surtout chez les
jeunes enfant, une diminution du
temps de sommeil qui est
expliquée par un coucher de plus
en plus tardif
Combien d’heures devrait-on dormir ?
• Si l’l’on a moins
i d
de 5 ans:
plus de 11 heures
• De 5 à 10 ans : plus de 10
heures
• Plus de 10 ans: plus de 9
heures
• Adolescents: 9 heures 15
minutes pour la moyenne
12
15/04/2011
Organisation des siestes
• 3 siestes à 6 mois: matin, début d’après-midi, fin
p midi
d’après
• 2 siestes entre 9 et 12 mois : matin, début d’aprèsmidi
• 1 sieste à partir de 15-18 mois : début d’après midi
• Coons et al., 1987: A partir de 6 mois la période de
sommeil la plus longue suit la période de veille la plus
longue
• Skuladottir et al., 2005: Allonger la période de veille
avant le coucher augmente la durée du sommeil
nocturne et diminue le nombre des éveils
Siestes et culture
Disparition de la sieste entre 2
et 6 ans
• Influence culturelle
¾ Iglowstein et al. 2003 : moins
de 1% des enfants suisses
de plus de 7 ans font la
sieste
¾ Crosby et al. : moins de 10%
des enfants de race
caucasienne font encore
une sieste/semaine à 8 ans,
alors que 40% des enfants
noirs font encore une sieste.
13
15/04/2011
Le besoin de sieste
Ward TM et al. 2008: étude de 52 enfants de 3 à 5
ans
• La majorité des enfants de 3 à 5 ans s’endorment
en début d’AM si on leur donne l’opportunité de
dormir, mais la durée du sommeil nocturne des
enfants qui faisait la sieste était moindre
• Entre 3 et 5 ans la sieste peut retarder
l’endormissement du soir, mais elle n’est pas
secondaire à une diminution du sommeil lors de la
nuit précédente
Ontogenèse des rythmes
veille/sommeil
14
15/04/2011
Les rythmes circadiens de l’adulte
Rythme en “libre
libre cours
cours”
chez une enfant aveugle
• De nombreux rythmes biologiques, dont l’éveil et le
sommeil, ont une rythmicité de 24 heures
• En situation d’isolement les rythmes se décalent
puisque notre horloge interne a une période de plus de
24 heures (23h30 et 24H30, moy: 24,2h)
Période foetale
• Existence de rythmes circadiens pendant la période foetale
• Importance des synchroniseurs maternels
• Mélatonine
• Cortisol, CRF
• Cycle activité-repos
Wulff et Siegmund, 2002 : Il existe un correspondance étroite entre activité
maternelle et foetale, la poursuite de cette concordance après la
naissance favoriserait l’installation d’un rythme jour/nuit précoce
15
15/04/2011
Ce rythme circadien est perdu à la
naissance ?
‰ Le rythme circadien existe dès la naissance
mais il est masqué par un rythme ultradien (de
3-4 h) prédominant
‰ Il existe
i t dè
dès lles ttoutes
t premières
iè semaines
i
une asymétrie pour le temps de sommeil entre
jour et nuit
Etudes plus récentes
Shimada et al.1999
Etude de 84 nouveaux-nés dont 44
prématurés
Il n’existe pas de différence
pour l’âge conceptionnel
d’entraînement entre les
prématurés et les nouveau
nouveau-nés,
nés
nés à terme
16
15/04/2011
Quelque soit l’âge le rythme jour/nuit de
24 heures,
heures et la synchronisation de tous
nos rythmes biologiques ne peuvent
s’installer sans donneurs de temps
Absence
b
d
de synchronisation
h i i = ffatigue
i
Importance des donneurs de temps
• Dans les toutes premières
semaines de vie : interaction
mère /enfant plus importante
dans la journée
• Alternance jour/nuit
• Repas à heures régulières
• Suppression progressive des
alimentations nocturnes
• Heure de lever précoce et
régulière
• Rôle bénéfique des activités
structurées : scolaires, sportives,
culturelles…...
• Rôle néfaste des activités non
structurées : TV, informatiques,
sorties….
17
15/04/2011
Importance de l’alternance jour/nuit au cours de
la période post-natale
• Martin du Pan, 1973
• Harrisson, 2004 : Les bons dormeurs à 6 semaines ont été
significativement plus exposés à la lumière du jour, entre 12 et
16 heures, que les mauvais dormeurs
18
15/04/2011
Les troubles du rythme circadien
• Exogènes
- Absence de donneurs de temps
- Rythmes de lever et de coucher irréguliers
- Exposition à la lumière après le coucher
- Retard de phase chez les parents
-Troubles psychiques chez les parents (dépression)
• Endogènes
- Déficiences
Défi i
mentales,
t l motrice
t i et/ou
t/ sensorielles
i ll
- Syndromes génétiques : S de Rett, Smith-Magenis,
Angelman
- Psychopathologie : autisme, ADHD
Troubles du rythme circadien
•
•
•
•
A: Retard de phase
B: avance de phase
C: rythme en libre cours
D: rythme irrégulier
19
15/04/2011
« Rythme en Libre cours » et rythme
ultradian chez 2 enfants aveugles
50% à 80% des enfants cerebro-lésés ont une anomalie de
l’installation du rythme circadien
Retard de phase chez une enfant de 12
mois
20
15/04/2011
Les fonctions du sommeil
Les conséquences d’une privation de
sommeil chez l’adulte
• Troubles de l’humeur: irritabilité, colères, violence, dépression
• Diminution de l’esprit critique, suggestibilité, sensation de
persécution
• Apparition de « coups de barre », trouble de la vision, parfois
hallucinations dans les cas extrêmes
• Prise de risque et trouble de la vigilance : une nuit blanche
équivaut à 0.5 gr alcoolémie
• Troubles cognitifs : attention, mémoire, trouble du
raisonnement
• Risque de troubles métaboliques : prise de poids
21
15/04/2011
Chez l’adulte le sommeil favorise les processus
mnésiques et les apprentissages
• Le rôle du sommeil paradoxal
- Mémoire émotionnelle
- Mémoire procédurale
- Mémoire déclarative
• Le rôle du sommeil du sommeil lent
- Mémoire déclarative
- Mémoire procédurale
Rôle du sommeil chez le jeune enfant
Bachaus J et al, 2008 ; WilhelmI 2008
• Le sommeil lent
lent, en particulier le sommeil lent
profond, a un rôle important pour la
consolidation de la mémoire déclarative
• Le sommeil paradoxal aurait peu ou pas d’effet
• Le sommeil lent et le sommeil paradoxal
auraient peu de rôle sur la consolidation de la
mémoire
é i procédural
éd l chez
h l’l’enfant
f t
Il est important d’apprendre ses leçons le soir
22
15/04/2011
Privation de sommeil, apprentissage et
comportement chez l’enfant
• Poulizac (Leconte-Lambert, 1994) : Relation entre durée de sommeil
et performances scolaires chez enfants de 7-8 ans
• Randazzo
R d
et all (1998) : Une
U privation
i i partielle
i ll d
de sommeilil ((nuit
i d
de
5 h sur une seule nuit) chez des enfants de 10-14 ans, perturbe
l’apprentissage des tâches les plus complexes (créativité) et les plus
éloignées des tâches habituelles.
• Lavigne JV, 1999: Etude de 510 enfants de 2 à 5 ans; une durée de
sommeil de moins de 10 h s’accompagne d’une augmentation
significative des scores d’hyperactivité, impulsivité
• Touchette E, Sleep 2007: 1492 enfants de 2.5-6 ans.
- Une durée de sommeil de moins de 10 h multiplie par 3 le risque de
faible performance scolaire à 6 ans.
- Il existe une relation entre diminution du temps de sommeil et
score élevé d’impulsivité-hyperactivité
Privation de sommeil
Fallone G et al. Sleep 2005
• Etude chez 74 enfants de 6 à 12 ans, dont on a
diminué puis augmenté le temps de sommeil,
révèle une amélioration spectaculaire du
comportement et des performances scolaire
après
p augmentation
g
du temps
p de sommeil.
• Sadeh A et al. 2003: Résultats identiques chez
des enfants de 9 à 12 ans
23
15/04/2011
Pourquoi ?
• L’imagerie cérébrale fonctionnelle a montré que, chez l’adulte, les
troubles cognitifs diurnes consécutifs à une privation de sommeil
étaient sous-tendus
sous tendus par une diminution de l’activité
l activité des lobes
préfrontaux.
