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Devenir à long terme des enfants
traités par mycophénolate mofétil
pour un syndrome néphrotique
corticodépendant
JPP 4 octobre 2014
DEHOUX Laurène
Sous la direction du Pr Georges DESCHENES
Syndrome néphrotique idiopathique (SNI) de l’enfant
Maladie glomérulaire acquise la plus fréquente de l’enfant:
Définition biologique : Protéinurie/créatininurie > 0,25 g/mmol,
hypoalbuminémie < 30 g/L
Histologie: Absence de dépôt de complexes immuns
Absence de
protéinurie
Protéinurie
Maladie d’origine immunitaire et non rénale primaire
Incidence: 2 à 3,7/100 000 enfants, prévalence: 16/100 000 enfants
H/F: 1 à 3
Age moyen au diagnostic: 3,6 et 6,1 ans
Eddy AA. Lancet. 2003
Zhang SY. Sci Signal. 2010
Deschênes G. Arch Pediatr. 2010
Traitement initial
1ère
poussée
Prednisone à 60mg/m²/j durant 4 semaines
+/- 3 bolus de methylprednisolone (MP) de 1g/1.73m²
Rémission
10%
NON
Patients
corticorésistants
90% OUI
Patients corticosensibles
Durée: 4,5mois, Dose totale: 3990mg/m²
20%
Rechutes
NON
1 seule poussée
80% OUI
15%
Quelques rechutes très
espacées
65%
Patients corticodépendants
(SNCD)
Bérard E. Nephrol. Ther. 2005
Eddy AA. Lancet. 2003
Traitements d’épargne cortisonique
Corticothérapie au long cours ou itérative: nombreux effets
secondaires
Traitements immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique
Aucun consensus international sur la place de chaque traitement
Le mycophénolate mofétil ou MMF:
bonne efficacité à court terme
peu d’effets secondaires: pas de gonadotoxicité, pas de
néphrotoxicité
Mais le devenir à long terme du SN sous ce traitement
Park SJ. Korean J. Pediatr. 2011
reste mal connu
Van Husen M. Pediatr. Nephrol. 2011
But du travail
Suivre l’efficacité du MMF à long terme chez les patients
corticodépendants atteints de SNI
Objectif primaire:
Décrire l’évolution de la survenue des rechutes et de la
corticothérapie sous MMF
à 1 an
à plus d’1 an
Objectifs secondaires:
Diminution du seuil de corticodépendance sous MMF?
Arrêt de la corticothérapie sous MMF pendant plus de 6
mois consécutifs?
Amélioration auxologique sous MMF?
Protocole
Etude rétrospective, monocentrique et observationnelle
Suivi entre janvier 1995 et juin 2012 dans le service de
Néphrologie Pédiatrique de l’hôpital Robert Debré
Critères d’inclusion:
SNI corticosensible et
corticodépendant
traitement par MMF
suivi > ou = 12 mois
après le début du MMF
absence d’association
d’immunosuppresseur
(IS)
Critères d’exclusion:
Âge < 1 an ou > 18
ans au début du MMF
Traitement par
Rituximab (RTX)
Episode de
corticorésistance
Patients
Description générale de la population
96 patients: 71 garçons (sex ratio: 2,84)
Age au diagnostic: 3,1 ans (Q1: 2,3 ; Q3: 4,1)
Age à l’introduction du MMF (J0): 7,3 ans (Q1: 4,2 ; Q3: 10,4)
Durée du SNI avant MMF: 31,2 mois (Q1: 9,7 ; Q3: 84,6)
Durée de traitement par MMF: 2,2 ans (Q1: 1,2 ; Q3: 3,3)
Durée de suivi après début du traitement par MMF:
4,3 ans (Q1: 2,3 ; Q3: 5,9)
durée minimum de suivi: 1 an
Evolution sous MMF à 1 an
A 1 an de traitement:
diminution de la fréquence des rechutes chez 78 patients
(81%)
absence de rechutes chez 52 patients (54%)
Délai médian sans rechute: 538 jours soit 17,9 mois
