Rendement de la recherche des contacts à partir de cas

INT J TUBERC LUNG DIS 17(8):1049–1055
© 2013 The Union
Rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index
de tuberculose pédiatrique à Gaborone, Botswana
S. Puryear,*†‡ G. Seropola,† A. Ho-Foster,‡§ T. Arscott-Mills,†§¶ L. Mazhani,# J. Firth,†§#
D. M. Goldfarb,†,** R. Ncube,†† G. P. Bisson †,§,‡‡ A. P. Steenhoff†§¶
* Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, † Botswana-UPenn Partnership, University of
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, ‡ Doris Duke Clinical Research Fellowship Program, University of
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, § Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania, ¶ Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, USA ; # Faculty of Health Sciences,
University of Botswana, Gaborone, Botswana ; ** McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada ; †† National TB
Program, Botswana Ministry of Health, Gaborone, Botswana ; ‡‡ Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics &
Division of Infectious Diseases, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : Dans les contextes à haute prévalence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et tuberculose
(TB), la recherche des contacts à partir des cas-index pédiatriques n’a pas été investiguée adéquatement.
O B J E C T I F : Déterminer au Botswana le rendement de la recherche des contacts chez les sujets en contact dans le ménage avec des cas index pédiatriques atteints de TB.
S C H É M A : Les cas-index ont correspondu à l’ensemble de toutes les admissions TB pédiatriques (⩽13 ans) de janvier
2009 à décembre 2011 dans le plus grand hôpital de référence du Botswana. Une équipe de recherche des contacts a
identifié les cas, mené des visites à domicile, dépisté les contacts sur base des symptômes et référé ceux accusant au
moins un symptôme TB. Le résultat principal a été une TB nouvellement diagnostiquée chez un contact.
R É S U LTAT S : A partir de 163 cas-index pédiatriques, on a dépisté 548 contacts (valeur médiane 3 contacts/cas, extrêmes interquartiles [IQR] 2–4). Parmi ceux-ci, 49 (9%) ont été référés en raison d’un dépistage positif des symptômes et 27/49 (55%) ont été évalués à la recherche d’une TB active. On a diagnostiqué 12 nouveaux cas de TB
(12/548, 2,2% ; âge médian 31 ans, IQR 23–38). Il y a eu 11 cas à frottis positif (92%). Dans 10 cas (83%), le statut
VIH était connu : 7 (70%) étaient séropositifs pour le VIH. Pour trouver un nouveau cas TB, le nombre de cas-index
nécessaires à rechercher (cas index/nouveaux cas) a été de 13,6. Le nombre de cas-contact qu’il fallait dépister
(contacts/nouveaux cas) a été de 46.
C O N C L U S I O N : Ce rendement des recherches des contacts à partir des cas-index pédiatriques est similaire à celui de
l’approche traditionnelle des cas-index adultes. Une augmentation de la proportion des contacts symptomatiques
évalués pourrait augmenter ce rendement.
M O T S - C L É S : détection des cas de TB ; dépistage de la TB
LA RUPTURE DU CYCLE de l’infection tuberculeuse exige à la fois le traitement et la prévention. La
recherche des contacts joue un rôle-clé dans l’identification des nouveaux cas de tuberculose (TB) et dans
l’interruption de la transmission. La recherche traditionnelle des contacts se focalise sur les cas-index
adultes de TB à frottis positif, car ils sont les plus
contagieux.1 Les enfants, qui sont moins contagieux
en raison du caractère paucibacillaire de leur maladie, contractent le plus souvent la TB à partir de contacts dans le ménage avec des adultes atteints de TB
active.2 Le diagnostic d’un cas de TB pédiatrique suggère pour cette raison formellement la présence d’un
cas de TB non traité au domicile.
