Investigation des contacts au sein du ménage de la tuberculose à
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Investigation des contacts au sein du ménage de la tuberculose à
INT J TUBERC LUNG DIS 15(9):1170–1175 © 2011 The Union Investigation des contacts au sein du ménage de la tuberculose à germes multirésistants et à germes ultrarésistants dans un contexte à haute prévalence de VIH V. Vella,* V. Racalbuto,† R. Guerra,‡ C. Marra,*‡§ A. Moll,§ Z. Mhlanga,¶ M. Maluleke,* H. Mhlope,* B. Margot,# G. Friedland,** N. S. Shah,†† N. R. Gandhi†† * Italian Cooperation, Pietermaritzburg, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud ; † Italian Cooperation, Rome, ‡ Instituto Superiore di Sanita, Rome, Italie ; § Philanjalo, Tugela Ferry, KwaZulu-Natal, ¶ Umzinyathi Department of Health, Dundee, KwaZulu-Natal, # KwaZulu-Natal Department of Health, Pietermaritzburg, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud ; ** Departments of Internal Medicine, and Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, †† Divisions of General Internal Medicine, Infectious Diseases, and Epidemiology, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, New York, États-Unis RÉSUMÉ C O N T E X T E : En Afrique du Sud, la tuberculose (TB) à germes multi-résistants (MDR) et à germes ultra-résistants (XDR) constituent actuellement une épidémie dans l’ensemble du pays. Les données épidémiologiques suggèrent que le mode principal de dispersion est la transmission nosocomiale. Toutefois, on n’a pas encore investigué la transmission parmi les sujets-contact au sein du ménage. O B J E C T I F : Déterminer les taux d’incidence de la TB-MDR et de la TB-XDR chez les sujets-contact des cas-index de TB-MDR et -XDR diagnostiqués entre janvier 2005 et septembre 2008 dans un contexte de haute prévalence du virus de l’immunodéficience humaine. S C H É M A : Etude observationnelle prospective évaluant les contacts dans les ménages avec des TB actives au moyen de la culture et de tests de sensibilité aux médicaments au moment du diagnostic du cas-index et à nouveau 1 année plus tard. Les résultats ont été l’incidence et le délai avant diagnostic de la TB-MDR et -XDR. R É S U LTAT S : On a pratiqué un dépistage chez 1766 sujets-contact de 221 cas-index de TB-MDR et de 287 cas-index de TB-XDR. On a diagnostiqué une TB-MDR chez 14 (1,8%) des 793 sujets-contact de cas index TB-MDR (incidence 1765/100.000). L’incidence chez les sujets-contact de TB-XDR a été de 19 (2,0% ; incidence 1952/100.000). Le délai médian avant diagnostic pour les cas dans le ménage a été de 70 jours (IQR 57–89). C O N C L U S I O N : Les taux d’incidence de la TB-MDR et XDR chez les sujets-contact dans le ménage ont été extrêmement élevés, la plupart des cas secondaires survenant peu de temps après le diagnostic du cas-index. Le dépistage actif de la TB à germes résistants constitue une activité de santé publique à rendement élevé et doit être une priorité, puisqu’un diagnostic précoce peut endiguer une dispersion ultérieure de la maladie et améliorer la survie. M O T S - C L É S : tuberculose ; résistance ; contacts au sein du ménage ; transmission ; Afrique du Sud LA TUBERCULOSE (TB) à germes résistants aux médicaments a surgi comme une menace mondiale majeure pour la santé publique. En 2008, on a estimé à 440.000 le total des cas de TB à germes multirésistants aux médicaments (MDR ; c’est-à-dire résistants au moins à l’isoniazide [INH] et à la rifampicine [RMP]) et on a signalé dans chacun des continents des cas de TB à germes ultrarésistants (XDR ; cas multirésistantsavec en outre n’importe quelle résistance à n’importe quelle fluoroquinolone et soit à amikacine, kanamycine [KM] ou capréomycine).1,2 La TB à germes résistants aux médicaments s’est développée en raison d’un traitement inadéquat (résistance acquise) ou par suite d’une transmission pri- maire de souches TB résistantes aux médicaments (résistance primaire). Bien qu’antérieurement, la résistance acquise ait été considérée comme la cause principale d’une TB résistante aux médicaments, actuellement la transmission