Formulaire d`inscription

Formulaire d'inscription
Formule accompagnement, j'ai déjà mon au pair
Dates de séjour de l'au pair/ Dates of stay
Du/ from
Au/ to
Vos coordonnées / Contact information
Email
Tel fixe/landline
Skype
Mobile
Rue/ Street
Rue (ligne 2)
Ville/ Town
Code
postal/
postcode
Informations personnelles/ Personal information
Informations sur le père/ Father information
Prénom et nom/ Full
name
Nationalité/
Nationality
Profession/
Occupation
Informations sur la mère/ Mother information
Prénom et nom/
Full name
Nationalité/ Nationality
Profession/
Occupation
Langue maternelle/
Mother tongue
Langue maternelle/
Mother tongue
Autre langue
maitrisée/ Other
language spoken
Autre langue
maitrisée/ Other
language spoken
Fumeur/ Smoker
Fumeur/ Smoker
Alimentation/Food
Alimentation/
Food
Religion pratiquée/
Practised religion
Religion
pratiquée/
Practised religion
Age
Age
Cadre réservé à
l'administration
Vos enfants/ Your children
Premier enfant/ Child number 1
Prénom
Date de naissance/
DOB
Sexe/
Gender
Fille/ Girl
Garçon/ Boy
Mode de garde/
Childcare
Deuxième enfant/ Child number 2
Prénom
Date de naissance/
DOB
Sexe/
Gender
Fille/ Girl
Garçon/ Boy
Mode de garde/
Childcare
Troisième enfant/ Child number 3
Prénom
Date de naissance/
DOB
Sexe/
Gender
Fille/ Girl
Garçon/ Boy
Mode de garde/
Childcare
Quatrième enfant/ Child number 4
Prénom
Date de naissance/
DOB
Sexe/
Gender
Fille/ Girl
Garçon/ Boy
Mode de garde/
Childcare
Cinquième enfant/ Child number 5
Prénom
Date de naissance/
DOB
Sexe/
Gender
Mode de garde/
Childcare
Fille/ Girl
Garçon/ Boy
Une naissance estelle prévue/ Are you
expecting a child?
Oui/ Yes
Non/ No
L'un de vos enfant a
t'il des difficultés
particulières / Does
one of your children
have special needs ?
Oui/ Yes
Non/ No
Si oui, pour
quand/ Due date
Commentaire
particulier/ Special
comment
Votre environement/ Location
Emplacement/
Location
Grande ville/ Large city
Ville moyenne/ Town
Petite ville/ Small town
Village
Campagne/ Countryside
Bord de mer/ Seaside
Montagne/ Mountain
Grande ville la plus
proche/ Closest city
Distance (km)
Gare la plus proche/
Nearest trainstation
Distance (km)
Aéroport le plus
proche/ Nearest
airport
Distance (km)
Distance de l'école
de langue la plus
proche (en km)/
Distance from nearest
language school (in km)
Votre maison/ Your home
Composition
Maison/ House
Appartement/ Flat
Nbr de chambres/
Number of bedrooms
Jardin/ Garden
Piscine/ Swimming pool
Chambre de l'au pair/ Au pair accomodation
Surface
Lit
Equipement
TV
DVD
Internet
Meubles/ Furnitures
Salle de bain privée/
Private bathroom
Informations complémentaires/ Additional information
Femme de ménage/
Housekeeper
Votre famille est-elle
en bonne santé/ Is
your family in good
health ?
Faites-vous appel à une autre personne pour
vous occuper des enfants/ Does anyone help you
with the children?
Animaux/Pets
Informations
additionnelles/
Additional information
Les conditions d'accueil/ Placement information
Tâches de l'au pair/ Au pair tasks
Préparer les enfants
le matin/ Get the
children ready in the
morning
Amener les enfants
à l'école/ Take the
children to school
Chercher les enfants
à l'école/ Collect the
children from school
Faire manger les
enfants le midi/
Give the children
their lunch
Faire manger les
enfants le soir/ Give
the children their
dinner
Surveiller les
devoirs/
Supervising
homework
Donner le bain/ Bathe
the children
Tâches ménagères/
Household duties
Repassage des enfants /
ironing children's clothes
Autre/
Other
Lessive des enfants/
Children's laundry
Rangement des pièces des
enfants/ Tidying the
children's bedroom
Nettoyer la salle de bain des
enfants/ Cleaning the
children's bathroom
Laver les sols/ Moping the
floor
Nombre d'heures de
ménage
hebdomadaire/
Weekly hours of
household tasks
La place de l'au pair/ Your au pair and you
Votre au pair pourra-t-il/elle / Could your au pair:
Passer les soirées
avec vous/ Spend
evenings with you ?
Recevoir des amis
avec votre
autorisation/ Have
friends over with
authorisation ?
Utilisez le téléphone
pour ses appels
personnels/ Use the
phone for personnal
calls ?
Prendre les repas
avec vous/ Take
meals with you ?
Oui/ Yes
Non/ No
Participer aux sorties familiales/
Participate in family activities ?
Recevoir de la famille avec votre
authorisation/ Have family to stay with
authorisation ?
