Le greffon pédiculé dans la pseudarthrose du scaphoïde

ÉTUDE COMPARATIVE DANS LE TRAITEMENT DES
PSEUDARTHROSES DU SCAPHOÏDE CARPIEN.
GREFFE CONVENTIONNELLE VERSUS GREFFE
PÉDICULÉE SUR L’ARTÈRE TRANSVERSE
ANTÉRIEURE DU CARPE.
M. YAKOUBI – R. BENBAKOUCHE
CHU BAB EL OUED ALGER
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
INTRODUCTION
Fracture du scaphoïde carpien : la plus fréquente des fractures des os du carpe. • 5 à 12 % évoluent vers une pseudarthrose. • Non traitée à temps Æ Evolution inéluctable vers l'arthrose (à +/‐ long terme).
• Homme jeune et actif.
• Incidence socio‐économique importante.
•
INTRODUCTION
• Classiquement : greffons spongieux ou cortico‐spongieux prélevés le plus souvent aux dépens de la crête iliaque. • Développement de la microchirurgie + connaissances plus précises de l’anatomie : greffes vascularisées proposées comme alternative. INTRODUCTION
• Merrell* et al. (2002) : analyse de 1121 articles sur le TRT des PSD du scaphoïde : absence d’étude comparative GV versus GNV.
• Série prospective de 50 cas traités par greffe vascularisée sur l’artère transverse antérieure du carpe (Kuhlmann) comparée à une série de 50 cas traités par la greffe conventionnelle.
• Buts : Déterminer :
1. les limites de chacune des 2 méthodes,
2. les facteurs influençant les résultats, 3. l'indication idéale (définir la meilleure technique pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde).
* J Hand Surg 2002;27A:685‐91
Scaphoïde carpien
•
•
•
80% recouvert de cartilage réparti en 5 surfaces articulaires.
Dépourvu de périoste.
Particularités morphologiques expliquent : consolidation des fractures du scaphoïde se fait par un cal endostal Æ il est impératif d’avoir une parfaite réduction.
Silhouette réniforme du scaphoïde
Vascularisation du scaphoïde carpien
Artère radiale
Apport palmaire : 20 à 30% distaux, l’abordant par son pôle distal.
Apport dorsal : 70 à 80% restant, pénétrant l’os par son isthme.
Absence d’anastomose entre les 2 réseaux.
Gelberman et Gross 1986
Plus la fracture est proximale, plus le risque est grand de souffrance ischémique du pôle proximal.
Taux élevé de pseudarthroses et de nécroses après fracture proximale du scaphoïde.
Vascularisation distale du radius et de l’ulna
y Très riche réseau anastomotique.
y Sa connaissance est à la base de plusieurs greffons vascularisés.
¾
¾
¾
¾
¾
Sur la face palmaire, l’arcade transverse du carpe est située au bord distal du pronator quadratus.
Relie l’artère radiale et l’artère ulnaire.
Reçoit la branche antérieure de l’artère interosseuse antérieure (T vasculaire).
Permet le prélèvement d’un greffon osseux au dépens de l’extrémité distale du radius.
PSD scaphoïde, revascularisation du lunatum.
LES CAUSES
• La plupart des pseudarthroses pourraient être évitées.
• Fractures négligées par le patient.
• Non diagnostiquées par le médecin (RX initiales insuffisantes sans les incidences du scaphoïde ou absence de clichés successifs).
LES CAUSES
• Plâtre mal fait ou enlevé trop tôt.
• Abords chirurgicaux extensifs dévascularisants.
• Absence de réduction.
• Ostéosynthèses défectueuses.
LES CAUSES
Causes indépendantes du patient et de la qualité du traitement :
1.
Fractures proximales : (dévascularisation obligatoire peut entraîner l'absence de consolidation).
2.
Trait vertical ou oblique (forces de cisaillement +++).
3.
Fractures + lésion ligamentaires : donnant une instabilité vraie.
4.
Fractures + luxations du carpe : où les lésions sont très importantes.
Histoire naturelle
Pseudarthrose non traitée Remaniements du foyer de pseudarthrose Puis des structures osseuses
Résorption antérieure
Bascule dorsale du couple pôle proximal‐lunatum
Perte de congruence entre le pôle proximal et la fossette scaphoïdienne du radius
ARTHROSE
DISI
LES CLASSIFICATIONS
• HERBERT.