primaire semble jouer un rôle substantiel ; on estime aujourd’hui que la majorité des cas de TB résistante aux médicaments dans le monde surviennent chez des patients qui n’ont jamais été traités auparavant pour une TB.2–6 Les personnes, tels les membres du ménage, en contact étroit avec des cas de TB sont les plus susceptibles de s’infecter en raison d’une exposition intense et/ou prolongée au cas-index pendant des semaines ou même des mois avant le diagnostic et la mise en Auteur pour correspondance : Venanzio Vella, Italian Cooperation, 330 Langalibalele Street, Natalia Building, Pietermaritzburg 3201, Afrique du Sud. e-mail : [email protected] [Traduction de l’article : « Household contact investigation of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in a high HIV prevalence setting » Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 1170–1175. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.10.0781] 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease œuvre du traitement.7,8 Les investigations des contacts au sein du ménage constituent dès lors une stratégie recommandée pour aider à un diagnostic précoce et à la prévention d’une transmission ultérieure.7,9 La littérature très abondante qui s’intéresse à la transmission de la TB sensible aux médicaments parmi les contacts au sein du ménage révèle des taux de cas secondaires allant de de 1 à 8%.9 Toutefois, on ne sait pas clairement si les taux de transmission sont les mêmes pour la TB à germes résistants aux médicaments, vu la période de contagiosité plus longue consécutive aux délais de diagnostic et vu la moindre efficacité d’un traitement antituberculeux de deuxième ligne. A l’inverse, la possibilité de transmission des souches résistantes aux médicaments peut être réduite à cause de la réduction potentielle de la bonne forme des souches résistantes par mutation.10–12 Ceci est plus compliqué dans les contextes à haute prévalence de VIH, car les cas de TB co-infectés par le VIH peuvent être moins capables de transmettre la TB, bien que les données soient discordantes à cet égard.13–17 Aujourd’hui, la plupart des rapports concernant la transmission de la TB à germes résistants aux médicaments se sont focalisés sur les épidémies dans des contextes nosocomiaux ou agglomérés ;3,6,18,19 on ne dispose que d’un petit nombre d’études sur la transmission de la MDR et de la XDR au sein du ménage dans un contexte à prévalence élevée du VIH. En Afrique du Sud, la croissance de l’épidémie de TB à germes résistants aux médicaments a été rapide au cours de la dernière décennie ; elle a été alimentée par l’épidémie croissante du VIH, par un programme chancelant de lutte contre la TB et par la transmission primaire de la TB.3,20 Dans la Province du KwaZuluNatal, le nombre de MDR a augmenté de près de 15 fois entre 2001 et 2007, avec une incidence de MDR atteignant 30 cas pour 100.000 habitants en 2007.21 Au KwaZulu-Natal, la charge des cas de XDR a augmenté de la même façon, pour atteindre 285 cas incidents en 2007.21 Comme élément d’une réaction complète à ce problème, en 2006, le Département de la Santé du KwaZulu-Natal a mis en œuvre en routine dans le sous-district de Tugela Ferry une investigation des contacts de MDR et de XDR dans les ménages en vue de faciliter un diagnostic précoce et une amélioration des résultats du traitement et de la prévention d’une transmission ultérieure. Nous avons profité de ce programme pour élaborer une étude prospective observationnelle afin de déterminer l’incidence de la MDR et de la XDR et le délai du diagnostic chez les sujets-contact au sein des ménages. POPULATION DE L’ÉTUDE ET MÉTHODES Contexte L’étude a été menée dans la région rurale de Tugela Ferry, qui connait le deuxième statut économique le plus faible dans la province du KwaZulu-Natal et le troisième le plus faible en Afrique du Sud.22 La plupart des familles vivent dans des cabanes traditionnelles sans eau courante, sans électricité ou même sans fenêtres. Le ménage typique compte dix membres de la famille vivant dans une exploitation rurale comportant 3 ou 4 cabanes. Le chômage