LUXEMBOURG INTERNATIONAL ROWING CLUB Date

LUXEMBOURG INTERNATIONAL
ROWING CLUB
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Par le présent mandat de domiciliation, j'autorise le LUXEMBOURG INTERNATIONAL
ROWING CLUB à percevoir ma cotisation annuelle par un prélèvement SEPA récurrent
du type CORE.
Identifiant du créancier (cid) : LU57ZZZ00000000000000F1886
Référence du mandat :
(laissez vide svp.)
Motif :
(étudiant(e), membre individuel, famille)
Je, soussigné(e), NOM :
Rue :
Prénom :
N°
CP :
Ville :
N° de compte IBAN : _____ _____ _____ _____ _____
Date : __/__/____
BIC :
Signature :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Luxembourg International Rowing
Club à donner des instructions pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre
compte.
Vous bénéficierez d'un droit de remboursement par votre banque selon les conditions
décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Vous serez informé,
endéans 14 jours ouvrables, du montant et de la date du débit.
Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte.
Luxembourg International Rowing Club
Camping et Port
Rue du Port
L-5447 Schwebsingen
BIC : BGLLLULL
IBAN : LU06 0030 5682 4452 0000
Merci de retourner cette fiche remplie et signée à l’adresse donnée ci-dessus ou de
la donner à Marjan van Herwijnen personnellement.