• SCHERNBERG.
• ALNOT.
Classification d’HERBERT
• Combinant la stabilité des fragments et le stade évolutif du foyer de fracture. • Pseudarthroses constituées = groupe D comporte deux variétés :
– D1 : pseudarthrose fibreuse.
– D2 : pseudarthrose lâche.
Classification de SCHERNBERG
y Topographie du trait de fracture (pseudarthrose). y Zones II, III et IV : les plus fréquentes (82%). Regroupées sous l’appellation « fractures de la partie moyenne ».
TYPE
I
II
III
IV
V
VI
SCHERNBERG
325 cas
1984
4%
20%
31%
31%
8%
6%
SOFCOT
1001 cas
1987
5,2%
21,4%
40%
24,6%
5,6%
3,2%
Classification d’ALNOT
(Symposium SOFCOT 1987)
y Intégrant : ¾ la lésion osseuse et la désaxation intracarpienne,
¾ l’apparition de l’arthrose liée à l’évolutivité, ¾ l’existence de nécrose du fragment proximal.
y 4 stades.
y 3 premiers décrivent l’aggravation progressive des lésions au cours du temps. y Le stade IV correspond à la nécrose du fragment proximal et à ses conséquences. Stade I
Pseudarthrose linéaire sans modification de la forme du scaphoïde et sans instabilité ou désaxation intracarpienne.
Stade IIA
• Pseudarthrose stable.
• Géodes, résorption osseuse.
• Modification minime de la forme du scaphoïde avec une absence d’instabilité ou de désaxation.
Stade IIB
y PSD +/‐ mobile, instable.
y Géodes et résorption osseuse +++.
y Surtout : modification de la forme du scaphoïde avec désaxation intracarpienne d’adaptation (DISI). y Styloïde radiale peut être effilée témoignant d’un début d’arthrose très localisée.
DISI
Stade III
y Pseudarthrose déplacée instable avec une désaxation intra‐
carpienne réductible mais qui peut être également +/‐ fixée avec deux possibilités :
1.
2.
Stade IIIa : avec une arthrose radio‐scaphoïdienne,
Stade IIIb : avec une arthrose radio‐carpienne mais également intercarpienne.
Stade IV
y Pseudarthrose avec nécrose du fragment proximal : 1. Stade IVa où il existe une désaxation.
2. Stade IVb où il existe une arthrose radio‐
scaphoïdienne et intercarpienne en fonction de l’évolution. Stade IVb
Les stades de l’arthrose (Watson) :
Stade 1 : arthrose stylo‐radiale isolée. Stade 2 : arthrose radio‐scaphoïdienne complète. Stade 3 : arthrose radio‐scaphoïdienne et capito‐lunaire.
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Les circonstances de découverte
• Douleurs (50%) : à l'effort, très souvent climatiques.
• Traumatisme du poignet : déclenche des douleurs. Rx montre de façon évidente une lésion ancienne.
• Découverte par hasard : Rx du poignet demandée pour une autre raison.
• Fait suite au traitement orthopédique ou chirurgical d'une fracture du scaphoïde (éventualité de plus en plus fréquente).
Examen clinique
• Le patient se souvient fréquemment du traumatisme initial (chute en hyper‐
extension du poignet).
• Traumatisme initial souvent négligé.
• Evolution lente et la tolérance de la pseudarthrose explique l'attitude abstentionniste qui a longtemps prévalu.
Examen clinique
• Douleurs :
¾ partie externe du poignet.
¾ provoquée sur la tabatière anatomique (poignet en add).
¾ appui sur le tubercule du scaphoïde. • Diminution de la mobilité.
• Diminution +/‐ importante de la force musculaire (suivant l'ancienneté de la fracture, du métier du patient).
Diagnostic radiologique
• Clichés poing fermé afin d’incliner légèrement le scaphoïde carpien sur l’horizontale et de placer le trait perpendiculaire à la plaque « technique de schneck ».
Diagnostic radiologique
Poignet de face. Poignet de profil.
Poignet de face incidence en inclinaison ulnaire. Diagnostic radiologique
Incidence de Shreck I.
Incidence de Shreck II. Diagnostic radiologique
L’angle scapho‐lunaire.