excède 65%. La séroprévalence du VIH parmi les personnes consultant le service prénatal est de 37%.22 L’incidence de la TB est de 1.100 cas/100.000 et plus de 80% des cas de TB sont co-infectés par le VIH. En 2007, l’incidence de la XDR était de 65 cas/ 100.000 habitants et celle de la MDR (après exclusion de la XDR) de 45/100.000 habitants.23 Depuis juin 2005, on dispose de la culture et des tests de sensibilité aux médicaments (TSM) pour le diagnostic de tous les suspects en provenance de ce sousdistrict. Pour la culture, on utilise BACTEC™ MGIT™ 960 (BACTEC Mycobacterial Growth Indicator Tube 960 ; BD Diagnostics, Sparks, MD, États-Unis) et pour le TSM la méthode des proportions 1% sur agar 7H11 Middlebrook pour l’INH, la RMP, l’éthambutol, la streptomycine, la ciprofloxacine et la KM (les méthodes détaillées ont été publiées ailleurs3). Le traitement de la MDR est disponible depuis 1993 et celui de la XDR depuis 2007 grâce au programme provincial de traitement de la TB à germes résistants aux médicaments (les détails concernant les régimes de traitement ont été publiés ailleurs23). Tous les patients diagnostiqués comme atteints d’une MDR ou d’une XDR se voient offrir un test VIH et en cas de co-infection par le VIH, un traitement antirétroviral. Population étudiée, évaluation du contact et recueil des données Nous avons évalué les contacts au sein du ménage des cas-index MDR ou XDR entre janvier 2005 et septembre 2008 pour déterminer l’incidence de la TB à germes résistants aux médicaments parmi les membres du ménage. Bien que les contacts de tous âges aient été examinés dans le ménage, pour cet article, nous avons limité la population de l’étude aux contacts âgés de 13 ans ou davantage, puisque la plupart des enfants âgés de moins de 13 ans ne produisent pas d’expectoration pour la culture et que dès lors, il n’était pas possible de porter un diagnostic de certitude de MDR ou de XDR dans ce groupe d’âge. Une équipe de recherche des contacts a été envoyée au domicile des cas-index confirmés de MDR et de XDR pour rechercher chez tous les individus du ménage (contacts dans le ménage) la présence d’une maladie TB active. Typiquement, cette visite a été réalisée dans les 1 à 2 semaines de la réception des résultats concernant le cas-index ; toutefois, pour un sous-groupe de patients chez qui le diagnostic a été porté dans les 12 mois qui ont précédé la mise en œuvre des activités de recherche des contacts, le délai entre les résultats du cas-index et l’évaluation du Contacts au sein du ménage de la TB-MDR et -XDR contact initial peut avoir été plus long. Au moment de cette évaluation initiale (visite initiale), on a demandé à tous les contacts accessibles dans le ménage de fournir des crachats pour une culture et des tests de sensibilité, sans tenir compte des symptômes. On a recueilli également des renseignements démographiques et socio-économiques (âge, sexe, sources de revenus de la famille, composition du ménage, moyens de transport). Vu le taux de base élevé d’infection tuberculeuse latente, le test cutané tuberculinique n’a pas été réalisé (en Afrique du Sud, les taux de positivité du TCT dépassent les 50% chez les adultes vu le risque annuel d’infection tuberculeuse élevé parmi les enfants et les adolescents).24,25 Tous les contacts de la famille ont été réévalués après une médiane de 438 jours (marge interquartile [IQR] 311–658 ; visite de suivi). Au cours de cette visite, on leur a demandé si on avait diagnostiqué une TB chez eux ou s’ils se plaignaient de n’importe quel nouveau symptôme depuis la visite initiale. On a recueilli des crachats chez tous les contacts qui toussaient depuis plus de 2 semaines. Pour les cas-index, on a obtenu à partir du registre du programme TB les données démographiques, les antécédents du traitement TB et les données de survie. On a révisé les dossiers médicaux dans un sousgroupe de cas-index (MDR n = 123, 40% ; XDR n = 139, 34%) pour déterminer les taux de co-infection VIH. La survie pour les contacts du ménage a été déterminée par une revue du registre de TB et en interviewant les membres de