Dans les pays où les fardeaux de la TB et du virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) sont élevés,
comme au Botswana, le dépistage traditionnel des
contacts est une stratégie démontrée pour l’identification de nouveaux cas de TB. Dans une méta-analyse
menée en 2010 à partir de dix études provenant de
pays à revenus faibles ou moyens (LMIC) où la prévalence du VIH était d’au moins 5%, le dépistage des
contacts basé sur des cas-index adultes comporte un
rendement moyen de nouveaux cas de TB de 2,2%, ce
qui indique que 2,2% des contacts au domicile étaient
atteints d’une TB active non diagnostiquée.3 Bien que
la recherche des contacts de cas-index pédiatriques
comporte un potentiel important d’identification de
Auteur pour correspondance : Sarah Puryear, Johns Hopkins University School of Medicine, Broadway Research Building,
Suite 137, 733 N Broadway, Baltimore, MD 21205-2196, USA. Tel: (+1) 706 255 4865. Fax: (+1) 215 573 9428. e-mail:
[email protected]
[Traduction de l’article : « Yield of contact tracing from pediatric tuberculosis index cases in Gaborone, Botswana » Int J
Tuberc Lung Dis 2013; 17(8): 1049–1055. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0933]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
contacts atteints d’une maladie active, la comparaison de son rendement en cas avec l’approche traditionnelle n’est pas claire. Deux études ont examiné la
recherche des contacts au moyen de cas-index pédiatriques. Kubaisy et coll ont signalé un rendement de
17,4% chez les sujets-contact d’enfants atteints d’une
infection tuberculeuse latente en Irak ; toutefois, le
suivi du contact a été mené deux ans après l’identification du cas index, ce qui indique que ce rendement
n’était pas le résultat de la recherche du contact, mais
bien de la prévalence dans la collectivité. Eckhoff a
signalé un rendement en cas de 8,3% chez les contacts
de cas-index pédiatriques en Haïti ; toutefois, après
exclusion de ceux dont la TB était connue, le rendement a baissé à 1,8%. Les deux études concernent
des contextes non-africains et n’ont pas été menées
au moyen des méthodes typiques de recherche des
contacts signalées dans la littérature sur la TB de
l’adulte.4,5 Aucune étude n’a examiné le rendement
de la recherche des contacts à partir de cas-index
pédiatriques dans un contexte à prévalence élevée de
TB-VIH.
L’incidence de la TB est la huitième la plus élevée au
monde au Botswana (455 pour 100.000 habitants) ;
en 2009, les enfants âgés <15 ans rendent compte de
12% des nouveaux cas.6,7 La prévalence du VIH au
Botswana est de 17,6% et la co-infection TB-VIH y
est courante (68% en 2010).7 Le Programme National TB (PNT) du Botswana recommande la recherche
des contacts de cas adultes à frottis positifs et de cas
de TB à germes multirésistants. Toutefois, les contraintes de ressources ont limité la mise en œuvre de
cette politique. Nous avons travaillé en collaboration
avec le PNT afin d’améliorer les efforts de recherche
des contacts dans la capitale, Gaborone.
Notre objectif a été la description du rendement
en cas de TB après recherche des contacts à partir de
cas-index pédiatriques dans un contexte à prévalence
élevée de TB-VIH. Ces données indiqueront quelle
approche de recherche des contacts peut identifier de
nouveaux cas de TB de la façon la plus efficiente, une
décision importante dans les pays à revenus faibles
ou moyens où la capacité de recherche des contacts
est limitée et où l’incidence de la maladie est élevée.
POPULATION ÉTUDIÉE ET MÉTHODES
Contexte
Les cas-index de TB pédiatrique ont été identifiés à
partir du service de pédiatrie de l’Hôpital Princess
Marina, un hôpital public de référence de 500 lits à
Gaborone, Botswana.
Population étudiée
Le projet de recherche opérationnelle a utilisé les
dossiers-papier provenant d’un personnel en dehors
de l’étude qui avait dépisté les contacts dans le ménage de cas-index de TB pédiatrique identifiés entre
janvier 2009 et décembre 2011. Les ménages situés à
plus de 50 km de l’hôpital ont été exclus.
La Figure 1 résume l’approche utilisée pour la recherche des contacts. Une équipe de recherche des
contacts comportant un travailleur social et deux assistants de soins de santé a fait des visites au domicile
pour chaque cas-index, en allant jusqu’à trois tentatives pour visiter chaque ménage. Ils ne sont pas revenus pour des visites supplémentaires si au moins un
contact avait été trouvé au domicile. Le nombre de
contacts dans le ménage a été défini comme le nombre
de contacts physiquement présents au moment de la
visite à domicile plus les contacts d’enfants (âgés de
0 à 13 ans) qui n’étaient pas présents mais avaient été
Figure 1 Procédure de la recherche des contacts. * Défini comme n’importe quel
contact au sein du ménage avec un ou plusieurs des symptômes suivants : toux
de n’importe quelle durée, présence de crachats, perte de poids. TB = tuberculose ;
TPI = traitement préventif à l’isoniazide.
Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana
déclarés par les responsables de l’enfant. Les adultes
(âgés >13 ans) qui n’étaient pas présents au moment
de la visite à domicile n’ont pas été inclus. L’équipe
de recherche des contacts a dépisté chez chaque contact des symptômes de TB active au moyen du Formulaire de Recherche des Contacts du PNT du Botswana qui évalue la présence et la durée de la toux,
des crachats, de l’amaigrissement et des évaluations
antérieures en matière de TB. On a défini comme « dépistage positif de symptômes » un ou plusieurs des
symptômes suivants : toux de n’importe quelle durée,
présence de crachats et/ou de perte de poids. Les visites ont eu lieu dans les 2 semaines après le diagnostic
du cas-index.
Les contacts chez qui un dépistage des symptômes
était positif ont été référés à un dispensaire local où
un médecin ou une infirmière les ont évalués selon les
directives du PNT du Botswana.7 Cette évaluation
comportait n’importe lequel des éléments suivants :
examen clinique, frottis de crachats, cliché thoracique,
test cutané tuberculinique ou culture des crachats.
Pour chaque contact symptomatique référé, l’équipe
de recherche des contacts a fait jusqu’à trois tentatives de contacter les contacts afin d’établir le résultat :
TB positive, TB négative ou jamais évaluée. Pour les
nouveaux cas-contact et cas-index, le statut VIH a
été évalué rétrospectivement à partir du dossier médical d’hospitalisation, du registre de TB ou de contact
téléphonique.
Définitions
Les cas-index pédiatriques comportaient les enfants
âgés de 0 à 13 ans chez qui une TB avait été diagnostiquée par un pédiatre. Les « contacts au domicile »
étaient n’importe quelle personne, quel que soit son
âge, qui avait dormi au moins une nuit sous le même
toit que le cas-index dans les 6 mois avant la mise en
route du traitement antituberculeux chez ce patientindex. On a défini comme « nouveau cas de TB »
un contact au domicile avec une TB nouvellement
diagnostiquée ayant entrainé la mise en route d’un
traitement antituberculeux. Les contacts dans le ménage avec un cas diagnostiqué comme TB préalablement à la visite de recherche des contacts ont été décomptés séparément.
Résultats
Le résultat principal correspond au rendement de
la recherche des contacts, défini comme le nombre
de nouveaux cas de TB diagnostiqués par contact dépisté. Le nombre de personnes nécessaires à dépister
pour trouver un nouveau cas de TB (NNS) correspond
au nombre de contacts dépistés divisé par le nombre
de nouveaux cas diagnostiqués.3 Le nombre de cas nécessaires pour rechercher un contact (NNCT) reflète
le nombre de cas-index qui ont entraîné une recherche
des contacts pour diagnostiquer un nouveau cas de
TB, calculé sous forme du nombre de cas-index divisé
3
par les nouveaux cas. Le NNCT mesure le rendement
par cas-index ayant entrainé une investigation, une
mesure pertinente pour les PNT quand il s’agit de décider comment allouer des fonds limités.
Méthodes statistiques
Pour le rendement des nouveaux cas de TB, on a calculé une estimation et un intervalle de confiance (IC)
à 95%. La prévalence de nouvelles maladies TB chez
les contacts a été rapportée sous la forme d’un taux
pour 100.000 individus ayant fait l’objet d’un dépistage. Les analyses de sensibilité ont exploré l’effet des
résultats inconnus chez les contacts symptomatiques
sur un nouveau rendement en cas de TB. Toutes les
analyses ont été menées au moyen de STATA, version
12,0 (Stata Corp, College Station, TX, USA).
Aspects éthiques
L’approbation a été accordée par les Comités d’Ethique
du Ministère de la Santé de Botswana, le Princess
Marina Hospital, les US Centers for Disease Control
and Prevention et l’University of Pennsylvania.
RÉSULTATS
On a retrouvé, entre janvier 2009 et décembre 2011,
163 cas-index de TB pédiatrique (Tableau 1). Le
nombre total de cas de TB pédiatrique admis pendant
cette période est inconnu. L’équipe de recherche des
contacts a identifié les cas trois fois par semaine et
a inclus tous les cas vivant dans la zone d’étude (en
2011 par exemple, 69,6% des admissions pédiatriques
pour TB étaient éligibles sur le plan géographique).