• Une altération fonctionnelle des régions préfrontales pourrait aussi
être impliquée dans les troubles des conduites
• Valent F et al 2001 Entre 3 et 5 ans un temps de sommeil de moins
de 10 heures augmente significativement, en particulier chez les
garçons, les violences verbales et les risques de blessures
• Aronen ET et al 2000 Chez 49 enfants de 7 à 12 ans un temps de
sommeil insuffisant est significativement associé à des
comportements hétéro-agressifs et à des actes de délinquance
Influence d’une entrée en classe retardée de 30
minutes chez l’adolescent
Owens JA et al.Arch Pediatr Adolesc med 2010
201 adolescents
La durée moyenne du sommeil augmente de 45 minutes
L’heure du coucher est avancée de 18 minutes (7-29 minutes)
Le pourcentage d’adolescents ayant moins de 7 heures de sommeil
diminue de 79.4%
• Les
L adolescent
d l
rapportant au moins
i 8h
heures d
de sommeilil augmente d
de 16
à 54.7%
• Augmentation significative de la motivation
• Diminution de la fatigue, somnolence et humeur dépressive
•
•
•
•
24
15/04/2011
Influence de l’heure du lever Etude
dans 17 écoles du Minesota
• 5100 élèves, 1997
• Retard
R t dd
du déb
débutt d
des cours d
de 7h15 à 8h40
- Amélioration des performances scolaires
- Amélioration de la motivation
- Amélioration de l’estime de soi
- Meilleure réceptivité à ll’enseignement
enseignement
- Moins de difficultés d’attention, de
concentration
Durée de sommeil et télévision ?
• Thompson et al. Pediatrics, 2005: Etude Américaine de 2068
enfants de 4 à 35 mois
<12 mois = 0.9 h/j, 1-2 ans = 1.6 h/j,
2-3 ans = 2.3 h/j
Plus le temps de TV est important, plus les horaires de siestes et
de coucher sont irréguliers
• Yokomatu A et al. Chronobiol Int, 2008 Chez des enfants de 4
à 6 ans Il existe une relation entre élévation des scores de la
Child Behavior CheckList et irrégularités des levers et couchers
25
15/04/2011
Temps passé devant un écran et troubles
du sommeil
• OwensJ 1991,Van Den Buick J2004 , Paavonen EJ 2006
• Relation significative entre temps passé devant un écran et diminution du
temps de sommeil
• La diminution du temps de sommeil et les troubles du sommeil sont plus
importants:
- Chez les enfants qui ont une TV ( dans leur chambre (~30%), surtout si
elle est regardée au coucher
- Pour les enfants qui la regardent sans le contrôle des parents
- Si les programmes sont pour l’adulte, si le contenu est violent
• Dworak M et al 2007;
2007 Tazawa Y & Okada K,
K 2008 Les jeux vidéo
vidéo, internet
seraient plus délétères que la télévision
• Relation entre temps passé au téléphone et temps de sommeil
Mécanismes
• Diminution de l’activité physique
• Impact psychologique
• Absence de relaxation nécessaire à l’induction
du sommeil
• La lumière de la TV et surtout des écrans
informatiques inhibe la sécrétion de
mélatonine
• Absence de limites de la part des parents
26
15/04/2011
Manque de sommeil et obésité
• Locard E et al. En 1992 Locard et coll. attiraient l’attention sur la
relation, chez des enfants de 5 ans, entre diminution du temps de
sommeil et obésité.
• Reilly BMJ 2005 Dans une cohorte d’enfants britanniques la présence
d’un sommeil de moins de 10.5 heures par nuit à l’âge de 3 ans était
prédictive d’obésité à 7 ans
• Touchette E et al. Sleep 2008 : Etude longitudinale de1138 enfants
entre 2.5 et 6 ans Une durée de sommeil de moins de 10 h pendant la
petite enfance est significativement associée à une augmentation du
risque de surpoids ou d’obésité
Chez l’adulte La privation partielle de sommeil augmente la prise
alimentaire et l’appétence pour une nourriture riche en calories et
hydrates de carbone avec comme résultat une prise de poids et une
majoration du risque de développer un diabète
Evaluer la durée et les besoins de sommeil
de l’enfant
Notion de petit et grand dormeur
• Evaluer la durée de sommeil (agenda)
• Le temps de stimulation TV ….
• Evaluer la présence ou l’absence d’une privation de
sommeil sur le comportement de l’enfant
* Privation de sommeil: hyperactivité, irritabilité,
agressivité impulsivité
* Pas de privation : enfant calme, indépendant,
émotionnellement stable
27
15/04/2011
Les « voleurs » de sommeil
• Rythmes de coucher et de lever trop irréguliers
• Temps passé devant un écran > 2 heures chez le jeune enfant
(avec temps de jeux –vidéo > 1heure par jour)
• Absence d’exercice physique ou exercice physique trop tardif
le soir
• Trop nombreuses activités extra-scolaires
• Retour à la maison après 20 heures
• Pression scolaire et sociale trop importante
p matinal,, trajet
j scolaire trop
p longg
• Début d’école trop
• Stress, anxiété, difficultés scolaires
• Psychopathologie personnelle ou familiale
• Consommation de caféine, alcool, tabac, drogues
• Diminution de l’influence parentale
Le temps scolaire
28
15/04/2011
29
15/04/2011
Âge et rythmicité journalières
MS maternelle: la vigilance décroit du début à
la fin d’une séquence de 60 min.
d enseignement
d’enseignement
CP : le matin comme en maternelle, l’AM
comme en CM2
CM2: la vigilance progresse du début à la fin
d’une séance de 60 minutes de cours, sauf
au creux circadien vers 13h50
Influences ultradiennes prédominantes en MS maternelle
d’environ 90 minutes et influence circadienne en CP et surtout
en CM2
30
15/04/2011
Fluctuation journalière de la vigilance semaines
de 4.5 versus 4jours
Etude de F Testu et al
al. 1994
Elèves de 6-7 ans en milieu
scolaire
• La rythmicité journalière
« classique » est inversée dans la
semaine de 4 jours
• Cette inversion est
accompagnée d’une baisse des
performances
Semaine de 4 jours et diminution des
performances scolaires
Cette diminution des performances scolaires est
modulée par de nombreux facteurs:
• Le niveau scolaire, la motivation,
• Le milieu urbain ou rural, le niveau socioéconomique ….
• Aménagement des activités périscolaires
• Elle semble plus refléter un phénomène de
désynchronisation (secondaire à des rythmes de
coucher et de lever irréguliers) qu’un déficit de
sommeil. Guerin N et al. Chronbiol int 2001
31
15/04/2011
Semaine de 4 jours et demi
• Semaine de 4,5 j traditionnelle (Travail le
samedi
di matin)
ti )
- Nuits du mardi et samedi plus longues
- Meilleures performances jeudi et vendredi,
moins bonne le lundi et samedi matin.
- Pas d’adéquation avec les congés des parents
(absentéisme le samedi matin)
Semaine de 4 jours
• Possibilité d’inversion du profil des «performances »
j
journalières
• Possibilité d’une diminution des performances dès le
vendredi AM jusqu’au mardi matin.
• L’alternance 7 semaines de travail, 2 semaines de
vacances n’était pas appliquée
• Trop forte concentration de travail (absentéisme des
p ) ((inadéquation
q
entre
élèves lors des rentrées anticipées)
vacances du primaire et du secondaire)
• Meilleures adéquation avec le rythme des parents
(problème des parents séparés).
32
15/04/2011
L’idéal
serait
Pour faciliter l’endormissement du soir
• Essayer de terminer le travail scolaire avant le repas du soir (ou le plus tôt
possible)
• Ne pas dormir dans la journée
• Limiter les boissons riches en caféine dès l’AM
• Limiter le travail sur ordinateur dans l’heure qui précède le coucher
• Faire disparaître les tentations électroniques de la chambre: TV,
ordinateur, téléphone
• Lire avant le coucher ou faire de la relaxation
• Se lever tous les jours à la même heure, même si l’on se couche tard le WE
(pas de décalage de plus d’une heure entre semaine et WE)
• Prendre
P d un petit
tit déj
déjeuner copieux
i
• S’exposer à la lumière du jour
• Prendre une douche chaude le matin
• Faire de l’exercice physique plutôt le matin
33
15/04/2011
Recommandations aux parents
• Veiller à une quantité de sommeil suffisante et à des
horaires de lever et de coucher réguliers
• Supprimer TV
TV, Play station et ordinateurs de la
chambre,
• Contrôler les programmes de TV de leurs enfants,
pas de TV avant le coucher
• Diminuer le temps passé devant un écran (il devrait
être inférieur à 2 heures/J, recommandation de
l AAP)
l’AAP)
• Réguler le téléphone ?