Utiliser Internet/
Use the Internet ?
Montant de l'argent
de poche
hebdomadaire (80€
minimum) / Weekly
pocket money
Contribution aux cours de français obligatoires/
Contribution towards cost of French classes
Portable à
disposition/ Mobile
phone provided
Voiture à disposition de l'au pair/ Car provided
Emploi du temps type/ Timetable
Merci de remplir cet emploi du temps le plus fidèlement possible afin de donner une idée à nos candidates du
déroulement d'une semaine type. Indiquez les horaires et les tâches demandées (expl : 8h30 : trajet école. 12H30 :
préparation du repas, 17h : aide au devoir, 19H bain, Soirée babyting , repos...)
Lundi/ Monday
Mardi/ Tuesday
Mercredi/ Wednesday
Jeudi/ Thursday
Vendredi/ Friday
Samedi/ Saturday
Dimanche/ Sunday
Dans quelle mesure
cet emploi du temps
est amené à
changer ?
Conditions générales relatives à l’accueil d’une personne au pair
Arrivée de l’au pair :
La famille d’accueil devra aller chercher son au pair à l’aéroport ou à la gare d’arrivée. En cas d’impossibilité, la
famille prendra en charge le coût d’un taxi.
Rôle de la personne au pair :
L’au pair est une personne dont le rôle principal est de s’occuper des enfants un maximum de 30H par semaine. Elle
fait partie intégrante de la vie de la famille qui l’héberge, la nourrie, la blanchie et lui donne de l’argent de poche.
Le temps consacré aux tâches ménagères est compris dans les horaires de travail et ne peut pas excéder 10H par
semaine. Celles-ci doivent se limiter un maximum aux tâches relatives aux enfants (exp : rangement de leurs
chambres, de leur salle de jeux, de leur salle de bain, repassage de leur linge) et à la tenue de sa propre chambre.
Une à deux soirées par semaine est dédiée au babysitting (ne rentre pas en compte dans les 30H).
L’au pair n’est pas une femme de ménage ni une nourrice, ni une éducatrice spécialisée. Elle est avant tout une aide
supplémentaire aux parents pour la garde des enfants.
Rémunération
L’argent de poche doit être versé toutes les semaines. Le montant minimum est de 80€ par semaine. Les heures et les
soirées de babysitting supplémentaires devront être rémunérées en conséquence ou être compensées par des jours
de repos supplémentaires.
Jours de repos /congés
Les jours habituels de repos devront être définis avant l’arrivée de l’au pair. Elle/il devra cependant bénéficier d’au
moins d’un week-end libre par mois. Si l’activité professionnelle des parents le permets, l’au pair ne devra pas être
de babysitting à la fois le vendredi et le samedi dans la même semaine.
Dans le cadre d’un séjour long (plus de 6 mois), l’au pair a le droit à 2 semaines de congés payés. Si vous partez en
congé sans votre au pair, il/elle devra toucher son argent de poche habituel.
Cours de français
Les cours de français sont obligatoires. Selon votre DDTE, un nombre d'heure minimum hebdomadaire est requis.
L’au pair étant parti(e) pour améliorer sa maitrise d’une langue étrangère il est prévu dans son emploi du temps
qu’il/elle suive des cours de langue (à sa charge, contribution appréciée par les au pairs). Il faut donc prévoir du
temps libre dans la semaine pour qu’il/elle puisse assister à des cours de langue. Les frais de transport entre le
domicile et l’école de langue sont pris en charge par la famille (ticket de bus, métro, essence, taxi…)
Hébergement
L’au pair doit disposer d’une chambre individuelle meublée de manière adéquate. Il/elle doit être en possession des
clés du logement. Les appels téléphoniques personnels de l’au pair sont à sa charge dans la mesure où vous lui
présentez une facture téléphonique détaillée. L’usage d’internet devra être défini avec l’au pair à son arrivée.
Intégration de l’au pair
Votre au pair est issu(e) d’une culture différente et sera éloigné(e) de sa famille peut-être pour la première fois. Une
période d’adaptation est nécessaire pour vous et pour votre au pair. Sachez faire preuve de compréhension face aux
difficultés initiales inhérentes à tout changement important.
Votre au pair ne maitrisera pas votre langue à son arrivée. Soyez donc patient et compréhensif et anticipez tout
malentendu dû aux problèmes de communication entre vous.
Conditions générales d’inscription
1. Sélection de l’au pair
1.1 La famille d'accueil est seule responsable du choix de l'au pair et l'Agence Pipelettes n'interviendra nullement
dans ce processus de sélection.
2. Démarches administratives
2.1. Obligations légales
2.1.1. La famille s’engage à effectuer, toutes les démarches administratives nécessaires à l’emploi d’une au pair
auprès de l’URSSAF, de la CPAM et de la DIRECCTE de son département.
2.1.2. La famille s’engage à contracter une assurance pour l’au pair couvrant les risques maladie, accidents, le
diagnostic de maternité, la responsabilité civile et le rapatriement.