La durée médiane de séjour pour les cas de TB pédiatrique à l’Hôpital Princess Marina a été de 7 jours (limites interquartiles 3–13) ; il est donc probable qu’un
petit nombre de cas seulement a échappé par suite
Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques
des cas-index TB pédiatriques
Cas index*
n (%)
Total
163 (100)
Sexe féminin
79 (48)
Age, années, médiane [IQR]†
2 [1–7]
Extrêmes
0,1–12,9
Age ⩽5 ans
110 (67)
Statut VIH
Positif
58 (36)
Négatif
25 (15)
Inconnu
80 (49)
Nombre de contacts dans le ménage, médiane [IQR] 3,0 [2,0– 4,0]
Au moins un contact dans le ménage ⩽5 années
58 (36)
Décès au cours de l’hospitalisation
13 (8)
* Défini comme un enfant âgé de 0–13 ans pour lequel un diagnostic de TB
pédiatrique a été porté.
† La date de naissance n’a pas pu être obtenue pour 5 cas-index.
TB = tuberculose ; IQR = limites interquartiles ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Caractéristiques démographiques et cliniques des contacts dans le ménage des cas-index de TB pédiatrique
Contacts
dans
le ménage
n (%)
Total*
Sexe féminin
Age, années, médiane [IQR]
Extrêmes
Age ⩽5 ans
Présence de symptômes
Toux
Crachats
Amaigrissement
Antécédents de TB dans la famille
Oui
Non
Inconnus
Antécédents personnels de TB
Sous traitement antituberculeux
Ayant achevé le traitement anti-tuberculeux
548 (100)
342 (62)
25 [13–34]
0,2–85
82 (15)
56 (10)
34 (61)
58 (11)
Contacts
Contacts
asymptomatiques symptomatiques
n (%)
n (%)
452 (100)
280 (62)
23 [11–33]
0,3–79
72 (16)
0
0
0
Contacts
référés
n (%)
Nouveaux
cas de TB
n (%)
49 (100)
32 (65)
28 [17–39]
0,2–84
10 (20)
12 (100)
8 (67)
30,5 [22,5–38]
2–43
2 (17)
51 (72)
29 (57)
47 (66)
46 (94)
26 (57)
30 (61)
12 (100)
8 (67)
12 (100)
71 (100)
47 (66)
29 [21– 40]
0,2–85
11 (15)
326 (59)
186 (34)
36 (7)
255 (56)
169 (37)
28 (6)
46 (65)
17 (24)
8 (11)
31 (63)
11 (22)
7 (14)
9 (75)
2 (17)
1 (8)
25 (5)
31 (6)
0
23 (5)
0
8 (11)
0
6 (12)
0
3 (25)
* Les contacts dans le ménage (n = 25) qui étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts sont exclus des quatre dernières
colonnes de ce tableau.
TB = tuberculose ; IQR = limites interquartiles.
d’admissions de plus brève durée.8 Le statut VIH était
connu chez 83 cas index (51%), parmi lesquels 58
(70%) étaient séropositifs pour le VIH.
Contacts au sein du ménage
Sur les 548 contacts au sein du ménage (valeur médiane 3,0 par cas-index) ayant fait l’objet d’un dépistage pour une TB active (Tableau 2, Figure 2), 62%
était de sexe féminin ; la moitié étaient âgés de moins
de 25 ans. Trente et un contacts (6%) avaient achevé
un traitement antituberculeux dans l’année précédente
et 25 cas de plus (5%) étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts.
Quarante neuf contacts (9%) étaient positifs lors du
dépistage par symptômes et ont été référés pour évaluation clinique. Au total, 71 contacts (13%) ont été
positifs au dépistage par symptômes ; toutefois, par
erreur 22 n’ont pas été référés par l’équipe de recherche des contacts. Parmi les sujets non référés,
17 avaient signalé uniquement une perte de poids ;
16 étaient des tuteurs d’enfants qui avaient attribué
leur amaigrissement au stress provenant de la maladie de leur enfant. Les cinq sujets-contact restants
n’avaient comme seul symptôme que la toux ; parmi
ceux-ci, un avait des antécédents d’asthme et un avait
fait l’objet d’une évaluation pour la TB au cours du
dernier mois.
Sujets-contact symptomatiques
Le Tableau 3 résume les caractéristiques des contacts
symptomatiques. Parmi les 49 contacts référés en raison d’un dépistage positif par symptômes, 27 (55%)
ont subi une évaluation clinique.
