NOUVEAU - 1-Consent slip.docx

LYCÉE FRANÇAIS DE NEW YORK
Health Office (212) 439-3848 or 3849
2014 – 2015
1 - Emergency Care Authorization and Student Health Information
Autorisation d’Intervention et Renseignements Médicaux
1) Student
Last Name
Nom
First Name
Prénom
Date of Birth (mm/dd/yyyy) - Date de naissance
Class - Classe
The student lives with:
L’élève vit avec
□ Both Parents (Ses deux parents)
□ Mother (Mère)
□ Father (Père)
□ Guardian (Tuteur)
Address
Adresse
2) Contact #1 (Primary Contact)
□ Mother (Mère)
□ Father (Père)
Contact #2
□ Guardian (Tuteur)
□ Mother (Mère) □ Father (Père) □ Guardian (Tuteur)
Name
Name
Email
Email
# Home
# Home
# Cell
# Cell
# Work
# Work
3) Emergency contact in the event LFNY is unable to reach parents:
Contact en cas d’urgence si les parents ne sont pas joignables:
Name
Phone
Relationship
4) Student’s physician - Médecin traitant:
Name
Phone
5) EMERGENCY CARE AUTHORIZATION:
In case of accident, sudden illness or any emergency occurring at the Lycée or during extracurricular activities organized by the
Lycée, including clubs and leagues, I hereby authorize the Lycée to have my child treated by a physician, taken to hospital or to take
any measure recommended by the Lycée’s nurses, including emergency medication administration. It is understood that the Lycée
will call the child’s parents or the person authorized by me.
AUTORISATION DE TRAITEMENT EN URGENCE:
En cas d’accident, maladie soudaine ou toute autre urgence survenue au lycée ou au cours d’activités éducatives extérieures
organisées par le Lycée, y compris les clubs et les ligues, je soussigné(e) autorise le Lycée à faire soigner mon enfant par un
médecin, à le transporter à l’hôpital ou à prendre toute autre mesure que les infirmiers du Lycée jugeraient nécessaire, y compris
l’administration de médicaments d’urgence, en cas d’absence des parents ou du responsable désigné par eux. Il est entendu que le
Lycée préviendra les parents de l’enfant ou le représentant désigné ci-dessus.
Parents’ signature
Date
Parents’ signature
Date
Page 1 of 2 Please turn the page
LYCÉE FRANÇAIS DE NEW YORK
Health Office (212) 439-3848 or 3849
2014 – 2015
Last Name
First Name
Class
6) Permission to administer Non-Prescription (OTC: Over the Counter) Medication:
I give my permission to the school nurses to administer OTC medications I have checked below; I understand that medication will be
administered based on the student’s weight. (Child’s weight = ____________ lbs)
Autorisation d'administrer des médicaments sans ordonnance:
J’autorise les infirmiers de l'école à administrer les médicaments cochés ci-dessous; je comprends que les médicaments seront
administrés en fonction du poids de l'enfant. (Poids de l’enfant = ____________ kg)
□ Acetaminophen (Tylenol)
□ Benadryl (antihistamine)
□ Antiseptic wash (2% lidocaine)
□ Ibuprofen (Advil)
□ Hydrocortisone 1% topical cream
□ Bengay (pain relieving cream)
□ Cough Drops (with menthol)
□ Tums (antacid)
□ Neosporin (antibiotic ointment)
IMPORTANT
1.
2.
3.
1.
2.
3.
If a student needs to take any prescribed medication at school (such as EPIPEN or VENTOLIN), parents must
provide the medication to the school.
All medication must be provided in its original packaging and IN ANY CASE accompanied by the “Medication
Administration Form” available on the LFNY website and completed by the student’s physician.
For safety reasons, students ARE NOT ALLOWED to have medication with them at school.
Si un élève doit suivre un traitement sur ordonnance (tel qu’EPIPEN ou VENTOLINE) à l’école, ses parents
doivent fournir le médicament à l’école.
Tout médicament doit être fourni dans son emballage d’origine et IMPÉRATIVEMENT accompagné du formulaire
“Medication Administration Form” disponible sur le site du LFNY et remplis par le médecin de l’élève.
Pour des questions de sécurité, les élèves ne sont PAS AUTORISES à avoir des médicaments avec eux à l’école.
7) Are there any significant things that the school should be aware of?
Avez-vous quelque chose de particulier à signaler à l’école?
□ Allergies. To what? - Allergies. Lesquelles? _______________________________________________________
Describe reactions - Décrivez ses réactions:
__________________________________________________________________________________________________
□ Asthma. Element if known trigger - Asthme. Elément déclencheur si connu: ______________________________
Describe reactions - Décrivez ses réactions:
__________________________________________________________________________________________________
□ Other? (health problems, sleep or emotional problems, physical disability, recent hospitalization, diet, medication taken at
home...)
Autre? (problème de santé, de sommeil, problème d’ordre émotionnel, handicap physique, hospitalisation récente, régime
particulier, traitement pris à la maison…)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Parents’/Guardians’ signature
Date
Page 2 of 2 Please turn the page