2.1.3. Une assurance tous risques devra être contractée en cas de mise à disposition d’un véhicule à l’au pair.
L’agence ne pourra en aucun cas être tenue pour responsable dans le cas où l’expérience de conduite de l’au pair
serait insuffisante.
2.1.4. La famille s’engage également à pré-inscrire l’au pair dans une école de langue (pour les placements de plus de
trois mois). Les frais d’inscription à l’école seront pris en charge par l’au pair à son arrivée.
2.1.5. L’agence s’engage à guider et soutenir la famille dans toutes ces démarches et peut les effectuer à sa place si elle
souscrit à l'option « démarches administratives »
2.1.6. L'agence ne peut être tenue responsable des changements de la législation concernant l'accueil des ai pairs.
2.2. Visas
2.2.1. L’agence s’engage à aider la famille d’accueil dans les démarches administratives concernant l’accueil de leur
au pair. Néanmoins, elle ne peut pas être tenue pour responsable des délais d’obtention des visas, des refus de visas,
des retards de courrier, ou des évènements politiques ou internationaux.
2.2.2. En cas de refus de visa, l’agence mettra tout en œuvre pour proposer à la famille une nouvelle candidature
dans les plus brefs délais sans coût additionnel.
3. Frais
3.1. Les frais de placement et de suivi d’un montant de 200€.
3.2. Les frais ne sont pas remboursables, même en cas de rupture de contrat entre la famille et l'au pair et ce à
n'importe quel moment du séjour. Si l'au pair est en incapacité de venir.
4. Rupture du contrat entre la famille et l'au pair
4.1. En cas de problème avec l’au pair, la famille s’engage à nous contacter dans les plus brefs délais afin de pouvoir
trouver ensemble une solution.
4.2. En cas de démission de l’au pair en cours de séjour les frais d'agence ne pourront être remboursés.
4.3. Un préavis de deux semaines est obligatoire de part et d’autre en cas de rupture du contrat entre la famille et
l’au pair. La famille s’engage à respecter un délai suffisant pour nous permettre de trouver une solution acceptable
pour tous les partis. En cas de non respect de ce préavis de 2 semaines, la famille s’engage à couvrir les frais
d’hébergement de la personne au pair et à lui verser son argent de poche pendant la période du préavis.
4.4. En cas de rupture de contrat, quelque en soit la raison, la famille s’engage à prévenir l’URSSAF, la CPAM, la
DIRECCTE, la compagnie d’assurance et l’école de langue. L’agence ne sera tenue en aucun cas responsable des
manquements de la famille à ce sujet ou des conflits entre les deux partis qui en découleraient.
5. Nos responsabilités
5.1. L'agence ne peut être tenue responsable si il s'avère que l'au pair a fourni de faux documents.
5.2. Agence Pipelettes ne pourra en aucun cas être tenu responsable des accidents, crimes, délits, dommages et
préjudices de toute nature occasionnés pendant ou après la durée du séjour, ni de ceux qui pourraient produire de
son fait de quelque manière que ce soit.
5.3. Agence Pipelettes se réserve le droit de rejeter la demande d'inscription d’une famille sans avoir à en donner les
motifs
5.4. Agence Pipelettes se réserve le droit de se rendre au domicile de la famille pour vérifier les conditions
d’hébergement.
5.5. Agence Pipelettes se réserve le droit d'interrompre ses services pour les motifs suivants :
v Placement de plus de 3 stagiaires dans la même année
v Conditions d'accueil et de travail différentes de celles annoncées dans le dossier.
v Retard ou défaut de rémunération de l’au pair
v Renvoi abusif d'une au pair sans préavis
v Problèmes ou mésentente du couple se répercutant sur l’au pair
v Démarches administratives obligatoires non effectuées.
5.5 La famille étant responsable du choix de l'au pair, l'Agence Pipelettes ne peut être tenue responsable du mauvais
déroulement du séjour.
6. Notre role
6.1 L'agence Pipelettes s'engage à échanger avec l'au pair sélectionnée par la famille afin de s'assurer que celle-ci a
bien compris son rôle et accepte les conditions de travail et d'accueil.
6.2. L'agence Pipelettes guidera la famille d'accueil dans les démarches administratives inhérentes à l'accueil d'une
au pair.
6,3. L'Agence Pipelettes s'engage à faire son maximum pour obtenir les pièces exigées par l'administration.
6.3. L'Agence Pipelettes s'engage a effectuer un suivi régulier auprès de la famille d'accueil, soit par téléphone, soit
par skype ou soit par email. Si la famille ne répond pas à nos sollicitations, le suivi sera tout de même considéré
comme effectué.
En cochant cette case j'affirme avoir pris connaissance des "conditions générales d'accueil d'une personne au pair" et
des "conditions générales d'inscription et m'engage à les respecter. J'affirme également que toutes les données
transmises à l'agence sont correctes.
Le:
Lu et approuvé
Pièces à joindre à votre dossier
Merci de nous faire parvenir votre règlement de 200€, par chèque, à l'adresse suivante: Agence Pipelettes, 4 allée
des Bouvreuils, 35770 Vern-sur-Seiche. Le chèque est à l'ordre de l'Agence Pipelettes
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