Figure 2 Diagramme de flux de l’étude. * Défini comme tout
contact dans le ménage avec un ou plusieurs des symptômes
suivants : toux de n’importe quelle durée, présence de crachats,
amaigrissement. † Consistant en un antécédent clinique et un
examen ainsi qu’un frottis de crachats, un cliché thoracique,
un test cutané tuberculinique et/ou une culture des crachats
comme décidé par l’infirmière du dispensaire ou le médecin.
TB = tuberculose.
Nouveaux cas de tuberculose
Au total, on a diagnostiqué 12 nouveaux cas de TB
parmi les 548 contacts dépistés (rendement 2,2%,
prévalence 2190/100.000). Chez 11 (92%), existait
une TB à frottis positif et chez un (8%), le diagnostic
a été porté sur base clinique. Le NNS nécessaire à dépister un nouveau cas de TB a été de 46, alors que le
NNCT était de 13,6.
Analyse de sensibilité
L’analyse de sensibilité (Figure 3) a indiqué que la
fourchette de rendement en matière de nouveaux cas
Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana
Tableau 3 Caractéristiques des contacts symptomatiques qui
ont été à la fois référés et évalués
Contacts
Contacts
symptomatiques
symptomatiques
référés et
référés
dépistés
n (%)
n (%)
Total
Durée entre l’identification du
cas index et le dépistage
des contacts
<1 semaine
1 semaine–<1 mois
1–3 mois
>3 mois
Inconnu
Aucun dépistage
Résultats des crachats
Positif
Négatif
Inconnu
Non recherché
Résultat du test de Mantoux
Positif
Négatif
Non réalisé
Culture exécutée
Diagnostic uniquement
clinique
Diagnostic final
TB
Pas de TB
Inconnu
49 (100)
27 (100)
12 (24)
9 (18)
1 (2)
3 (6)
2 (4)
22 (45)
12 (44)
9 (33)
1 (4)
3 (11)
2 (7)
0
11 (22)
11 (22)
5 (10)
22 (45)
11 (41)
11 (41)
5 (19)
0
0
4 (8)
45 (90)
0
0
4 (15)
23 (85)
0
1 (2)
1 (4)
12 (24)
15 (31)
22 (45)
12 (44)
15 (56)
0
TB = tuberculose.
de TB, si l’on prend en compte les 44 contacts symptomatiques non évalués, s’étend de 2,2% à 10,2%.
Si le pourcentage de contacts symptomatiques nonévalués où le diagnostic de TB était porté était égal
5
Tableau 4 Fardeau de la TB par ménage
Ménages
n (%)
Nombre total de ménages
Ménages avec 1 ou plusieurs nouveaux cas de TB*
Ménages avec 1 ou plusieurs cas de TB active†
Ménages avec 1 ou plusieurs cas récents de TB‡
Nombre de cas récents de TB par ménage
1
2
3
163 (100)
11 (7)
33 (20)
51 (31)
40 (78)
8 (16)
3 (6)
* Les nouveaux cas de TB sont définis comme des contacts dans le ménage
où le diagnostic de TB active a été porté à la suite de la recherche du
contact.
† Les cas de TB active incluent à la fois les nouveaux cas de TB et les personnes où le diagnostic de TB a été porté avant la visite de recherche de contacts
et qui étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche
des contacts.
‡ Les cas récents de TB incluent tous les cas de TB active et les personnes qui
avaient eu une TB active au cours de la dernière année et avaient achevé leur
traitement antituberculeux. TB = tuberculose.
au sous-groupe de 27 contacts ayant subi l’évaluation,
20 cas supplémentaires auraient été diagnostiqués, ce
qui donne un rendement de cas de 5,8%.
Fardeau global de la maladie tuberculeuse
par ménage
Sur les 548 contacts, le diagnostic de TB actuelle a été
porté chez 37 (6,5%, prévalence 6457/100.000) en
incluant les nouveaux cas identifiés par la recherche
des contacts et ceux déjà sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts. Sur les
163 ménages, il existait chez 33 (20%) au moins un
contact atteint d’une TB actuelle (Tableau 4). Si l’on
incluait également les ménages où existait un individu
qui avait achevé un traitement antituberculeux dans
Figure 3 Analyse de sensibilité à sens unique sur la prévalence de la TB chez les contacts
symptomatiques non-évalués afin de déterminer les rendements ajustés des cas de TB. Le
rendement de base se rapporte à la prévalence de TB détectée et signalée chez les
contacts de cette étude ; « 44,4% de prévalence TB » suppose la même prévalence de TB
chez les patients symptomatiques qui n’ont pas été évalués et chez les contacts qui l’ont
été ; « 100% de prévalence de TB » suppose une prévalence de TB de 100% chez les
contacts symptomatiques qui n’ont pas été évalués.
