Adhésion RCPM 2017 - Bulletin d`inscription - Rowing Club Port

ROWING-CLUB DE PORT-MARLY
CENTRE SCOLAIRE INTERCOMMUNAL D'INITIATION A L'AVIRON
ADHESION SAISON 2016-2017
Nom : ................................................................. Prénom : ...........................................................
Date de naissance : ........................................... Nationalité : .......................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
2 photos
d'identité
Code postal : ...................... Commune : ......................................................................................
Téléphone : (Pro) …………………… (Dom)……………………… (Portable)...................................
Courriel * : ……………………………………………….. @ ……………….…………….……………..
*Indispensable pour recevoir sa licence de la fédération, les infos du club et le suivi administratif
J'adhère au Rowing-Club de Port-Marly. Je certifie avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur et du
règlement de sécurité. Je m'engage à les respecter. Je déclare savoir nager et être capable de m'immerger.
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Première inscription
A Port-Marly, le ……………….
Renouvellement
Signature
Mutation
N° Licence : ………………. Club d'origine : …………………………
Le rameur doit demander l'autorisation de mutation à son club d'origine. Pour permettre la participation aux Championnats de France, la
mutation doit être effectuée avant le 31 décembre de l'année précédente. La Fédération prélève des frais.
Autorisation des parents pour les mineurs
Je soussigné, Monsieur ou Madame .................................................................................................................................
autorise mon fils, ma fille .................................................. à pratiquer l'aviron au Rowing-Club de Port-Marly.
J'atteste que mon enfant sait nager et qu'il est capable de s'immerger.
Lu et approuvé, le ..............................
Signature
Renseignements facultatifs
Contribution à la vie associative : l'adhésion m'engage à oeuvrer pour la vie de l'association, son expansion, son
rayonnement. A ce titre, je peux apporter mes compétences dans les domaines suivants :
............................................................................................................................................................................................
• Permis
• Brevets
• Activité
o Permis CS (Rivière) o Permis E (Remorque) o Autre ............................................................................
o BF1 o BF2 o BF3 o BEES o BAFA o AFPS o BNS Autre .........................................................
Etudes en cours : …………………………………….. Etablissement : ...........................................................
Activité professionnelle : ......................................... Entreprise : .................................................................
• Pratique de l'aviron
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Jamais ramé
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• Je souhaite
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Faire des compétitions
Expérimenté - Nombre d’années ............................................................
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Pratiquer l’aviron en loisir
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Faire des randonnées
Règlement
…………..€
Licence (Fédération et Ligue)
(Obligatoire)
Assurance complémentaire
(Optionnel)
Droit d'entrée
(Première inscription seulement)
Cotisation
(Réduction …….. %)
Casier vestiaire
Redevance garage bateau personnel
Frais de mutation depuis un autre club
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TOTAL A REGLER
= ............... €
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Chèques à établir à l'ordre du RCPM
Pour toute demande de reçu,
veuillez fournir une enveloppe
affranchie avec votre nom et adresse.
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Reçu
Pièces à fournir ! 2 photos ! Formulaire " I.A. Sport+" (si option choisie) ! Justificatif domicile (si tarif syndicat)
! Certificat médical "compétition" pour participer aux régates même occasionnellement
12 bis, Rue de Paris - 78560 LE PORT-MARLY – Tél : 01.39.58.58.19
SAG N° 225 JO du 13/10/48 - Siège Social : Mairie de Port-Marly - Affilié à la Fédération Française des Sociétés d'Aviron
Email : [email protected] Web : http://www.rcpm-aviron.fr