la famille si le contact n’était pas accessible lors du suivi. Définitions et méthodes statistiques Les contacts au sein du ménage chez qui la culture est positive ont été définis comme « cas secondaires et classés dans une catégorie en fonction des résultats du TSM. Quand les résultats du TSM d’un contact et d’un cas index se retrouvent dans la même catégorie de résistance (par exemple, cas-index MDR et sujet-contact MDR), les résultats sont considérés « concordants » et sont considérés comme indiquant une transmission au sein du ménage. Si le profil de résistance de la TSM chez le sujet-contact est d’une catégorie différente de celui du cas-index, le résultat est classé comme « discordant ». Dans ces cas, la probabilité d’une transmission au sein du ménage est considérée comme incertaine. Les contacts qui n’ont pas pu produire de crachats pour la culture ou chez qui la culture s’est avérée négative ont été classés par prudence comme « Pas de TB ». Nous avons décrit les caractéristiques initiales démographiques, cliniques et socio-économiques pour les cas-index et les sujets-contact en utilisant les fréquences simples et les médianes avec les marges interquartiles (IQR). Le résultat principal a été le taux d’incidence des sujets-contact au sein des ménages chez qui une TB à germes résistants aux médicaments 3 concordant avec leurs cas-index avait été diagnostiquée. L’incidence a été standardisée sous forme de taux pour 100.000 individus dépistés en divisant le nombre de cas secondaires de TB par le nombre total de contacts des cas-index évalués (respectivement MDR ou XDR) et en multipliant par 100.000. Les résultats supplémentaires ont inclus le moment du diagnostic de la TB à germes résistants aux médicaments chez les contacts. La durée avant le diagnostic a été calculée en se basant sur la date du diagnostic de MDR ou XDR du cas-index (date du recueil des crachats) et la date du diagnostic de la TB du cas secondaire (date du recueil des crachats) en utilisant les « estimations limites du produit » et le test log-rank. Nous avons décrit également la mortalité toutes causes au cours du suivi de l’étude pour les contacts au sein des ménages qui ont développé une MDR ou une XDR en utilisant les fréquences simples. L’étude a reçu l’approbation des Comités d’Ethique de l’Université du KwaZulu-Natal, de l’Université de Yale et du Collège de Médecine Albert Einstein. RÉSULTATS Entre janvier 2005 et septembre 2008, on a diagnostiqué au total 306 cas-index de MDR et 405 cas-index de XDR. Parmi ceux-ci, on a retrouvé les familles de 221 cas-index de MDR (72%) et de 287 cas-index de XDR (71%). Il n’y a pas eu de différences significatives en ce qui concerne l’âge, le sexe, une TB antérieure ou la survie entre les cas-index avec évaluation des contacts au sein du ménage et les cas-index sans évaluation (données non présentées). Chez 63% des cas-index de MDR et chez 65% des cas-index de XDR, les expectorations ont été positives à la bacilloscopie (Tableau 1). Parmi ceux pour qui on disposait du statut VIH, 93% des cas index de TB-MDR et 100% des cas-index de XDR étaient coinfectés par le VIH. La majorité tant des cas-index de MDR que des cas-index de XDR (respectivement 73% et 88%) sont décédés après une survie médiane de respectivement 42 et 28 jours. La durée médiane du suivi des cas-index survivants de MDR a été de 538 jours (IQR 316–737) et celle des cas-index de XDR de 465 jours (IQR 346–847). La situation socio-économique était médiocre pour la plupart des ménages, les taux de chômage excédant 75%, l’eau courante et l’électricité faisant défaut dans une majorité des habitats (Tableau 1). Lors de la visite initiale, on a cherchéune maladie TB active chez 1.766 sujets-contact dans le ménage à partir de cas-index de MDR et de XDR (793 sujetscontact à partir de cas-index de MDR et 973 sujetscontact à partir de cas-index de XDR ; Tableau 2). Au total, les sujets-contact dans le ménage ont été surtout de sexe féminin (respectivement 67% à partir de cas-index MDR et 66% à partir de cas-index XDR) et près de la moitié étaient âgés de <25 ans. 