Club AVIRON de Mauguio Carnon Fiche d`inscription Saison 2016

Club AVIRON de Mauguio Carnon
Fiche d’inscription
Saison 2016 /2017
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Tel :
Mobile :
Adresse postale :
Certificat médical fourni le :
Tarif choisi:
Mode paiement :
Validé par :
Le :
N°licence/n°adhérent :
Email (obligatoire) :
Je désire recevoir la newsletter des loisirs
OUI
NON
Je certifie avoir reçu la notice individuelle MAIF,
avoir pris connaissance du règlement de sécurité
FFSA et du règlement intérieur du club. Je certifie également savoir nager en eau profonde.
Date :
signature
Pour les mineurs :
Je soussigné :
Pére- Mére-Tuteur légal -(entourer mention utile)
autorise mon enfant à adhérer au club d’Aviron de Mauguio Carnon et atteste qu’il sait nager en eau
profonde (Joindre obligatoirement une attestation de nage libre de 50m)
Date :
signature