• Réguler les sorties ?
• Favoriser les activités structurées : sportives,
culturelles
Recommandations aux décideurs
• Sensibiliser les décideurs aux besoins physiologiques des enfants et
surtout des adolescents
• Le sommeil doit devenir un sujet de santé comme le tabac et
l’alimentation
• Permettre aux enfants d’école maternelle qui en éprouvent le besoin, de
faire une sieste en tout début d’AM
• Instituer un temps de repos en début d’AM pour ceux qui ne font pas la
sieste
• Aménager la journée scolaire en fonction des rythmes de performance
• Alléger les journées scolaires
• Alléger les devoirs du soir de façon à ce qu’il
qu il puisse être terminés avant le
repas du soir
• Organiser les transports scolaires,
• Aménager le temps périscolaire ( mercredi et samedi matin)
• Pour les adolescents retarder l’entrer en collège ou en lycée
34
15/04/2011
Information en primaire
Objectif:
• Connaître les besoins de sommeil, reconnaître les signes de fatigue,
comprendre les conséquences du manque de sommeil, conseils d’hygiène
de sommeil
Méthodes
• Proposer des ateliers de sommeil avec échelle de vigilance à différents
moments de la journée de classe afin de permettre à l’enfant de prendre
conscience de son niveau d’éveil (pictogrammes)
• Renforcer la notion de repas (surtout le petit déjeuner),
d’activité physique (aller et retour à l’école à pied) en temps que
synchroniseurs
d’un
un temps trop grand passé devant un écran
• Parler des inconvénients d
• Dégager pour les enseignants un niveau d’alerte : fléchissement scolaire,
fatigue ou somnolence, difficulté de concentration, désinvestissement,
tristesse, agressivité, impulsivité hyperactivité
Le sommeil de l’adolescent
35
15/04/2011
Résultats des enquêtes sur le sommeil
de l’adolescent
Diminution importante du temps de sommeil entre 10 et 20 ans
• Les besoins moyens en sommeil de l’adolescent
l adolescent se situent
aux environs de 9 heures par nuit. La grande majorité des
adolescents ne dorment que 7 à 8 heures en période
scolaire.
• Privation de sommeil les jours scolaires, plus importante chez
les filles
• Allongement du temps de sommeil pendant les week-end et
vacances
• Retard du coucher et du lever pendant le week-end et les
vacances
• Irrégularités du rythme veille-sommeil
Diminution du temps de sommeil total
pendant l’adolescence
Fallone G
Sleep Med Review
2002
+/- 2 h entre 10 et 20 ans: 10 ans
20 ans
9h de sommeil
7h de sommeil
36
15/04/2011
Les enquêtes sur le sommeil
Patois E et al. 1993 Prévalence des troubles du
sommeil et de la vigilance chez les lycéens de
l ’agglomération Lyonnaise.
- 25 703 sujets de 15 à 20 ans
• Durée de sommeil : 8 h10 à 15 ans, 7 h 40 à 20 ans
• Différence moyenne entre Jours scolaires et WE de 2
heures,, entre p
période scolaire et vacances de 1h
• 85% dorment plus longtemps en vacances qu’en
période scolaire : 49% 1 à 2h , 21% 3 à 4 h, 3% plus
de 5 h
Enquête tns/sofres/IVS
en 2005
• Interviews par téléphone
• 502 adolescents âgés de 15 à 19 ans
• 52% de garçons et 48% de filles
• échantillon national représentatif
Dates de
d recueill du 4 au 16 février 2005.
37
15/04/2011
Les adolescents ne dorment pas assez en semaine et
récupèrent le WE: 70% ont une dette de sommeil et
récupèrent le WE de 1 à plus de 3 heures;
VEILLE D’UN JOUR DE SEMAINE
VEILLE D’UN JOUR DE REPOS/WEEK-END
TEMPS MOYEN : 9h10mn
9h10
TEMPS MOYEN : 7h45mn
7h45
Moins de 7
heures
14
Moins de 8
heures
17
8 heures
17
9 heures
16
8 heures
ou moins
7 heures
78%
26
8 heures
38
10 heures
9 heures ou
plus
29
11 heures
ou plus
22
10 heures ou
plus:50 %
21
Heure moyenne de lever: un décalage important le WE
JOUR DE SEMAINE
:
6h 46mn
10 h21mn
+ 3h 35
Avant 9h
6h ou plus
tôt
12
23
6h15-6h45
31
7h
A è 7h
Après
JOUR DE REPOS/WE
à 7h
ou avant
85%
31
15
9h-9h45
20
28
10h-10h45
11h-11h45
Midi ou plus
tard
21
19
à 9h ou après dans 88% des cas
Un gain de 2 H en moyenne de sommeil
38
15/04/2011
Conséquences neuropsychologiques
Comportemental, de l’humeur et cognitif
- Coucher tardif, lever tardif en week-end
- Le dimanche soir: mauvais sommeil (difficultés à
l’endormissement, éveils nocturnes): Perception d’un
mauvais sommeil
⇒ ⇑ Dette de sommeil et ⇑ Somnolence diurne
⇒ Problèmes émotionnels, problèmes d’attentionconcentration mauvais résultats scolaires, usage d’alcool,
de tabac, de café Giannotti et al J Sleep Res 2002
Tendance dépressive
Relation entre tentative de
19,3% idée suicidaire
suicide et durée de sommeil < 8h
10,5% tentative de suicide < 6 mois
16,9% insomnie
Liu et al.Sleep 2004
48,9% cauchemars
Conséquences en santé publique
Accident de circulation: 55% des accidents due à la somnolence
ont < 25 ans
Pack al. Accid Anal Prev 1995
⇑ Morbidité: virose
656 adolescents de 13-18 ans (53% garçons).
Bon dormeur 6-8h > 4 jours/sem
Mauvais dormeur: 6-8h < 3 jours/sem
Chen MY BMC Public Heath
2006
(↓ Immunisation Spiegel JAMA
2002)
39
15/04/2011
Syndrome de retard de phase
• Définition: décalage de l’endormissement de plus de
2 à 3 heures par rapport à l ’heure désirée, bonne
qualité
l éd
du sommeill après
è l’l’endormissement.
d
Levers
très tardifs les jours non scolaires
• Privation de sommeil importante les jours scolaires
Randazzo et al. 1998
• Prévalence : 7% des adolescents ont un vrai retard de
phase, 18% mettent plus de 30 minutes pour
s ’endormir
Syndrome de retard de phase
Fréquence: 7% versus 0.7% chez adulte
Etiologies :
• Diminution de la sécrétion de mélatonine
au moment de la puberté
• Augmentation de la période circadienne
• Augmentation de la sensibilité à la
lumière le soir
• Problèmes psychologiques
• Mutation génétique du gène Per 3
Garçon de 15 ans
40
15/04/2011
Traitement
• Chronothérapie
- Par avance de phase de 15 en 15 min.
- Par retard progressif de 3 h en 3 h de ll’heure
heure du
coucher jusqu’à l’heure désirée d ’endormissement
• Privation de sommeil (nuit blanche)
• Luminothérapie : 2500 lux au réveil, diminution de la
luminosité le soir
• Mélatonine : 1 à 3 mg avant l ’heure
heure désirée
d ’endormissement (se méfier chez l ’adolescent ?)
• Psychothérapie : dépression (50%), désinsertion sociale,
phobie scolaire (40%)
Risque accru d ’insomnie
• Liu et al. 2001 1365 adolescents 12 - 18 ans
• 17 % insomnie > difficultés d ’endormissement
• Enquête SOFRES ISV
ISV, 2005 37% des 15
15-19
19 ans se plaignent
d’insomnie; 19% se plaignent fréquemment d’une
insomnie.
• Patois et al. 1993 16%, > filles
Risque accru de consommation de psychotropes
• Patois et al. 1993, Enquête Sofres 2005 : 10% consomment
des somnifères
• La
L consommation
i d
de tranquillisants
illi
et d’h
d’hypnotiques
i
d
des
adolescents français place la France dans les premiers pays
européens avec 13% d’élèves de 11 à 18 ans ayant déclaré
l’usage de médicaments psychotropes sans ordonnance
• la consommation de psychotropes augmente la
somnolence diurne
41
15/04/2011
Risque accru de somnolence dans la
journée
Enquête Sofres ISV 42% se plaignent d’être
somnolents. Chez 30% la somnolence est pathologique
Andrade et al. 1993,Viot-Blanc, 2006 30 à 60% se
plaignent de somnolence
- Corrélation positive entre endormissement matinaux
et prise d ’alcool chez les garçons.