1 an avant MMF
1 an après MMF
p
Fréquence des rechutes
(moyenne; n/an)
3
(min: 0 ; max: 8,8)
0,86
(min: 0 ; max: 4)
<0,0001
Dose cumulée de
corticoïdes
(médiane;mg/m²/mois)
521,8
(Q1: 317 ; Q3: 863,4)
313,6
(Q1: 244,1 ; Q3: 402,2)
<0,001
Dose seuil de
corticoïdes
(médiane;mg/m²/j)
13,02
(Q1: 7,11 ; Q3: 24,42)
3.24
(Q1: 0 ; Q3: 6,83)
<0,0001
Evolution à long terme
Arrêt de la corticothérapie sous MMF:
53 patients (55,2%)
Durée d’arrêt > 6mois: 42 patients (43,8%)
Plus fréquente après 1 an sous MMF
Echappement au traitement:
15 patients (15.6%)
Arrêt du MMF après 18 mois sans rechute:
31 patients (33%)
21 patients (22%) = absence de rechutes > 6 mois sans corticothérapie
Rares effets secondaires
Évolution auxologique sous MMF
Population générale
11 patients avec indication staturopondérale
**
Diminution du poids après 1 an de MMF:
Population générale: -0,25DS (p<0,001)
11 patients: même tendance
Absence d’impact sur la taille à 1 an
Points forts et limites
Nombre restreint d’études publiées sur l’efficacité du MMF
chez les patients SNCD :
7 études rétrospectives, 6 études prospectives
1 seule sur le devenir à long terme (46 patients)
Plus grande série actuelle avec 96 patients
Suivi médian de 4,4 ans
Limites :
Pas de groupe contrôle
Étude rétrospective
Inclusion des patients sur 18 ans: modification des
pratiques?
Patients représentatifs?
Comparer aux études épidémiologiques sur le SNI :
Patients plus jeunes au diagnostic :
3,1ans vs 3,6 à 6,1 ans
Sex Ratio: H/F = 2.84
Facteurs↑ risque de haut niveau de corticodépendance
Résultats identiques aux études sur le MMF chez SNCD
Patients plus jeunes à l’introduction MMF :
7,3 ans vs 8,2 à 8,7 ans
Bagga AA. Am. J. Kidney Dis. 2003
Novak I. Pediatr. Nephrol. 2005
Afzal K. Pediatr Nephrol. 2007
Andersen RF. Pediatr. Nephrol. 2010
Efficacité du MMF à court et long terme
Efficacité à court terme identique
Résultats auxologiques décevants
↘ dose seuil : 75% vs 40,4 à 64%
Haut niveau de corticodépendance?
Schéma de corticothérapie au long cours différent?
Absence de rechutes > 6 mois sans traitement (n=21) :
Effet rémanent?
Evolution naturelle SNI?
Novak I. Pediatr. Nephrol. 2005
Afzal K. Pediatr Nephrol. 2007
Baudouin V. Pediatr. Nephrol. 2012
Banerjee S. Pediatr. Nephrol. 2013
Conclusion et perspectives
MMF efficace à court et à long terme
Peu d’effets secondaires
Diminution importante de la corticothérapie
Arrêt possible sous MMF > 50%
Arrêt de tout traitement chez 22% patients
Sans rechutes à court et moyen terme
Bonne indication en 1ère intention chez les patients SNCD
Etude prospective: MMF vs Immunossupresseurs
Recherche de facteurs associés à l’efficacité pour meilleure
définition de la population
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Synthèse des résultats
MMF efficace chez 78/96 patients (81% ):
Diminution de 2/3 de la fréquence des rechutes (p <0,0001)
Diminution de 40% de la dose cumulée de corticoïdes (p<0,001)
Diminution dose seuil de corticoïdes sous MMF: 75% (p<0,0001)
Arrêt de la corticothérapie > 6 mois sous MMF: 43,8% des
patients
Délai moyen sans rechute sous MMF: 17.9 mois
Rémission prolongée sans traitement: 22% des patients
Faible impact staturo-pondéral