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 1 Caractéristiques démographiques, cliniques et socio-économiques des cas-index MDR et XDR Cas index recherchés pour dépister les contacts Sexe féminin Age, années, médiane [IQR] Crachats avec frottis positifs* Rares bacilles + ou 1+ 2+ 3+ Antécédents de TB VIH positif† Décompte des CD4 au moment du diagnostic TB cellules/μl, médiane [IQR]‡ Décès Durée de survie, jours, médiane [IQR] Nombre adultes/d’adolescents contacts ménage, médiane [IQR] Facteurs socio-économiques§ Chef de ménage sans emploi Dépendance des aides sociales du gouvernement Maison construite avec de la boue Pas d’eau courante Pas d’électricité Déplacements uniquement à pied MDR n (%) XDR n (%) 221 102 (46) 35 [29–41] 126 (63) 36 (18) 24 (12) 66 (33) 107 (48) 55 (93) 287 155 (54) 34 [28–40] 172 (65) 47 (18) 24 (9) 101 (38) 145 (51) 86 (100) 87 [41–217] 161 (73) 42 [14–333] 66 [24–169] 252 (88) 28 [11–203] 3 [2–5] 3 [2–5] 128 (76) 194 (81) 105 (62) 129 (76) 97 (57) 151 (89) 103 (61) 171 (71) 193 (80) 143 (60) 215 (90) 160 (67) * Parmi ceux disposant des résultats de frottis de crachats (n = 200 pour MDR ; n = 263 pour XDR). † Parmi ceux disposant des résultats du test VIH (n = 59 pour MDR ; n = 86 pour XDR). ‡ Parmi ceux disposant de résultats (n = 45 pour MDR ; n = 80 pour XDR). § Parmi ceux dont les facteurs socio-économiques sont connus (n = 169 pour MDR ; n = 240 pour XDR). TB-MDR = TB à germes multirésistants ; XDR = TB à germes ultrarésistants ; IQR = marge interquartile ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine. Tableau 2 Caractéristiques des sujets en contact dans le ménage avec des cas-index MDR et XDR Contacts des cas-index MDR n (%) N’ont été diagnostiqués comme atteints de TB avant la recherche du contact, que 6 sujets-contact dans le ménage (0,8%) avec des cas-index de MDR et 3 sujetscontacts (0,3%) avec des cas-index de XDR. Le délai médian séparant le recueil des crachats provenant des cas-index et la recherche des sujets-contact dans le ménage a été de 71 jours (IQR 56–105) pour les sujetscontact de cas-index MDR et de 85 jours (IQR 60– 138) pour les sujets-contact de cas-index XDR. Les sujets-contact ont été suivis pendant une période médiane respectivement de 507 jours (IQR 334–711) et de 518 jours (IQR 314–792) après le diagnostic de leur cas-index. Parmi les 1.766 contacts dépistés, au total, 64 cas de TB secondaire ont été diagnostiqués. Parmi ceuxci, 32 cas secondaires (4,0%) se retrouvaient parmi les sujets-contact des cas-index de MDR (incidence 4.035/100.000) et 32 parmi les sujets-contact des cas-index de XDR (incidence 3.288/100.000 ; Tableau 3). Ces 64 cas de TB secondaire étaient répartis dans 55 familles ; 47 familles comportaient un cas secondaire de TB, sept familles deux cas secondaires et une famille trois cas secondaires. Parmi les 32 cas secondaires chez les sujets en contact avec des patients-index atteints de MDR, 14 (1,8% ; taux d’incidence 1.765/100.000) ont eu un résultat de tests de sensibilité (TSM) concluant à une MDR et ont donc été en concordance avec leurs casindex (Tableau 3). De la même manière, parmi les 32 cas secondaires chez les sujets au contact avec de patients-index atteints de XDR, 19 (2,0%, taux Tableau 3 Résultats de la culture et de la TSM des expectorations en provenance des sujets en contact dans le ménage avec des cas-index MDR et XDR Contacts des Contacts des cas-index MDR cas-index XDR (n = 793) (n = 973) n [incidence pour n [incidence pour 100.000 dépistés]* 100.000 dépistés]* Contacts des cas-index XDR n (%) Contacts dans le ménage évalués au cours de la visite initiale 793 973 Sexe féminin 529 (67) 644 (56) Age, années 13–24 347 (44) 452 (46) 25–34 130 (16) 137 (14) 35–44 99 (12) 88 (9) 45–54 75 (9) 83 (9) ⩾55 142 (18) 213 (22) Episode antérieur de TB avant le moment de la recherche des cas-contact 6 (0,8) 3 (0,3) Délai entre le recueil des crachats du cas-index et la recherche des cas-contact jours, médiane [IQR] 71 [56–105] 85 [60–138] Délai entre le recueil des crachats du cas-index et le dernier suivi jours, médiane [IQR] 507 [334–711] 