Moyenne = 55°, normal (30 et 70°)
L’angle radio‐lunaire.
10° de flexion, normal entre 15° de flexion et 20° d’extension Indice de Mac Murthry.
(Hauteur du carpe) Diagnostic radiologique
• Rx (F + P + incidences du scaphoïde) : diagnostic.
• Aspect douteux : clichés dynamiques et 1 incidence du scaphoïde en inclinaison ulnaire forcée. Diagnostic radiologique
y TDM peut être utilisé (cas déjà opérés +++).
y Scintigraphie peut être utile dans la nécrose.
y L’IRM est essentielle pour étudier la vascularisation de l’os (pôle proximal) :
Os condensé sans rehaussement après injection de gadolinium : la nécrose est presque certaine, mais l’examen per‐opératoire est le meilleur juge (Green).
Traitement
Buts
•Poignet asymptomatique.
•Prévention de l’arthrose.
•Conditions :
1. Consolidation du foyer de pseudarthrose.
2. Restauration de la hauteur du scaphoïde.
Traitement
Les greffes osseuses Conventionnelles.
Les greffes osseuses vascularisées .
Les greffes osseuses conventionnelles.
Historique
Intervention de Matti‐Russe : terme générique impropre.
• Matti (1936) : greffe spongieuse (Grand trochanter) / voie dorsale.
• Russe (1960) : copeaux d’os spongieux / voie antérieure.
Pas de correction de la longueur et de la forme du scaphoïde.
Pas de stabilité du foyer.
• Verdan et Narakas (1968) : création d’une cavité qui sera comblée par un greffon osseux (encastrée).
• Mehdi (1979) : cavité en forme de caveau.
S/AG
INTERVENTION DE MATTI RUSSE MODIFIEE
45/50 : 90%
11/16 DISI : Greffon supérieur / perte de substance GREFFE EN CROIX DE DUPARC
5/50 : 10%
5/16 DISI : 31%
Cunéiforme
GREFFE INTERCALAIRE « FISK »
Les greffes osseuses vascularisées Historique
y Classiquement : échec de la greffe conventionnelle (pseudarthroses difficiles).
y Justifiées par la fragilité de la vascularisation proximale du scaphoïde.
y La « Creeping substitution » des greffes conventionnelles n’est pas nécessaire.
y La conservation d’une vascularisation endostale autorise une consolidation par ostéogenèse.
y Le greffon idéal (3 conditions) :
1.
2.
3.
Anatomie constante.
Technique reproductible.
Morbidité minime au site donneur.
Historique
Greffe vascularisée dans les PSD du scaphoïde
y Judet et Roy‐Camille (1965) : insertions osseuses du pronator
quadratus.
y R. Judet (1972) : tubercule distal du scaphoïde alimenté par le faisceau latéral de l’abductor pollicis brevis.
y Kuhlmann (1987) : greffon radial palmaire vascularisé par l’artère transverse du carpe. Mathoulin (1998).
y Zaidemberg (1991) : greffe radiale dorsale vascularisée par l’artère suprarétinaculaire.
y Brunelli, Mathoulin et Saffar (1992) : greffon prélevé au niveau de M2.
y Guimberteau (1990) : greffon prélevé sur l’ulna.
y Yuceturk (1997) : greffon prélevé au niveau de M1. GREFFE VASCULARISEE DE KUHLMANN
S/ ALR
Technique
Autres greffes vascularisées
Greffon vascularisé de Zaidemberg. Greffon vascularisé par la première artère inter‐métacarpienne dorsale. EPIDEMIOLOGIE
• Groupe I (50 cas) = greffe cortico‐spongieuse conventionnelle (2000 ‐ 2009).
• Groupe II (50 cas) = greffon vascularisé selon Kuhlmann (2003 ‐
2009).
• Ce sont toutes les pseudarthroses du scaphoïde (1e intention) reconstructibles sans arthrose avancée ni nécrose.
• Le recul moyen de la révision : 49,5 mois (9 – 91).
En plus …
• Dans un souci d’enrichir l’étude (à part 6 cas) : ‐
‐
3 échecs de la greffe vascularisée repris par greffe cortico‐spongieuse conventionnelle, 3 échecs de la greffe conventionnelle repris par greffe vascularisée de Kuhlmann.