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
l’année précédente, 51/163 ménages (31%) étaient
concernés. Parmi ces ménages, 11/51 (22%) comportaient deux contacts ou plus atteints de TB.
DISCUSSION
Le taux de détection des cas de TB (2190/100.000) à
partir des recherches des contacts de cas-index pédiatriques dans le contexte à prévalence élevée de TB-VIH
au Botswana est huit fois supérieur au taux de déclaration de TB dans le pays (455/100.000). Au total, on
a trouvé dans 20% des ménages au moins une personne supplémentaire où le diagnostic de TB a été
nouvellement porté, ou qui était actuellement sous
traitement antituberculeux, ce qui fait ressortir l’importance de la dimension du fardeau de TB. Ces observations démontrent que l’utilisation des cas-index
pédiatriques comme point d’entrée pour le dépistage
des familles en matière de TB est réalisable dans ce
contexte et constitue une stratégie qui peut être utilisée pour identifier des cas de TB non diagnostiqués.
La recherche des contacts s’effectue traditionnellement autour des cas-index adultes à frottis positif,
puisque ceux-ci sont les plus contagieux et supposés
responsables de la majorité des nouveaux cas de TB
chez les contacts au sein du ménage.1,9 La présente
étude remet cette notion en cause, suggérant que la
recherche des contacts de cas pédiatriques est aussi
bonne que l’approche traditionnelle. Nous supposons
que comme les cas pédiatriques de TB nouvellement
diagnostiqués reflètent généralement une transmission au cours de la dernière année,10 souvent à partir
d’un sujet-contact dans le ménage,2,11 un cas pédiatrique de TB signifiera fréquemment la présence d’un
cas contagieux non diagnostiqué dans le ménage. De
plus, les cas pédiatriques peuvent avoir été infectés
dans la collectivité et représenter des cas-source à domicile, responsables d’une transmission de l’enfant à
l’adulte ou de l’enfant à l’enfant.12,13 Dans les contextes où l’accés aux soins de santé est médiocre, ces
cas ont la potentialité de diffuser la maladie à la fois
dans la famille et dans la collectivité. Au Botswana,
un pays à revenus moyens avec soins de santé gratuits
pour tous les citoyens, il est remarquable que 31% des
ménages investigués comportaient au moins une personne de plus atteinte par la TB au cours de la dernière année et que beaucoup d’entre elles n’avaient
pas été diagnostiquées avant la recherche des contacts
à partir des cas-index pédiatriques.
Lorsque l’on compare la recherche des contacts au
moyen des approches traditionnelles ou des approches
basées sur les cas-index pédiatriques, la détection des
nouveaux cas est similaire. Une méta-analyse de la recherche traditionnelle de contacts dans les contextes
où la prévalence de la TB et du VIH est similaire a décrit un rendement médian de nouveaux cas de 2,2%
(extrêmes 0,01–14,5) et un NNS de 45 (extrêmes 7–
10.000).3 Parmi les dix études incluses, deux s’étaient
orientées sur des cas-index multirésistants où le rendement était significativement plus élevé. Une métaanalyse similaire de 23 études a démontré un rendement combiné de 2,3% (2,1–2,5%, hétérogénéité
P < 0,001, I 2 = 96,6%).14 Notre rendement de 2,2%
(IC95% 1,1–3,8) est comparable, ce qui fait ressortir
le fait que la recherche de contacts à partir de casindex pédiatriques devrait être utilisée pour identifier
de nouveaux cas de TB.