- Les filles s ’endorment pendant le trajet de retour
Insomnie, définition
• difficultés à s’endormir, l’adolescent va mettre plus de 30
minutes pour s’endormir
s endormir après ll’extinction
extinction des lumières ;
• difficultés à rester endormi : le sommeil va être interrompu
par des éveils plus ou moins longs, plus ou moins nombreux,
apparaissant plutôt en seconde partie de nuit ; le réveil
matinal peut être anormalement précoce.
• Le sommeil peut parfois avoir une durée normale, mais être
ressenti comme non reposant, non réparateur.
• Cette insomnie retentie sur le comportement dans la journée
journée.
L’adolescent insomniaque se plaint d’être fatigué, d’avoir des
difficultés à se concentrer ; il est facilement irritable. Si
l’insomnie est sévère les résultats scolaires pourront s’en
ressentir ; il pourra désinvestir toute activité sociale ou
sportive.
42
15/04/2011
•
L’insomnie est dite aiguë ou d’ajustement si elle date de moins de un mois, ces
insomnies sont très fréquentes chez l’adolescent. Elles sont liées à un stress
identifiable (rupture amoureuse, stress des examens, tension familiale, mauvaise
hygiène de sommeil….). Elle peuvent avoir un retentissement : l’adolescent peut
devenir triste, dépressif ou anormalement tendu dans la journée, il ressasse ses
problèmes au moment du coucher ce qui va aggraver son hyperéveil.
•
Elles peuvent conduire à la prise d’alcool, de somnifères ou de produits illicites.
•
Non prise en charge l’insomnie d’ajustement peut favoriser une insomnie chronique:
Il s’agit généralement d’une insomnie qui dure depuis plus de 6 mois. L’adolescent
décrit au moins 3 mauvaises nuits par semaine.
Facteurs associés (1)
Début d’école trop matinal
Trajets scolaires longs
Trop nombreuses activités extra scolaires
Pression scolaire, pression sociale
Activités nécessitant un effort de
concentration au coucher
• Rythmes de coucher et de lever trop
irréguliers
•
•
•
•
•
43
15/04/2011
Facteurs associés (2)
• Consommation télévisuelle et informatique trop
importante
• Absence d ’exercice physique
• Caféine, alcool, tabac avant le coucher
• Régime amaigrissant
• Mauvaise santé physique
• Stress,
St
anxiété,
iété diffi
difficultés
lté scolaires
l i
• Problèmes psychopathologiques personnels et
familiaux
Les causes médicales des insomnies
•
Maladies chroniques : asthme, diabètes… .
•
Syndrome d’apnées obstructives, syndrome de haute résistance des VAS,
rhinite
obstructive
•
Affections dermatologiques : eczéma, prurit
•
Médications psychostimulantes : corticoïdes, béta2 mimétiques, théophylline,
Méthylphénidate ….
•
Syndromes douloureux
•
Syndrome des jambes sans repos et syndrome de secousses périodiques des membres
•
Trouble psychologiques et psychiatriques : anxiété, TDAH, précocité, dépression,
troubles
envahissants du développement
•
Déficits : mental, moteur, neuro-sensoriels, épilepsie
•
Carences : Martiales, lipidiques
44
15/04/2011
Les « voleurs » de sommeil
• Rythmes de coucher et de lever trop irréguliers
• Temps passé devant un écran > 2 heures chez le jeune enfant
(avec temps de jeux –vidéo > 1heure par jour)
• Absence d’exercice physique ou exercice physique trop tardif
le soir
• Trop nombreuses activités extra-scolaires
• Retour à la maison après 20 heures
• Pression scolaire et sociale trop importante
p matinal,, trajet
j scolaire trop
p longg
• Début d’école trop
• Stress, anxiété, difficultés scolaires
• Psychopathologie personnelle ou familiale
• Consommation de caféine, alcool, tabac, drogues
• Diminution de l’influence parentale
Pour faciliter l’endormissement du soir
• Essayer de terminer le travail scolaire avant le repas du soir (ou le plus tôt
possible)
• Ne pas dormir dans la journée
• Limiter les boissons riches en caféine
• Limiter le travail sur ordinateur dans l’heure qui précède le coucher
• Faire disparaître les tentations électroniques de la chambre: TV,
ordinateur, téléphone
• Lire avant le coucher ou faire de la relaxation
• Se lever tous les jours à la même heure, même si l’on se couche tard le WE
(pas de décalage de plus d’une heure entre semaine et WE)
• Prendre
P d un petit
tit déj
déjeuner copieux
i
• S’exposer à la lumière naturelle dès le matin
• Prendre une douche chaude le matin
• Faire de l’exercice physique plutôt le matin
45
15/04/2011
Pour faciliter l’endormissement du soir
• Essayer de terminer le travail scolaire avant le repas du soir (ou le plus tôt
possible)
• Ne pas dormir dans la journée
• Limiter les boissons riches en caféine
• Limiter le travail sur ordinateur dans l’heure qui précède le coucher
• Faire disparaître les tentations électroniques de la chambre: TV,
ordinateur, téléphone
• Lire avant le coucher ou faire de la relaxation
• Se lever tous les jours à la même heure, même si l’on se couche tard le WE
(pas de décalage de plus d’une heure entre semaine et WE)
• Prendre
P d un petit
tit déj
déjeuner copieux
i
• S’exposer à la lumière naturelle dès le matin
• Prendre une douche chaude le matin
• Faire de l’exercice physique plutôt le matin
Plus tard
• Réorganiser le sommeil de jour
enfant progressivement à heure fixe et pas trop
• Réveiller ll’enfant
tardive
• Instituer un rituel du coucher mais laisser l’enfant s’endormir
seul, favoriser un objet transitionnel
• Eviter de le sortir de son lit s’il pleure
• Supprimer les conditionnements et les alimentations
nocturnes
• Donner des limites
• Apporter à l’enfant et à ses parents un soutien psychologique
• Traiter une éventuelle cause organique
46
15/04/2011
Les somnifères ne sont pas la
bonne réponse
Il est important de ne pas banaliser « la
prise d ’un sirop pour dormir »
• Peuvent avoir un effet paradoxal
• Efficacité
ff
é transitoire
• Jamais avant 1 an
Parasomnies
47
15/04/2011
Classification des parasomnies
(ICSD, 2005)
Troubles de l ’éveil
- Somnambulisme
- Terreurs nocturnes
- Eveils confusionnels
Parasomnies associées au
Sommeil Paradoxal
- Cauchemars
- Tr. comportement du SP
- Paralysie du sommeil
Autres parasomnies
- Enurésie
- Tr. du comportement
alimentaire du sommeil
- Catathrénie
- Hallucinations du sommeil
- Sd de la tête qui explose
- Troubles dissociatifs
nocturnes
………..
Les troubles de l’éveil correspondent à un
éveil partiel en sommeil lent profond
48
15/04/2011
Prévalence (Laberge et al, Pediatrics 2000)
Age (ans)
Somnambulisme
3-10
9.2 %
Terreur
nocturne
14.7 %
11
7%
3.8%
12
6.8 %
2.3 %
13
3.3 %
1.2 %
Totale
13.8 %
17.3 %
Valeur P
<0.001
<0.001
Somnambulisme
49
15/04/2011
Somnambulisme typique
« Déambulation nocturne inconsciente non stéréotypée,
yeux ouverts, visage inexpressif, enfant calme,
maladroit, docile ; possibilité de miction»
• Fréquence : occasionnel 15
15-40%,
40%
Plusieurs/mois: 2.5% (1-6%)
• Antécédents familiaux : 45% si un parent atteint, 60% si
2 parents atteints
• HLA DQB105: 35% versus 13% chez contrôles
• Age de survenue : 8-12
8 12 ans
• Survenue : 1 à 3 heures après endormissement, 1 à 2
épisodes/nuit
• Durée : 1à 30 minutes
Somnambulisme agité
(Somnambulisme terreur ?)
Enfants plus âgés ?