Fréquence
Age et sexe
Age
Sexe
• 6 femmes/94 hommes.
– Groupe I : 5 femmes /45 hommes.
– Groupe II : 1 femme /49 hommes.
Homme jeune, 3e décade de la vie
Le côté
Le type d’accident
Travailleurs manuels : 25% (15 pour le groupe I et 10 pour le groupe II).
Le diagnostic initial de la fracture : 30%
Traitement initial : ‐ orthopédique : 20.
‐ chirurgical : 10 (6 vissages, 4 brochages).
Le délai écoulé : 13,5 mois (7–22)
Douleurs chroniques ou à l’occasion d’un traumatisme banal : 70%
Clinique
Douleur
• Douleur provoquée sur la tabatière anatomique : 100%.
• Douleur à l'appui sur le tubercule du scaphoïde : 100%.
• Douleur dorsale externe : 46%.
• Empâtement du poignet : 24%.
Clinique
Mobilités / Force
Paramètres
Groupe I
Groupe II
Flexion
45°
41,5°
Extension
49°
49°
IR
12°
13°
IU
17,5°
17°
Pronation 81°
79,5°
Supination
83°
76°
Force
59%
51%
ETUDE RADIOLOGIQUE
Classifications anatomo‐pathologiques
Alnot
Shernberg
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
52%
23%
25%
G1+G2
Type Type Type II
III
IV
* En accord avec la littérature.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
52%
17%
22%
9%
Stade Stade Stade Stade I
IIA
IIB
IIIA
G1+G2
Désaxation
• Un angle scapho‐lunaire > 70° est considéré comme pathologique.
• Groupe I : ASL = 92,5° (81 ‐112).
• Groupe II : ASL = 94° (87 – 103).
ANALYSE DES RESULTATS
Evaluation clinique
Reprise des activités
Répartition de la durée moyenne d’arrêt de travail en semaines.
Douleur
Mobilité
Comparaison des différents gains (degrés) en moyenne de la mobilité. Immobilisation plus longue dans le groupe I
Force
Abord plus délabrant pour le groupe II
Evaluation radiologique
Consolidation
Taux de consolidation
Délai de consolidation
Taux de consolidation selon la classification de Schernberg
Groupe I
Groupe II
Taux de consolidation selon la classification d’Alnot
Groupe I
Groupe II
Nécrose
Groupe I = 2
Groupe II = 3
• Apparition post‐opératoire sur des pseudarthroses non consolidées.
• Evolution vers la fragmentation du pôle proximal avec arthrose radio‐scaphoïdienne (SNAC 2). Correction de la désaxation
Correction de la désaxation
Groupe I
Groupe II
Consolidation de la pseudarthrose du scaphoïde sans correction de la DISI. ASL = 80°.
Arthrose
Groupe I = 3
Groupe II = 5
• 2 PSD non consolidées Æ
nécrose polaire Æ arthrose.
• 1 PSD consolidée Æ
aggravation d’une arthrose préexistante.
• 3 PSD non consolidées Æ
nécrose polaire Æ arthrose.
• 1 PSD non consolidée Æ
aggravation d’une arthrose préexistante.
• 1 PSD consolidée Æ
aggravation d’une arthrose préexistante.
COMPLICATIONS
Groupe II
Groupe I
•
•
•
•
•
•
Sépsis superficiel sur broches : 4 cas / 17 cas (23,5%)
Hématome au niveau du site de prélèvement iliaque : 4 cas / 50 cas (8%)
Infection au niveau du site de prélèvement iliaque : 3 cas / 50 cas (6%)
Lésion du nerf fémoro‐cutané : 1 cas / 50 cas (2 %)
Douleurs prolongées au niveau de la crête iliaque mais résolutives avec le temps : 6 cas (12%)
Rançon cicatricielle négligeable.
•
•
•
Sépsis superficiel sur broches : 8 cas / 48 cas (16%)
Aucune fracture articulaire du radius n’est survenue lors du prélèvement du greffon.
Rançon cicatricielle non négligeable.
REINTERVENTION
Groupe I Groupe II
6 échecs :
1 abandon. 5 patients ont subi une autre intervention : 3 GV Kuhlmann Æ consolidation (11,5 semaines).