Le taux d’infection VIH parmi ceux dont le statut
VIH était connu a été de 70% parmi les cas-index et
parmi les nouveaux cas. Ces valeurs sont similaires
aux statistiques nationales de co-infection TB-VIH
du Botswana, ce qui suggère que le statut VIH n’a pas
eu d’influence sur le rendement de la recherche des
contacts dans ce contexte, même si les personnes infectées par le VIH sont plus susceptibles d’être atteintes d’une maladie paucibacillaire.7 Bien que les
cas-index provenaient d’un seul hôpital, cette donnée
suggère que, au moins du point de vue de la prévalence
du VIH, la cohorte n’est pas différente des cas nationaux de TB. L’impact de l’infection VIH sur le rendement de la recherche des contacts doit être confirmé
dans des études plus importantes et multicentriques.
Bien que l’on n’ait pas enregistré les méthodes de
diagnostic des cas-index, au Botswana, les cas de TB
pédiatriques y sont généralement diagnostiqués cliniquement sans confirmation bactériologique, et représentent 10% à 12% du fardeau national des cas
de TB.7 Comme les techniques de diagnostic pour les
populations pédiatriques s’améliorent, on pourrait
voir survenir une augmentation substantielle du
rendement de la recherche de contacts de cas pédiatriques si l’on suppose que, lorsque l’on se repose sur
un diagnostic clinique, au moins une certaine proportion des cas-index ont été faussement diagnostiqués comme tuberculeux et ne devraient pas avoir
subi la recherche des contacts puisqu’ils ne sont pas
susceptibles de correspondre à de nouveaux cas au
domicile.
Notre étude comporte plusieurs limitations.
L’équipe de recherche des contacts a dépisté une seule
fois tous les ménages, et s’est limitée aux personnes
présentes comme contacts soumis au dépistage. Notre
projet de recherche était un projet opérationnel et nos
résultats reflètent ce qui peut être obtenu si certaines
ressources sont attribuées à la recherche des contacts,
donnant ainsi une vue réaliste de ce qui peut être obtenu lorsque la recherche des contacts est réalisée
dans un contexte de prévalence élevée de TB-VIH.
Notre rendement est probablement une sousestimation des nouveaux cas de TB détectables au
moyen de l’approche par une seule visite à domicile.
Comme déjà décrit, sur 71 contacts symptomatiques,
22 n’ont pas été référés pour évaluation par erreur.
Sur les 49 qui ont été référés, par erreur 22 n’ont pas
subi cette évaluation clinique. Parmi les 27 contacts
évalués, 12 (44%) ont été diagnostiqués comme TB.
Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana
L’analyse de sensibilité a indiqué que le rendement en
nouveaux cas de TB aurait pu être de 5,8% en supposant qu’un diagnostic TB avait une fréquence comparable de 44% chez les 44 contacts symptomatiques
non évalués.
Le fait d’utiliser le dépistage des symptômes uniquement pour la toux, les crachats et l’amaigrissement
pourrait avoir laissé échapper des contacts pédiatriques infectés chez qui la présentation de la maladie
est plus variée. Dans notre cohorte, chez 36% des
cas-index au moins un contact âgé de moins de 5 ans
était présent au domicile. Bien que l’utilisation d’un
dépistage modifié de symptômes soit adéquat chez les
enfants séronégatifs pour le VIH, les données sont
limitées chez les enfants infectés par le VIH.15 Une
investigation détaillée des enfants comportant un
ajustement du dépistage par symptômes et des tests diagnostiques pourrait entraîner un plus grand nombre
de diagnostics chez les enfants. Plusieurs contacts pédiatriques pour lesquels le dépistage par symptômes
était négatif ont été référés pour un TPI et diagnostiqués comme TB lors de leur rendez-vous pour le TPI,
ce qui souligne les défis du diagnostic de la TB chez
les enfants.
Les données utilisées pour notre étude se sont limitées à celles qui avaient été captées dans le formulaire de recherche des contacts du PNT et à celles
extraites rétrospectivement des dossiers médicaux
électroniques. Un certain nombre d’avantages secondaires possibles de la recherche des contacts n’ont dès
lors pas été mesurés—les cas prévenus par l’éducation et la référence au TPI, la prévention de la transmission en mettant sous traitement les cas contagieux,
l’éducation de la collectivité en matière de TB et la
décroissance de la morbidité et de la mortalité des
nouveaux cas qui ont été mis sous traitement.
CONCLUSIONS
Nous rapportons dans un contexte de fardeau élevé
de TB-VIH que le rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index pédiatriques est similaire à
l’approche traditionnelle faisant appel à des cas-index
adultes. Des études ultérieures devraient se focaliser
sur l’amélioration de la proportion des sujets symptomatiques qui font l’objet d’une évaluation pour TB, ce
qui augmenterait probablement la détection des nouveaux cas, ainsi que sur la quantification des bénéfices complémentaires potentiels de cette approche.