La déambulation est anxieuse et agitée
Parle plus, mais de façon incohérente
Se recroqueville lorsqu’on le touche, les
stimulations augmentent l’agitation
l agitation
• Le risque de traumatisme est plus élevé
Pour les 2 formes il existe une amnésie
immédiate et subséquente
•
•
•
•
50
15/04/2011
Terreur nocturne
Terreur nocturne
•
•
•
•
« Assis , yeux ouverts effrayés, hurle, paroles
incohérentes, érythrose ou pâleur mydriase,
hypersudation tachycardie
hypersudation,
tachycardie, se débat »
Fréquence : 14,7 % entre 3 et 10 ans
1.2% à 13 ans (pic 5-7 ans)
Antécédents familiaux ++
S
Survenue
:1à3h
heures après
è endormissement,
d
i
t
épisode unique
Durée : 1 à 20 minutes
51
15/04/2011
Eveils confusionnels
• Début p
plus p
progressif
g
q
que la terreur nocturne
« l’enfant gémit, s’agite puis pleure, hurle parfois,
apparaît éveillé mais n’est pas conscient, peut
sortir de son lit, résiste à la consolation »
• Survenue : début et fin de nuit, sieste
• Durée :5 à 30 minutes
• Fréquents chez les enfants de moins de 5 ans
Troubles de l ’éveil:
Caractéristiques cliniques
•
•
•
•
•
•
Survenue en p
première p
partie de nuit
Plus grande fréquence chez le préadolescent
Prédisposition génétique: ATCD dans 60 à 80% des cas
Existence d ’une amnésie immédiate et subséquente
Possibilité d ’agressivité et/ou de réflexe de fuite
Association avec d ’autres
autres parasomnies (somniloquie,
énurésie), migraine (30%)
52
15/04/2011
Troubles de l ’éveil
Facteurs favorisants
• Privation de sommeil, rythmes veille/sommeil
irréguliers
• Emotionnels : stress, anxiété
• Fièvre, activité physique trop intense, trop tardive
• Dépresseurs du SNC (neuroleptiques, hypnotiques,
anti-histaminiques), alcool, drogues,stimulants
(
(caféine)
)
• Stimuli internes et externes : distension vésicale,
bruit, mobilisation
Troubles de l ’éveil
Facteurs prédisposants
• Si les épisodes sont anormalement fréquents,
la possibilité d ’un SAS, de MPJS, d’un RGO ou
d ’une hypersomnie doit être recherchée
53
15/04/2011
Troubles de l’éveil et psychopathologie
• Pas de psychopathologie en principe chez le jeune
enfant mais enfant un peu plus stressé et anxieux
• Quand l’apparition est tardive ou que les troubles de
l’éveil persistent à l’adolescence il a été décrit:
- Tendance dépressive, traits obsessionnels, hystériques
et phobiques
- Agressivité
A
i i é et ffaible
ibl tolérance
lé
aux ffrustrations
i
- Anxiété et stress importants
Pourquoi ne doit on pas réveiller un
somnambule?
• Sommeil lent profond
• Amnésie immédiate et
subséquente
• Résistance à la consolation
avec augmentation de
l’agitation, possibilité
d’agressivité
• Réflexe de fuite
54
15/04/2011
Risque d ’accident
Terreurs nocturnes et somnambulisme
peuvent comporter un risque si :
• les accès sont fréquents (> 1/semaine)
• il existe des antécédents familiaux importants
de parasomnie
• la durée des accès excède 10 minutes
• il existe un réflexe de fuite
S’agit ’il bien d’un somnambulisme ou de
terreurs nocturnes ?
• Cauchemars
• Troubles du comportement en Sommeil
paradoxal (Overlap syndrome)
• Epilepsies partielles complexes
55
15/04/2011
Une épilepsie partielle complexe doit être
envisagée si:
• les épisodes sont anormalement fréquents et
de courte durée < 1 minute
• ils se répètent dans la nuit
• l ’heure de survenue est inhabituelle
• le comportement est stéréotypé avec des
mouvements brusques
b
et d
dystoniques
i
• les épisodes surviennent aussi à l ’éveil
Quand doit on faire une polysomnographie ?
• Quand les accès sont fréquents (>1/semaine)
• Quand
Q
d lles accès
è se répètent
é èt t dans
d
la
l nuit
it ett sontt d
de ttrès
è
brève durée
• Quand les accès ont des caractéristiques inhabituelles
• Quand il existe une perturbation familiale importante
• Quand les comportements sont potentiellement
dangereux et violents
• Quand il existe une suspicion de SAOS, de MPJS, une
somnolence diurne
56
15/04/2011
Conduite thérapeutique
Chez tous il faudra protéger des accidents
• Sécuriser portes, fenêtres et
escaliers
• Rideaux épais, verrous
• Coucher l’enfant au rez-dechaussée,matelas au sol
• Eviter les objets dangereux dans
la chambre (miroirs
(miroirs, ciseaux
ciseaux,
couteaux….)
• Ne pas réveiller, intervenir le
moins possible
….
• Rassurer, expliquer les mécanismes
physiopathologiques
• Réorganiser
é
i lles rythmes
h
veille-sommeil
ill
il
• Eviter
- Les privations de sommeil
- Les exercices physiques trop intenses et trop tardifs dans la
soirée
- Les boissons trop abondantes le soir
- La prise d’alcool, de boissons caféinées
57
15/04/2011
•Si les accès sont fréquents il faudra
• Demander aux parents de filmer l’enfant
• Rechercher une cause :
- SAS (ronflement, grosses amygdales,
antécédent de SAS dans la famille)
- Mouvements périodiques des jambes
• Faire un bilan psychologique
L’instauration d’un traitement dépend de l ’âge, de la gravité,
et de la fréquence des parasomnies, du retentissement familial
Approches non médicamenteuses
• Hypnose, relaxation, psychothérapie
• Eveils programmés
Traitements médicamenteux
• Clobazam (Urbanyl) : 5 à 10 mg
• Clonazépam
Cl
é
(Rivotril)
(Ri t il) : 0
0.25
25 à 1 mg
• Diazepam: 2-10 mg
58
15/04/2011
Pourquoi certains enfants font pipi au lit et
d’autre pas ?
• Parce q
qu’ils ne se réveillent p
pas q
quand
leur vessie est pleine
• Parce que leur vessie se vide avant
d’être pleine
• Parce qu’ils secrètent trop d’urine dans
la nuit
• Parce que, souvent, ils ont un papa ou
qui ont fait p
pipi
p au lit
une maman q
quand ils étaient enfant
• Parce qu’ils ne sont pas mûrs pour
cette fonction là et pas parce qu’ils ont
des problèmes psychologiques
Rythmies du sommeil
Jactatio Capitis
• Prevalence : 60% à 9 mois, 15% entre
3 et 10 ans, 3% entre 11 et 13 ans
Laberge, Pediatrics 2000
M>F
0.5-2/sec.
Pré-sommeil, éveils nocturnes
Durée : secondes-minutes
Rarement : TC et traumatisme
oculaire
• Enfant anxieux ?
• Besoin inné de mvts rythmiques ?
• Temps passé au lit trop important/
besoins de sommeil
•
•
•
•
•
59
15/04/2011
Le syndrome d’apnées obstructives
de l’enfant
Dr MJ Challamel, Dr P Franco
Unité Inserm 628
Hôpital Femme-Mère-Enfant, Lyon
• Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est
caractérisé par la présence d’épisodes d’obstruction
complètes ou partielles des voies aériennes
supérieures (VAS).
g
:
• On décrit également
• Un syndrome de haute résistance des VAS (SHRVAS)
caractérisé par une obstruction partielle prolongée
des VAS, sans véritables apnées ou hypopnées, mais
conduisant à une augmentation des efforts
respiratoires et à une fragmentation du sommeil par
des micro-éveils.
• Un syndrome
d
d’h
d’hypoventilation
l
obstructive
b
se
traduisant par une hypercapnie avec un taux de CO2
supérieur à 50 mmHg pendant plus de 20 pour cent
du temps total de sommeil.
60
15/04/2011
Prévalence du SAOS
- Estimée entre 1 et 10 %?
- Pic entre 3 et 6 ans, diminue après 9 ans
- Un peu plus élevée chez les garçons
Ronflement Primaire
• Le ronflement primaire ou habituel est
caractérisé par l’existence d’un ronflement
sonore constaté par les parents 3 fois ou plus par
semaine
• Entité bénigne ?
• Il n’est théoriquement associé ni à des difficultés
respiratoires, ni à des perturbations du sommeil.
• Prévalence: 9 et12 %
61
15/04/2011
….