2 RPRC (nécrose + arthrose).
1 Consolidation + aggravation de l’arthrose : carpectomie proximale.
9 échecs :
3 abandons. 6 patients ont subi une autre intervention : 3 G conventionnelles Æ consolidation (13 semaines).
3 RPRC (nécrose + arthrose).
2 Consolidations + aggravation de l’arthrose : carpectomie proximale.
Greffe Vascularisée Æ Greffe conventionnelle
Greffe Vascularisée Æ Greffe conventionnelle
Greffe conventionnelle Æ Greffe Vascularisée
Résultats fonctionnels globaux
(Score de la Mayo Clinic) Résultats fonctionnels globaux
(Score de la Mayo Clinic) Résultats satisfaisants (excellents et bons) sont meilleurs pour le groupe I
70% / 64%
Résultats fonctionnels globaux
(Score de la Mayo Clinic)
Selon les stades d’Alnot
Groupe I
Stade I
Stade IIA
Stade IIB
Stade IIIA
Total
Mauvais
1
1
2
4
8
Moyens
‐
‐
4
3
7
Bons
‐
7
3
‐
10
Excellents
5
20
‐
‐
25
Total
6
28
9
7
50
Résultats satisfaisants : stades I, IIA.
Médiocres : stades IIB, IIIA.
Résultats fonctionnels globaux
(Score de la Mayo Clinic)
Selon les stades d’Alnot
Groupe II
Stade I
Stade IIA
Stade IIB
Stade IIIA
Total
Mauvais
1
2
8
2
13
Moyens
‐
1
4
‐
5
Bons
1
9
1
‐
11
Excellents
9
12
‐
‐
21
Total
11
24
13
2
50
Résultats satisfaisants : stades I, IIA.
Médiocres : stades IIB, IIIA.
DISCUSSION
70% des patients, le diagnostic de fracture n’avait pas été fait au stade initial.
Insister sur l’importance du diagnostic initial devant tout traumatisme du poignet.
Consolidation
Groupe I : 88%
Groupe II : 82%
2010 MATHOULIN 112 95,54 Evaluation des échecs de consolidation
Groupe I : 6
• 3 : détachement précoce (2e sem) du greffon mis sans ostéosynthèse. • 2 : perte de réduction du scaphoïde en rapport avec une expulsion des broches (3e sem). • 1 : lyse précoce du greffon (3e sem).
Evaluation des échecs de consolidation
Groupe II : 9
• 2 : ostéosynthèse insuffisante (mauvaise tenue des broches).
• 3 : lyse précoce du greffon (3e sem). • 2 : lyse polaire (nécrose)?
• 2 : ostéosynthèse encombrante (3 broches?)
Evaluation des échecs de consolidation
Groupe II : 9
•
•
•
•
•
Courbe d’apprentissage.
Certains greffons de notre étaient peut‐être non vascularisés après prélèvement et ostéosynthèse.
Mauvaise qualité biologie et mécanique du spongieux de l’épiphyse radiale s’il n’est pas vascularisé.
Evaluer la réalité de la vascularisation du greffon est difficile : pas d’examen post‐opératoire spécifique : scintigraphie?
Angiographie? ne constitue pas une exploration de routine.
Correction de la DISI
• Résultats décevants pour le groupe II : 33,33% (62,5% pour le groupe I).
• Taille du GV radial : limitée par la proximité de la surface articulaire (greffon insuffisant).
• Greffon iliaque : limite de taille n’existe pas.
• La manipulation et le modelage du greffon pour l’adapter à la perte de substance osseuse sont difficiles de par la petite taille du greffon et en raison du risque de lésion du pédicule nourricier. • Greffon libre est plus facile à tailler à la forme et à la taille désirée.
Correction de la DISI
• L’encastrement du GV demeure une difficulté. • Une impaction pourrait léser le pédicule et compromettre la vascularisation du greffon.
• Le matériel d’ostéosynthèse peut léser directement le pédicule. Peut morceler le greffon et détacher des fragments d’os spongieux qui deviennent alors non vascularisés.
• Indication du GV dans les pseudarthroses + perte de substance importante n’est pas la meilleure.
Mode d’ostéosynthèse
y Pas de différence : 1 broche ou 2 broches. y 3 broches semblent être trop encombrantes (2 échecs/5).
y Vissage (dérivée Herbert) : consolidation 6/6 (matériel de choix ?).
y Risque de créer une compression trop importante et d’entraîner alors une plicature du scaphoïde (cal vicieux).
