Feuille d`inscription - Cercle de l`Aviron de Lyon

Dossier d’inscription
Saison: 2016/2017
Stage Découverte
Baptême Aviron
Licence annuelle
Catégorie
Pièces à Joindre à votre inscription:
Homme
Femme
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique de l’aviron de compétition
Deux photos d’identité pour la 1ère année
Nom:
Adresse
Prénom:
N° Licence FFSA:
Date naissance:
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal:………………………………………….Ville:
……………………………………………………………………………………….
Coordonnées
E-mail adhérent: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail Parents :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél domicile adhérent:…………………………………………………… Portable …………………………………………………………………………
Portable Père:………………………………………………………………… Mère : …………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence:………………………………………………..Tel:……………………………………………..
Renseignements médicaux
Indiquez ci-après si vous avez des difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation, problèmes cardiaques, vertiges...), en précisant les précautions à prendre:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné,…………………………………………………………………...(responsable légal de l’enfant), déclare exacts les
renseignements ci-dessus et autorise le responsable de l’association à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation) rendues nécessaire par mon état (par l’état de mon enfant), en cas d’accident ou de maladie pendant les séances d’entraînement ou déplacement en compétition .
Engagements
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
m’engage à me conformer aux règles établis par les statuts du Cercle de l’Aviron de Lyon, au règlement de
sécurité de la FFSA, au règlement intérieur de l’association, ainsi qu’aux décisions du Comité Directeur et de
l’équipe d’encadrement du Cercle de l’Aviron de Lyon.
certifie savoir parfaitement nager*.
certifie que mon enfant……………………………………………………………………… sait parfaitement nager*.
* être capable de nager au moins 25 mètres et de s’immerger
J'autorise le Cercle de l’Aviron de Lyon à utiliser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de publications d’articles de presse , ou de photos liés à la promotion de l’association (publication d’images sur le site
internet www.avironlyon.com, affiches, tracts, bâches publicitaires…)
La cotisation est due pour la saison sportive, du 1er septembre au 31 août, et ne pourra donner lieu à
aucun remboursement.
(1)
(2)
mentionner « lu et approuvé »
Signature du membre
et Signature du responsable légal
Cadre réservé
Montant licence:………………………€
Caluire, le………………………………………………………………………..
Signature (1) (2):
Date :…………………
Cadre réservé
Montant licence:………………………€
Date :…………………
Chèque :
……………….€
Banque:…………………………………
Chèques ANCV: …………€
Coupon sport : ……………………€
Espèces:
…………€
Carte Bleu : ……………………€
N° Carte M’ra………………………………………………
Chèque :
……………….€
Banque:………………………………
Chèques ANCV: …………€
Coupon sport : …………………€
Espèces:
…………€
Carte Bleu : ……………………€
N° Carte M’ra………………………………………………
Visa:……………………………………………………………………………
Visa:……………………………………………………………………………