518 [314–792] TB-MDR = TB à germes multirésistants ; XDR = TB à germes ultrarésistants ; TB = tuberculose ; IQR = marge interquartile. Contacts avec culture TB positive TB sensible ou monorésistante MDR XDR Profil de sensibilité manquant/ non disponible 32 [4.035] 32 [3.288] 2 [252] 14 [1.765] 10 [1.261] 2 [205] 8 [822] 19 [1.952]† 6 3 * L’incidence a été standardisée en taux par 100.000 individus dépistés en divisant le nombre de cas de TB secondaire par le nombre total de sujetscontact de cas-index respectivement MDR ou XDR examinés et en multipliant par 100.000. † Les contacts ont été considérés comme concordants lorsque le profil de la TSM chez les sujets-contact au sein du ménage faisait partie du même groupe de résistance que le cas-index (par exemple MDR chez un sujetcontact d’un cas-index MDR, XDR chez un sujet-contact d’un cas XDR). Si le groupe de résistance aux médicaments du sujet-contact au sein du ménage est différent de celui du cas-index, il a été considéré comme discordant (par exemple, sujet-contact atteint d’une TB sensible aux médicaments, mais casindex souffrant d’une MDR). TSM = test de sensibilité aux médicaments ; MDR = tuberculose à germes multirésistants aux médicaments ; XDR = tuberculose à germes ultrarésistants ; TB = tuberculose. Contacts au sein du ménage de la TB-MDR et -XDR Figure Délai du diagnostic de la tuberculose parmi les contacts dans le ménage calculé à partir de la date du recueil des crachats du cas-index. d’incidence 1.952/100.000) ont eu un résultat de TSM concluant à une XDR. Les cas secondaires restants ont été considérés en discordance avec leurs cas-index en raison des résultats de TSM différents. Bien que chaque famille ait reçu deux visites, 63 des 64 cas de TB secondaire (98%) ont été diagnostiqués au cours de la première visite à chaque famille. Bien que le moment de cette visite initiale ait varié, 76% des cas de TB secondaire ont été diagnostiqués dans les premiers 6 mois suivant le diagnostic de leur cas-index (Figure). Trois des 22 sujets-contacts dans le ménage diagnostiqués comme MDR et 15 des 29 sujets-contacts diagnostiqués comme XDR sont décédés au cours de la période d’étude. La mortalité parmi les sujetscontacts a semblé plus faible que parmi les cas-index MDR et XDR (respectivement 73% et 88%), bien que le but de cette étude n’était pas de comparer les taux de mortalité entre ces deux groupes. Aucun décès n’est survenu parmi les 13 sujets-contact chez qui d’autres types de TB avaient été diagnostiqués. DISCUSSION En réalisant dans un contexte à haute prévalence de VIH une recherche des contacts avec des cas-index MDR et XDR au sein des ménages, nous y avons trouvé des taux d’incidence très élevés à la fois de MDR et de XDR. Il en était ainsi en dépit du fait que les taux de co-infection VIH pour les cas-index dépassaient 90% et que la survie était extrêmement courte. Presque tous les cas secondaires ont été diagnostiqués au cours de la première visite de recherche des sujetscontact, généralement au cours des 6 mois suivant le diagnostic du cas-index. Dans cette étude, nous avons démontré que dans ce contexte, la recherche des sujetscontact constitue une activité facile et très rentable pour l’identification d’un grand nombre de cas de TB à germes résistants aux médicaments. Traditionnellement on a insisté sur le fait que la 5 résistance acquise est le mécanisme par lequel se développe la TB à germes résistants aux médicaments. La présente étude contribue à l’accroissement des preuves suggérant un rôle important de la transmission primaire des souches MDR et XDR, particulièrement dans les contextes à prévalence élevée du VIH.4,26,27 Bien qu’on ait reconnu le rôle important joué par la transmission dans le contexte des ménages et des collectivités pour la dispersion de la TB à germes sensibles aux médicaments,28 un petit nombre seulement d’études antérieures ont étudié la transmission de la TB à germes résistants aux médicaments au sein des ménages,29,30 particulièrement dans un contexte à haute prévalence du VIH. Dans cette étude, nous avons observé des taux d’incidence