En fait le ronflement primaire est déjà le témoin
d’une élévation des résistances au niveau des
VAS
IL existe en effet :
• Différences significatives entre enfants
ronfleurs versus contrôles pour l’attention,
l’hyperactivité, les performances scolaires,
l’élévation de la Tension artérielle
• Certains ronfleurs développeront à l ’âge adulte
un syndrome d’apnées du sommeil
Symptômes nocturnes
• Ronflement (80-100%) sonore, irrégulier, plus ou moins
permanent
• Respiration buccale,
• Apnées avec reprises respiratoires bruyantes
• Respiration paradoxale
• Tirage sus-sternal et/ou intercostal
• Position anormale de sommeil : assise, à genoux, avec tête en
hyper-extension
yp
• Hypersudation importante
• Troubles du sommeil : agitation nocturne, cauchemars, terreurs
nocturnes, réveils difficiles, énurésie
62
15/04/2011
Symptômes diurnes
Jeune enfant:
- Agressivité, timidité pathologique
- Réveil matinal difficile
- Hyperactivité associée à des siestes inopinées
- Infections ORL récurrentes ; voix nasonnée
(végétations) ou étouffée (amygdales)
- Troubles digestifs : reflux gastro-oesophagien,
vomissements
Préadolescents, adolescents:
- Céphalées matinales
- Somnolence anormale
-Diminution des performances scolaires
Facteurs Prédisposants
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L’existence d’ATCD de SAOS multiplie le risque par 2-4
Histoire familiale de ronflement
Eth i ité africaine
Ethnicité
fi i
Tabagisme maternel et familial (x2)
ATCD personnel d’asthme et d’atopie
Rhinite allergique
Prématurité
Reflux gastro-oesophagien
Bruxisme
Thalassémie
Obésité
63
15/04/2011
Etiologies
• La cause la plus fréquente est l’hypertrophie
adénoïdo-amygdalienne (>scores 3-4 sur l’échelle de
Mallampati)
Obésité et SAS
• Prévalence : 16-94% (30%)
• R
Redline
dli ett al.,
l A
Am j R
Respir
i C
Crit
it care M
Med,
d 1999 :
364 enfants, âge moy. 11 ans : l’obésité x le risque par un
facteur de 4 à 5
• Reade et al., Pediatr Nephrol, 2004 :
56 enfants obèses, les patients obèses et hypertendus ont
plus de risque d’avoir un SAS ( 68% versus 29%)
• Kohler K., J of Clinical Med, 2008:
Pour chaque augmentation de 1kg/m2 au-delà du BMI moyen
pour l’âge et le sexe le risque de SAOS est augmenté de 12%
64
15/04/2011
Affections associées à un SAOS
Anomalie nasale et/ou oropharyngée
Anomalies cranio-faciales
•
•
•
Micro et rétrognatisme, hypoplasie faciale
Syndromes de Pierre-Robin, Crouzon, Apert, Goldenhar,
Treacher-Collin, Francheschetti….
Acromégalie, Achondroplasie
Maladies neuromusculaires
•
•
•
Affections neurologiques avec hypertonie ou hypotonie,
Dystrophies musculaires (Duchenne, Steinert ….),
Atteintes du tronc cérébral, syndromes d’Arnold-Chiari
Maladies de surcharge
•
Hurler, Hunter
Maladies génétiques
•
Trisomie 21, Willi-Prader , syndrome de Marfan…..
Autres étiologies
•
•
•
•
•
Obstructions nasales (rhinites saisonnières, tumeurs)
Syndrome de Cushing, Hypothyroïdie
Grands brûlés de la face, du cou et/ou du thorax
Intervention sur insuffisance vélaire
Traitement par hormone de croissance
Pouvons nous cliniquement évaluer la sévérité d’un
SAOS? Faire la différence entre ronflement isolé et SAOS?
• Vaara et al. J Sleep Res 1992. L ’association Ronflement,
Respiration buccale, Apnées, Hypersudation serait 1 fois
sur 4 associée à un SAOS sévère
• Xu Z et al. Chest 2006. Association rétrécissement des
VAS (Rx) et respiration buccale ou énurésie = 90.3 % de
sensibilité
• L’existence d’un ronflement toutes les nuit était le seul
facteur de risque significatif (P<0.0001) dans une étude
de 62 enfants porteur d
d’une
une hypertrophie AA avec une
sensibilité de 91% et une spécificité de 75% Chan KW et
al 2003, Singapore Med J
• Le ronflement peut être absent dans une étude de 22
trisomiques 21. 59% avaient un SAOS, 38% seulement
ronflaient. Ng K et al.Singapore Med J 2006
65
15/04/2011
DONNEES PERSONNELLES
Paramètres cliniques pertinents chez 58 enfants sains âgés de
20 mois à 8 ans, porteurs d’une hypertrophie AA
•
•
•
•
ABSENCE DE SAS
A
Aucune
inquiétude
i
iét d
parentale ou légère
Absence de difficulté
respiratoire
Ronflement léger ou
absent
b
Absence de cassure
staturo-pondérale
•
•
•
•
PRESENCE D ’UN SAS
I
Impression
i que lla vie
i d
de
l ’enfant est en danger
Inquiétude importante
Ronflement très sonore
Cassure staturopondérale
COMPLICATIONS DU SAOS
‰ Staturo-pondérales
‰ Cardio-vasculaires
‰ Cognitives
‰ Comportementales
‰ Métaboliques
66
15/04/2011
Complications staturo-pondérales
• Retard staturo-pondérale, se réduisant souvent à une
cassure de la courbe de poids, dans 20 à 50% des cas
• Mais
M i d
du ffait
i d
de lla très
è grande
d ffréquence
é
d
des obésités,
bé i é ce
retard staturo-pondéral serait actuellement évalué à
seulement 5%, aux USA
• Guilleminault C, 1984, Juliano ML, 2009. Retentissement sur
la croissance du massif facial de la respiration buccale
Physiopathologie
- Augmentation des
d efforts
ff
respiratoires
- Faible prise calorique (dysphagie)
- Hypoxémie
- Anomalie de la sécrétion de l’hormone de croissance
Complications cardio-vasculaires
• Prévalence HTA : 17% relation avec âge, BMI et
index de désaturation Leung DC,
DC 2006
• La prévalence de l’HTA est plus élevée chez les
enfants obèses 20 à 30% des enfants obèses ont
une élévation de la TA systolique et diastolique
Autres complications cardiovasculaires
• Hypertrophie Ventriculaire Gauche
• Hypertension Artérielle Pulmonaire
• Défaillance Cardiaque aigue
67
15/04/2011
Retentissement neuro-cognitif et comportemental du
SAOS
• Il existe une diminution des performances chez les
enfants porteurs d
d’un
un SAS, mais aussi chez les ronfleurs
simples portant sur mémoire, attention, apprentissage
>langage, math
• Ces déficits sont réversibles après adénoïdoamygdalectomie si elle n’est pas trop tardive Friedman
BC et al. Sleep 2003
• Gozal 1998 chez 267 enfants de primaire avec difficultés
scolaires, la prévalence du SAS était multipliée par 6 à 9.
Lien avec chute de la saturation en O2 et la
fragmentation du sommeil par des micro-éveils.
…Troubles du comportement
• Les enfants avec troubles respiratoires du
sommeil
il ontt une augmentation
t ti de
d lla
somnolence diurne ainsi que des scores
d’hyperactivité Melendres C et al. Pediatrics 2004
• La prévalence de la somnolence mesurée par
TIE se situe entre 13 et 20%,
20% elle est plus
sévère et plus fréquente chez les enfants
obèses. Chervin RD et al. Sleep 2006
68
15/04/2011
Perturbations métaboliques
ƒ ⇑ CRP plasmatique, Kheirandish-Gozal et
al. J Clin Sleep Med 2006
ƒ Syndrome métabolique
270 adolescents 13.6+/-0.7 ans
Les enfants obèses avec SAOS avaient un risque x 6 d’avoir un
syndrome métabolique (ajustement âge, race, sexe, prématurité).
