PAI

CHRONIC ILLNESS
INDIVIDUALIZED MEDICATION PROTOCOL to be filled by a Local US Physician, MD
PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI) à remplir par un médecin local aux USA, dans le Maryland
Please submit this form if your child has a chronic disease, allergy or food intolerance, etc.
Merci de remettre ce document si votre enfant est atteint d’une maladie Chronique, d’une allergie ou d’une intolérance alimentaire, etc.
STUDENT/ELEVE:
Last name/Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F irst name/Prénom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date of birth (M/D/Y) /Date de naissance (M/J/A) : ___/___/___
Addess/Adresse:
Class/Classe:
_
School Year/Année scolaire:
MEDICAL PROBLEMS (please describe)/ TYPES D’AFFECTIONS:
FAMILY/FAMILLE
Father/Père :
Address/Adresse :
____________________________________________
Home phone/Téléphone du domicile: ___________________
Business phone/Téléphone du travail : ________ Cellular/Mobile:_
Mother/Mère :
Address/Adresse :____________________________ ____________________
Home phone/Téléphone du domicile: _________________
Business phone/Téléphone du travail : ______________ Cellular/Mobile:
Emergency contact/Personne à contacter en cas d’urgence en l’ absence des parents :
Name/Nom: __
Family relationship/Lien de parenté: ________________________________________
Phone number/Téléphone
Cellular/Mobile:
An emergency kit must be b r ing to school th e f i rst day of school. Please describe its content and how to
store it
Composition de la trousse fournie par les parents et déposée à l’école et mesures de conservation de celle-ci:
PRESCRIBING PHYSICIAN/MEDECIN TRAITANT:
Name/ Nom:
Address/Adresse:
_
Phone/Tél
NAM E OF HOSPITAL WHERE CHILD IS TREATED/ NOM DE L’ HOPITAL QUI SUIT L’ ELEVE:
_
Phone/Téléphone: _
I/we
(parent(s)/guardian(s)), authorize the Lycée Rochambeau to share this information
with any staff who provides care or supervision for our child. I/we also provide the School Nurse with a copy of each
PAI as prescribed by Dr____________ ______ _ and authorized the School staff to administer the medication.
Nous ___
_ (parent(s)/gardien(s)), autorisons le Lycée Rochambeau à partager cette information
avec le personnel de l’école qui soigne ou supervise notre enfant .Nous nous engageons aussi à transmettre à
l’infirmerie une copie de chaque PAI tel prescrit par le Dr.
_ l’école à administrer le médicamentet
Signature(s)
9600 Forest Road, Bethesda, MD 20814 U.S.A Tel: 301-530-8260 Fax: 301-564-5779 www.rochambeau.org
Revised 03/2016 – p.1
CHRONIC ILLNESS
PROTOCOL FOR EMERGENCY SITUATIONS (to be filled out and signed by the prescribing physician)
PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’URGENCE (à remplir et signer par le médecin traitant)
Medical diagnostic/Diagnostique médical:
First signs and symptoms/Symptômes et signes d’appel:
MEDICATION/MEDICAMENTS
DOSAGE/ROUTE
WHEN TO ADMINISTER
Additional instructions (including instructions not given on the prescription)/Instructions particulières (pas inscrites sur
la prescription):
Possible side effects of this medication/Effets secondaires possibles de ce médicament::
Is there a general treatment or any medical contra-indication? Existe-t-il un traitement de fond ou des contre-indications
médicales?
EPIPEN AND NEBULIZERS/ EPI-PEN ET NEBULISATEURS:
I have determined that this student is able self-administer and transport his/her own EpiPen or
Nebulizer, that he/she has been instructed on how to use this medication and when to administer it.
Il a été déterminé que cet étudiant est capable de s’administrer indépendamment et de transporter son
Nébulisateur ou son EpiPen, qu’il a été instruit dans l’utilisation de ce médicament, et qu’il
sait quand il/elle doit utiliser ce médicament.
This student is unable to self- administer his/her EpiPen or Nebulizer.
Cet étudiant ne doit pas s’administrer son EpiPen ou son Nébulisateur.
Physician signature/Signature du médecin :
Date : Medical seal/Cachet du médecin
9600 Forest Road, Bethesda, MD 20814 U.S.A Tel: 301-530-8260 Fax: 301-564-5779 www.rochambeau.org
Revised 03/2016 – p.2