de MDR et de XDR 30 à 40 fois plus élevés que les taux de base dans cette population (>1.700/100.000 individus dépistés vs. 45–65 cas/100.000 habitants). Ces taux soulignent l’utilité d’une investigation des sujetscontact au sein des ménages à la recherche des cas de TB à germes résistants aux médicaments, qui constitue une composante essentielle de tout programme complet de lutte contre la tuberculose. Par comparaison avec les études d’investigation des sujets-contact réalisées dans des groupes de TB à germes sensibles aux médicaments, la proportion totale des cas de TB secondaire dans notre étude est la même que celle publiée antérieurement (marge 1– 8%).9 Toutefois, nos observations sont dignes d’attention puisque nos cas-index étaient résistants aux médicaments et que presque tous étaient co-infectés par le VIH avec une survie très courte. Ceci suggère que le taux de transmission de la TB n’est substantiellement modifié ni par les mutations de résistance aux médicaments, ni par la co-infection VIH bien que des études plus définitives in vitro s’avèrent encore nécessaires. En outre, il s’agit d’une estimation minimale de nos taux de transmission puisque cette analyse n’inclut pas les taux de transmission de la MDR et de la XDR chez les enfants chez qui traditionnellement ils sont 2 à 3 fois plus élevés que chez les adultes31,32 et puisque nous n’avons pris en considération que les cas de TB active et non les infections transmises vu les limitations connues du TCT dans ce contexte.24,25 Cette étude a également évalué le délai avant le diagnostic des cas de TB secondaire ; la majorité des cas de MDR et de XDR ont été diagnostiqués peu de mois après le recueil des expectorations des casindex. Ceci suggère que la plus longue exposition a lieu avant ou peu de temps après le recours aux soins du cas-index. Ces interventions visant à endiguer la transmission au sein des ménages doivent dès lors se concentrer sur l’identification précoce des cas-index de TB à germes résistants aux médicaments afin de réduire la période de contagiosité. De plus, ces données soutiennent la notion qu’une seule visite d’investigation peut suffire à identifier la majorité des cas secondaires, ce qui simplifie les efforts nécessaires 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease à la réalisation d’un programme d’investigation des contacts. Finalement, en plus d’une réduction de la transmission, l’identification précoce d’une MDR ou d’une XDR peut aussi améliorer la survie des patients en identifiant les sujets-contact au sein du ménage atteints d’une MDR ou d’une XDR à un stade plus précoce de la maladie.33 Parmi les cas secondaires identifiés dans cette étude, seulement 14% des cas MDR et 52% des cas XDR sont décédés, soit beaucoup moins que parmi les cas-index (respectivement 73% et 88%).23 Bien que cette étude n’avait pas comme but de tester les améliorations de survie grâce à la découverte de cas actifs, nos observations fournissent une information préliminaire qui justifie une étude complémentaire. Notre étude comporte plusieurs limitations importantes. Premièrement, les taux de transmission présentés ici sont seulement des estimations minimales puisque nous nous sommes focalisés uniquement sur la maladie TB active et non sur l’infection tuberculeuse car en Afrique du Sud il est difficile de faire la distinction entre une infection tuberculeuse ancienne et récente. En outre, cette étude s’est limitée aux adolescents et aux adultes et de ce fait, nos estimations sont encore plus minimisées, les enfants étant plus susceptibles de progresser vers une maladie active. Malgré ces mises en garde, les taux d’incidence de la TB à germes résistants aux médicaments observés se sont révélés fort alarmants et méritent nettement une intervention. Deuxièmement, Nous ne disposons pas du statut VIH pour la majorité des sujets-contact au sein des ménages puisque la plupart d’entre eux n’avaient pas subi antérieurement le test VIH. Nous n’avons donc pas pu contrôler pour la co-infection VIH afin de comprendre les taux de survie observés dans les cas secondaires