Ostéosynthèse :
GC : 17/50 (1broche : 6 / 2 broches : 11)
GV : 50/50 (Vis : 6 / 1 broche : 25 / 2 broches : 14 / 3 broches : 5)
Avantages du greffon vascularisé
• L’incorporation est meilleure.
• La revascularisation d’un os avasculaire est facilitée par une greffe vascularisée.
• Consolidation plus rapide.
Avantages du greffon vascularisé
• Voie d’abord antérieure unique : Æ Permet dans le même temps opératoire, le prélèvement du greffon et le traitement de la pseudarthrose.
Æ Temps opératoire plus court.
• Anesthésie locorégionale (chirurgie ambulatoire).
• Technique fiable et reproductible :
Æ Anatomie de l’artère transverse antérieure du carpe constante. Æ Pédicule est de longueur suffisante pour atteindre le scaphoïde sans tension.
• Morbidité au niveau du site donneur minime (utilisation d’un axe vasculaire mineur).
Inconvénients du greffon vascularisé
• Courbe d’apprentissage +++
• Greffon insuffisant dans les pseudarthroses avec grande perte de substance Æ absence de correction de la DISI Æ résultats moins bons.
INDICATIONS
Pseudarthrose stade I
Pseudarthrose linéaire sans modification de la forme du scaphoïde et sans DISI.
• En l’absence de résorption osseuse : vissage simple en compression, sans abord du foyer (capital osseux préservé).
• Géodes minimes sans répercussion sur la hauteur du scaphoïde : ¾ Vissage + greffe spongieuse.
¾ Vissage + greffe vascularisée de Kuhlmann.
• Pseudarthroses trop proximales sans nécrose : vissage par voie dorsale (Alnot).
Pseudarthrose stade IIA
Pseudarthrose stable avec présence de géodes, résorption osseuse, modification minime de la forme du scaphoïde, absence de DISI.
• Après avivement du foyer, la perte de substance osseuse antérieure est modérée, le scaphoïde a toute sa hauteur Æ greffon osseux vascularisé de Kuhlmann.
Pseudarthrose stade IIB
Pseudarthrose +/‐ mobile, instable, géodes, résorption osseuse plus importante, modification de la forme du scaphoïde avec DISI. Styloïde radiale peut être effilée témoignant d’un début d’arthrose.
• La réduction anatomique du scaphoïde crée une perte de substance souvent trapézoïdale.
• Greffon cortico‐spongieux iliaque si la perte de substance est de grande taille.
• Greffon osseux vascularisé de Kuhlmann si la perte de substance est modérée.
• Styloïdectomie peut être associée en cas d’arthrose stylo‐scaphoïdienne modérée.
Pseudarthrose stade III
• Le point central est la résection du scaphoïde. • Dans le stade IIIA (SNAC stade II) :
¾ résection de la 1e rangée du carpe. ¾ arthrodèse des 4 coins internes.
• Dans les stades IIIB (SNAC stade III) : ¾ arthrodèse des 4 coins internes. ¾ arthrodèse luno‐capitale (resurfaçage de la tête du capitatum).
Pseudarthrose stade IV
• Si nécrose avérée (IRM): mêmes indications que dans le stade III.
• Un os « mal vascularisé » peut se revasculariser avec donc une orientation thérapeutique comparable aux stades II (préférence de la greffe vascularisée).
Pseudarthrose itérative
• Greffon cortico‐spongieux iliaque : si la perte de substance est de grande taille. • Si celle‐ci est modérée : greffon osseux vascularisé de Kuhlmann est préféré.
Conclusion
• Greffe cortico‐spongieuse conventionnelle +/‐ ostéosynthèse Æ
méthode de choix.
• Le greffon vascularisé de Kuhlmann présente certes des avantages :
¾ Voie d’abord antérieure unique (ambulatoire).
¾ Délai de consolidation raccourci.
• Technique méticuleuse.
• Perte de substance nulle ou modérée Æ alternative thérapeutique aux greffes conventionnelles.
• DISI Æ limite technique de la greffe vascularisée de Kuhlmann.
• La correction de la DISI est indispensable, sa persistance fait courir un risque quasi‐inéluctable d’arthrose.
Avril 2010