- Risque moyen = 6.46 (2.52-16.70)
- Corrélation avec: l’index respiratoire, le degré de désaturation,
l’efficacité de sommeil
Ajusté à l’IMC, le SAOS est associé à une ↑ TA syst et diast, LDL
cholestérol, insuline. Redline et al. Am J Respir Crit Care Med 2007
-Influence des désaturations Verhulst SL 2007
Classification
• Type
ype 1:: SSAOS
OS aavec
ec Hypertophie
ype top e AA isolée
so ée
• Type 2: Obésité + hypertrophie AA modérée
• Type 3: SAOS associé aux maladies neuromusculaires
Capdevilla OS et al. Proc Ams Thorac Soc, 2008
69
15/04/2011
Présentation clinique chez l’enfant du SAOS de type 1 et 2
Gozal D, Sleep Med Clin, 2007
Type1
Excessive daytime sleepiness
Type 2
+
++++
Hyperactive behavior
++++
− or +
Recurrent ear infections
Enlarged Tonsils/Adenoids
+++
− or +
++++
++
Depression and low self-esteem
Shyness and social withdrawal
+
+++
+
+++
L ft ventricular
Left
t i l hypertrophy
h
t h
++
++++
Systemic hypertension
+
++++
Insulin Resistance
−
++++
Dyslipidemia
+
++++
Elevated C-Reactive Protein
++
++++
Elevated Liver Enzymes
−
++
Les enregistrements du sommeil
Un enregistrement audio-Vidéo réalisé par les
parents, pendant le sommeil nocturne, peut
aider à évaluer l’importance du ronflement et
des difficultés respiratoires
70
15/04/2011
Enregistrement polygraphique du sommeil à
l’hôpital = « Gold standard »
Références Values for nocturnal Home
Polysomnography in Primary Schoolchildren
Moss D et al. Pediatric res 2005, 58: 958-965
50
0 enfants,
f
ââge moyen
10 ans
•
•
•
•
•
•
•
Canule nasale
Thermistance orale
Capteur
p
de ronflement
Respiration thoracique
Actimètre et position
Respiration abdominale
Oxymètre de pouls
71
15/04/2011
Définitions des apnées
Apnées centrales
•
•
•
Apnées obstructives
AO : correspond à une diminution du flux naso-buccal > 90%, associée à la persistance
d’efforts respiratoires, pendant une durée > 2 cycles respiratoires (3 sec. <1 an, 5 sec. >1
an ?)
HO : correspond à une diminution du flux naso-buccal >50 (accompagnée d’une
désaturation >3-et/ou micro eveil >=3 sec.)
AC : >20 sec; ou > 2 cycles respiratoires si désaturation > 3% ou Micro-éveil > 3 sec.
Enregistrements de sommeil courts
• EEnregistrements
i
d
de sieste,
i
• Enregistrements de jour,
• Enregistrements de première partie de nuit
Ils ne sont valables que s’ils sont
anormaux.
anormaux
72
15/04/2011
Mesure de la Saturation en O2
nocturne
• Importance du contrôle du pouls et d’une lecture visuelle des
données
• Une oxymétrie nocturne normale ne permet pas d’éliminer la
possibilité d’un SAS
• Une oxymétrie anormale peut permettre de prendre une
décision opératoire sans PSG chez certains enfants
Valeurs pathologiques ?
JL Goodwin et al : Clinical outcomes associated with
sleep disordered breathing in caucasian and hispanic
children – the tuscon children’s Assessment of sleep
Apnea study (TuCASA) Sleep 2003 1 ; 26 : 587-59
• 239 enfants de 6 -11 ans
• Un IAOH >= 5 est significativement associé à une
somnolence (p<0.01), des difficultés d’apprentissage
(p<0.04),
(p
), un ronflement p
plus fréquent
q
• Un index >=1 est symptomatique s’il est associé à
des chutes de saturations >3%
73
15/04/2011
Classification et critères de sévérité des troubles respiratoires
en pédiatrie
( Dayat E, Keirandish-Gozal L, Gozal D, Sleep Med Clin 2007)
OAHI (/hr TST)
Nadir SpO2 (%)
PetCO2>50mm RAI (/hrTST)
Hg (%TST)
Normal
<= 1
> 94
< 10
<1
Ronflement
simple
<= 1
> 94
< 10
<2
SHRVAS
<=2
> 92
10-15
<= 2
Hypoventil.
Alvéolaire
Obstructive
<=2
> 92
> 20
<= 2
SAOS léger
2-5
88-92
10-15
2-5
SAOS modéré
5-10
80-88
15-20
5-8
SAOS sévère
> 10
< 80
>20
>8
Les enregistrements polygraphiques sont ils
obligatoires ?
Ils sont recommandés, si il existe une
augmentation
aug
e tat o du risque
sque opé
opératoire,
ato e, cc.a.d
a d ssi:
Le SAOS paraît très sévère
Il existe une anomalie maxillo-faciale
l ’enfant a moins de 2 ans
Il existe un antécédent de prématurité avec
ventilation
• L ’enfant est porteur d’une affection qui augmente la
morbidité (obésité
(obésité, anomalies cardiaques
cardiaques, anomalies
neurologiques…)
• S ’il existe une étiologie autre que l ’hypertrophie
adénoïdo-amygdalienne
• Si le diagnostic clinique de SAOS est douteux
•
•
•
•
74
15/04/2011
TRAITEMENT
Médical
• Corticoïde intra-nasal
• Antagonist leukotriene
receptors (montelukast)
• Association Antagonist
leukotriene receptors et
corticoïdes
• Prise en charge de l’obésité
• Traitement du RGO
• Pression Positive Continue ou
BPAP
•
•
•
•
Chirurgical
Adénoïdo-amygdalectomie
Intervention sur cornets
inférieurs
Chirurgie maxillo-faciale
Trachéotomie
• Orthodontie
• Orthèses d ’avancée
mandibulaire
Risque de persistance des troubles
après Adéno-Amygdalectomie
• Friedman
Fi d
M ett al.
l Otolaryngol
Ot l
l Head
H d Neck
N k Surg
S
2009
Méta-analyse sur1079 sujets, âge moyen : 6.5 ans: 66 %
sont guéris après AA. Cette normalisation contrôlée par
polysomnographie n’était atteinte que chez 42% des
patients présentant un surpoids
Facteurs de risque: race noire, obésité, les enfants
issus de famille de SAOS, étroitesse des voies aériennes,
co-morbidité, index d’apnée élevé
75
15/04/2011
Les hypersomnies de l’enfant
Dr MJ Challamel
INSERM, U 628
Unité de sommeil de l’enfant,
Hôpital FME, Lyon
Observation de Pierre
• Garçon de 8 ans, sans aucun ATCD familiaux ou personnels.
• Début des troubles à l’âge de 7 ans, peu après la séparation
des parents par des troubles
bl de lla vigilance
l
avec :
- Des levers matinaux très difficiles,
- Des accès de sommeil en classe
- La réapparition de siestes les jours non scolaires
- Un sommeil nocturne très agité, associé à un ronflement
intermittent
76
15/04/2011
….
• Il existe:
- Des troubles thymiques: agressivité,
impulsivité, repli sur soi
- Une prise de poids importante depuis un an
• Les résultats scolaires se maintiennent
• Obésité
• Visage inexpressif, bouche ouverte, protrusion de la langue, épaules
affaissées, parole lente,
• Examen neurologique normal
Quel est votre diagnostic ?
77
15/04/2011
Sur quels symptômes suspecter une hypersomnie?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temps de sommeil excédant de 2 à 3 heures la durée moyenne
Persistance ou réapparition de siestes après 6-7 ans
Accès
è de
d sommeill ((TV, trajets courts en voiture, repas, éécole...)
