Association PULSION THEATRE

Théâtre du Rempart
Depuis 1999
Théâtre Permanent d’Avignon
56 rue du rempart saint Lazare 84000 AVIGNON
N° téléphone: 04 90 85 37 48
Service Locations – 09 81 00 37 48
www.theatre-du-rempart.fr
Formulaire de d' inscription aux Stages
Accueil et Informations
Les lundis – Mardis – Jeudis – Vendredis
De 14h00 à 18h00
Je désire m'inscrire au stage du.....................................
Titre du stage.................................................................
Montant : 85€
Nom…………………………………………………………………………………………
Prénom………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………...............................................
Téléphone fixe.......................................................................................................................
Téléphone portable................................................................................................................
Adresse...................................................................................................................................
Code Postal ................................................ Ville ..............................................……………
E-Mail (en majuscule,SVP)…………………………….…………………………………...
Je pratique le théâtre depuis ………………………………………………..........................
Fait le …………………………
Signature
à ……………………………….
Acompte 30% : 25€
Règlement par : …...................................
Ce document doit nous parvenir 48 heures au minimum avec un chèque d'acompte de 30%
soit 25€ avant la date du stage pour être pris en compte
Chèque à l'ordre de : Théâtre du Rempart
A renvoyer complété et signé à :
Théâtre du Rempart
56 rue du rempart saint Lazare
84000 Avignon