de TB à germes résistants aux médicaments. Ensuite, étant donné les difficultés de reproductibilité de la TSM pour des médicaments autres que l’INH, la RMP les aminoglysosides et les fluoroquinolones, nous avons défini une concordance en nous basant sur la résistance à des groupes de médicament (c’est à dire MDR ou XDR) plutôt que sur concordance exacte de la TSM. Finalement, notre étude n’avait pas été conçue pour prélever les isolats des patients pour le génotypage moléculaire en vue de confirmer la transmission entre le cas-index et le sujet-contact. Quelque soit la source à l’origine de la transmission, cette étude démontre qu’une investigation des sujets-contact dans le ménage est une méthode très rentable d’identification des cas de TB à germes résistants aux médicaments dans les contextes à haute incidence de TB à germes résistants aux médicaments, comme l’Afrique du Sud. CONCLUSIONS Au cours de la dernière décennie, une épidémie de TB à germes résistants aux médicaments s’est répandue rapidement à travers l’Afrique du Sud par suite de transmissions primaires. Dans cette étude, on a examiné la transmission de la MDR et de la XDR au sein des ménages dans un contexte à prévalence élevée du VIH et on a démontré dans les ménages des taux d’incidence d’importance dramatique. Des efforts sont nécessaires pour étendre un dépistage intensifié des cas parmi les contacts étroits des cas MDR et XDR. Le diagnostic plus précoce qui en résultera, la mise en place d’un contrôle de l’infection et d’un traitement efficace peuvent constituer des opportunités terriblement importantes pour faire régresser la trajectoire épidémique et peut être la mortalité élevée de la MDR et de la XDR en Afrique du Sud. Remerciements Les auteurs remercient le personnel du District Umzinyathi, du Département provincial de la Santé du KwaZulu-natal et de l’Hôpital de l’Eglise d’Ecosse pour leur dévouement et leur courage à faire face à l’épidémie de MDR/XDR et à améliorer le programme de lutte contre la TB. Ils remercient la Coopération Italienne qui leur a fourni le soutien technique et financier pour mettre en route le système de surveillance de la TB à germes résistants aux médicaments ainsi que le programme de recherche des contacts au sein des ménages. Les auteurs remercient aussi le Inkosi Albert Luthuli Central Hospital/National Heath and Laboratory Services pour la réalisation de toutes les cultures TB et des tests de sensibilité chez les patients provenant de Tugela Ferry. Les auteurs apprécient les commentaires utiles concernant les données, les analyses statistiques et la préparation du manuscrit qu’ils ont reçus de Einstein Division of General Internal Medicine et du Einstein/Montefiore Center for AIDS Research. Sources de financement : Le système de surveillance pour les contacts des cas-index de MDR- et XDR a été mis en route par le Church of Scotland Hospital, avec un soutien technique et financier provenant de la Coopération italienne. L’équipe de direction du District Umzinyathi a fourni les fonds pour les équipes de recherche des contacts. NRG et NSS sont tous les deux bénéficiaires de la Doris Duke Charitable Foundation Clinical Scientist Development Award (NRG 2007070, NSS 2007071). GF est également subsidié par la Doris Duke Charitable Foundation (2007018), la Gilead Foundation et le Irene Diamond Fund. Les pourvoyeurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans le schéma de l’étude dans le recueil et l’analyse des données ou dans la préparation du manuscrit. NIH AI-51519 est le numéro de la bourse du Einstein/Montefiore Center for AIDS Research. Références 1 Shah N, Wright A, Bai G, et al. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). Emerg Infect Dis 2007; 13: 380–387. 2 World Health Organization. Global tuberculosis control— epidemiology, strategy, financing. WHO report 2009. WHO/ HTM/TB/2009.411. Geneva, Switzerland: WHO, 2009. 3 Gandhi N R, Moll A, Sturm A W, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 1575–1580. 4 Andrews J R, Gandhi N R, Moodley P, et al. 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