l )
Eveil difficile, ivresse du sommeil
Diminution des performances scolaires
Irritabilité, troubles émotionnels
Particularité chez les jeunes enfants
Fatigue, bâillements fréquents
Hyperactivité associée à des siestes inopinées
Signes oculaires : vision floue, difficultés à ouvrir les yeux
Narcolepsie
• Somnolence diurne excessive culminant en
accès narcoleptiques courts et rafraîchissants
• Accès cataplectiques
p
q
:p
perte soudaine du
tonus musculaire provoquée par les émotions
fortes (rire)
• Hallucinations hypnagogiques à
l’endormissement ou au réveil
• Paralysies du sommeil : incapacité à bouger
ou à parler dans la transition veille/sommeil
ou vice versa
• Dyssomnie
78
15/04/2011
Si :
• Si le patient est anormalement
somnolent depuis au moins 3 mois
• S’il existe des accès cataplectiques
• S’il n’existe pas d’anomalie mental ou
neurologique
Plus de 90% des cas sont HLA DQB1*
0602 positifs et ont un taux bas
d’Hypocretin-1 dans le LCR
Prévalence
• 1/2000 (1/600 au japon,1/500;000 en Israël)
La narcolepsie est très rarement diagnostiquée
avantt la
l puberté
b té
• Etude de Morrish ,2004 : Délai diagnostic entre 1 et 61
ans, médiane =10 ans et demi
• Challamel, 1994 Age d’apparition des premiers
symptôme chez 235 patients adultes: dans 5% avant
6ans, 17% avant 10 ans, 34% avant 15 ans
• Ohayon 2005: 321 patients: 54% ont eu leurs premiers
symptômes avant 20 ans
79
15/04/2011
Âge de début chez 105 patients
narcoleptiques Nevsimalova, 2009
• 32% ont moins de 15 ans, 50% moins de 18
ans
Les symptômes
Les narcolepsies diagnostiquées chez
l’enfant sont sévères
80
15/04/2011
Les accès cataplectiques sont souvent
présents dès le début de la maladie
Etude lyonnaise Chez 17 enfants
81
15/04/2011
Sévérité de la maladie
Les narcolepsies débutant dans l’enfance
ne sont pas plus sévères
Nevsimalova 2009
Les autres symptômes
• Conduite automatique
• Syndrome de Secousses périodiques des
membres
• Comportements anormaux en sommeil
paradoxal
82
15/04/2011
Symptômes particuliers à l ’enfant
• Dyssomnie inconsciente
• Accès narcoleptiques
p q
longs,
g , non rafraîchissants
• Prédominance faciale de la cataplexie (bouche ouverte, protrusion de la
langue)
• Les hallucinations hypnagogiques et les paralysies du sommeil sont présentes
mais mal définies par l’enfant
• Ivresse du sommeil fréquente
• La somnolence diurne est remplacée par une hyperactivité avec des siestes
inopinées
• Obésité
• Diminution des performances scolaires
• Problèmes émotionnels
• Signes neurologiques et visuels
90% des enfants narcoleptiques ont un
excès de poids
• Aran A,2010 82 à 86 % des
51enfants étudiés ont pris au
moins
i 4 kkg au moment d
de
l’apparition de la narcolepsie
• Association prise de poids
anormale et puberté plus
précoce
• Relation entre mauvais
sommeil nocturne et obésité
• Pas
P de
d prise
i alimentaire
li
t i plus
l
importante ?
• Diminution du métabolisme
énergétique ?
83
15/04/2011
Narcolepsie courbe staturo-pondérale
chez 12 /17 patients
Narcolepsies symptomatiques
• Fréquence:
• 20 /97 (Challamel et al. Sleep, 1994)
• Données personnelles (Thèse V. Levrat): 11 / 35
narcolepsies
• Les accès narcoleptiques sont difficilement
reconnaissables chez les enfants déficitaires
• Age de début plus précoce
84
15/04/2011
Les narcolepsies secondaires sont plus
fréquentes que chez l’adulte
Narcolepsies
• Niemann Pick type C
• Steinert
• Sd Prader -Willi
• Sd Kearns Sayre
• SEP (familiale)
• Sd de Moebius
• Autosomic Dominant
cerebellar ataxia, deafness
+narcolepsy
Cataplexie isolée
• Maladies de Coffin-Lowry et
de Norrie
Narcolepsies et Autres
hypersomnies
• T..3d
3d ventricule,
i l pineal
i
l&
hypothalamique
• TC
• Hydrocephalies
• « Encephalites » :
Lyme, Guillain -Barré,
mononucléose,, sarcoïdose
• AVC Temporal droit et
thalamique
Les errances diagnostiques sont
fréquentes
Les diagnostics les plus souvent évoqués au début de la
maladie sont :
- Hypothyroidie, Myasthénie, Epilepsie, Encéphalite
- Syndrome d’Hyperactivité avec Trouble de l’Attention
- Dépression
- Retard mental
- Troubles du comportement, psychose
- Une phase normale du développement (jeunes enfants,
adolescents)
- Paresse
85
15/04/2011
Diagnostic Différentiel
HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE
– Absence de cataplexie, elle peut apparaître
plusieurs années après la somnolence anormale
– Pas de critère polygraphique, chez 15% des
enfants pré-pubères
– Accès de sommeils longs, ivresse du sommeil
SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES
– Obésité, ronflement
– Pauses respiratoires
Autres diagnostics
Quantité insuffisante de sommeil (actimétrie)
Troubles du rythme circadien
Grand dormeurs
Sommeil de mauvaise qualité ou fragmenté (SAS, UARS,
Epilepsie, PLM,TDAH)
• Prise ou sevrage de médications psychotropes:
Benzodiazepines, barbituriques, antihistaminique, H1
blockers…
• Hypersomnies liées à la prise de drogue
• Dépression
Nécessité de faire une recherche de toxiques dans les urines
avant le MSLT
•
•
86
15/04/2011
Arbre décisionnel des SDE
Bilan hospitalier en centre du sommeil
• Agenda
•Actimétrie
•Questionnaires
•Echelles de somnolences
•Polygraphie de sommeil de 24 à 36
heures après arrêt des médicaments
stimulants pendant au moins 15
jours
•Tests itératifs des latences
d’endormissement
• Bilan neurologique et somatique
• Investigations neuro-radiologiques
• Bilan sanguin : typage HLA
• Dosage de l’hypocrétine1 dans le
LCR
87
15/04/2011
Polysomnographie
Narcolepsies Idiopathiques
Test Itératif Endormissement
• Latence Moy. End. (min) 2.44 (1.78)
• Latence SP (min) 2.67 (2.46)
• Nb End. en SP 3.90 (1.10)
88
15/04/2011
Conduite thérapeutique
• AUGMENTER LA VIGILANCE DIURNE
- Psychostimulants
- Siestes programmées
• CONTROLER LES CATAPLEXIES
• AMELIORER LE SOMMEIL NOCTURNE
Traitement de la narcolepsie
Les médicaments
Traitement de la somnolence
• Modiodal 100 à 400 mg/j
• Ritaline 10 à 60 mgg /jj
• Concerta 18 à 72 mg/j
• Mazindol (Téronac®) 1 à 4 mg/j
Traitement des accès cataplectiques
• Effexor 75-350 mg/j
• Fluoxetine (Prozac®) 20-60mg/j
• Clomipramine (Anafranil®) 10-50
mg/j
• Mazindol (Teronac®) 2-8 mg/j
• Xyrem 2 à 6 g / nuit en 2 fois
Absence d’AMM pour ces
médicaments chez l’enfant
Traitement du mauvais sommeil nocturne
• Xyrem
• Mélatonine:0,5 à 5 mg ?
Prise en charge psycho-sociale et
comportementale
•
•
•
•
•
•
Rythmes de sommeil réguliers
Siestes programmées de 20 minutes (2
à 3/jour)
Eviter de fumer
Soutien scolaire (PPS, tiers temps, aide
de vie scolaire)
Soutien psychologique
Soutien associatif
89
15/04/2011
Critères diagnostiques du Syndrome des jambes sans
repos (SJSR) de l’adulte et de l’enfant
Critères essentiels chez l’adulte (nécessaires au diagnostic)
1. Besoin impérieux de bouger les membres (impatience motrice), généralement causé par des
sensations désagréables ou inconfortables dans les jambes.
2. L’envie de bouger et les symptômes désagréables sont exclusivement présents au repos (c'està-dire en position allongée, assise) ou accentués, avec au moins une amélioration temporaire
ou partielle, par l’activité.
3. L’envie de bouger et les sensations désagréables (dysesthésies) s’aggravent le soir ou la nuit.
4. L’envie de bouger et les sensations désagréables sont partiellement ou totalement soulagée
par le mouvement.
Critères chez l’enfant Chez l’enfant le diagnostic est porté :
1. Soit sur la présence des critères essentiels décrits de façon précise par l’enfant.
2. Soit sur la présence de au moins 2 des 3 critères suivants :
- Un SJSR diagnostiqué chez un des parents du 1er degré
- Des perturbations du sommeil anormales pour l’âge
- Un index de mouvements périodiques supérieurs à 5 par heure de sommeil
• Prosom : http: //www.prosom.org
• Réseau
Ré
M hé : http://www.reseau-morphée.org
Morphée
htt //
hé
• http://www.dvdsommeil.fr/
• Le sommeil de l’enfant. MJ Challamel avec la
collaboration de P Franco et M Hardy. Ed ElsevierMasson 2009
2009, pp 192
• Rythmes de vie et rythmes scolaires. Aspects
chronobiologiques et chronopsychologiques. F Testu
Elsevier-Masson 2008, pp175
90