Remerciements
Les auteurs remercient les assistants de soins de santé de l’équipe
de recherche des contacts TB (E Rankae et S Kekwaletswe), les médecins, les infirmières, les coordinateurs TB et le personnel du service pédiatrique de l’Hôpital Princess Marina qui ont soutenu ce
projet. Ils ont également fort apprécié l’assistance importante du
personnel du Partnership Botswana-UPenn pour l’exécution de ce
projet.
7
Le financement de l’équipe de recherche des contacts a été
fourni par le President’s Emergency Fund for AIDS Relief ; un financement supplémentaire a été fourni par la Doris Duke Charitable Foundation (ID : 200787). SP a bénéficié d’une bourse de recherche clinique de l’Université de Pennsylvanie provenant de la
Doris Duke Charitable Foundation. En outre, la publication a été
possible grâce aux services centraux et au soutien du Penn Center
for AIDS Research, un programme financé par l’Institut National
de la Santé (P30 AI 045008). Les organismes financeurs n’ont joué
aucun rôle dans l’élaboration de l’étude, la collecte des données,
leur analyse et leur interprétation ni dans la rédaction du manuscrit ou la décision de soumettre le manuscrit à publication.
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
Références
1 Toman K. Case detection. In: Frieden T R, ed. Toman’s tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2004.
2 Marks S M, Taylor Z, Qualls N L, Shrestha-Kuwahara R J,
Wilce M A, Nguyen C H. Outcomes of contact investigations
of infectious tuberculosis patients. Am J Respir Crit Care Med
2000; 162: 2033–2038.
3 Kranzer K, Houben R M, Glynn J R, Bekker L G, Wood R,
Lawn S D. Yield of HIV-associated tuberculosis during intensified case finding in resource-limited settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010; 10: 93–102.
4 Eckhoff C T. Evaluation of a clinical index among adult contacts of children with tuberculosis in rural Haiti. Int J Tuberc
Lung Dis 2000; 4: 1143–1148.
5 Al Kubaisy W, Al Dulayme A, Hashim D S. Active tuberculosis
among Iraqi schoolchildren with positive skin tests and their
household contacts. Eastern Mediterr Health J 2003; 9: 675–
688.
6 World Health Organization. Global tuberculosis report, 2012.
WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva, Switzerland: WHO, 2012.
7 Ministry of Health, Republic of Botswana. National Tuberculosis Programme manual. 7th ed. Gaborone, Botswana: Republic of Botswana Ministry of Health, 2011.
8 Steenhoff A P, Mazhani L, Shah S S, Kung S J. Pneumonia outcomes in HIV-exposed uninfected and HIV-negative children in
Gaborone, Botswana. Poster at 42nd Union World Conference
on Lung Health in Lille, France, 26–30th October 2011. Int J
Tuberc Lung Dis 2011; 15 (Suppl 3): S307. [Abstract no. PC752-30]
9 Sinfield R, Nyirenda M, Haves S, Molyneux E M, Graham S M.
Risk factors for TB infection and disease in young childhood
contacts in Malawi. Ann Trop Paediatr 2006; 26: 205–213.
10 Marais B J, Schaaf H S. Childhood tuberculosis: an emerging
and previously neglected problem. Infect Dis Clin North Am
2010; 24: 727–749.
11 Wood R, Johnstone-Robertson S, Uys P, et al. Tuberculosis
transmission to young children in a South African community:
modeling household and community infection risks. Clin Infect
Dis 2010; 51: 401– 408.
12 Schaaf H S, Michaelis I A, Richardson M, et al. Adult-to-child
transmission of tuberculosis: household or community contact? Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 426– 431.
13 Batra S, Ayaz A, Murtaza A, Ahmad S, Hasan R, Pfau R. Childhood tuberculosis in household contacts of newly diagnosed
TB patients. PloS ONE 2012; 7: e40880.
14 Morrison J, Pai M, Hopewell P C. Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary
tuberculosis in low-income and middle-income countries: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008;
8: 359–368.
15 Kruk A, Gie R P, Schaaf H S, Marais B J. Symptom-based
screening of child tuberculosis contacts: improved feasibility in
resource-limited settings. Pediatrics 2008; 121: e1646–1652.