SLH Owner Operator Application Form
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www.slh.ca Téléphone : 1-888-854-7548, poste 5706 - Télécopieur : 1-800-376-0010 DEMANDE D'EMPLOI DE TRACTIONNAIRE INDÉPENDANT (VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS - SI LA RÉPONSE EST « NON » OU « AUCUN », NE LAISSEZ BLANCS ET INSCRIVEZ NON » OU « AUCUN » - EN LETTRES MOULÉES S.V.P.) PAS DE Date de la demande : _______________________ Marque et année du camion_______________________________ Date à laquelle vous pouvez commencer à travailler : Avez-vous une carte F.A.S.T.? Êtes-vous prêt, désireux et en mesure de travailler aux États-Unis et au Canada? ______________________________________ Nom : ________________________________________________________________ (Prénom) (Second prénom) (Nom) Adresse de courriel Adresse actuelle : ________________________________________________________ Numéro Ville, village, RR _____________________________ Code postal _____________________ Numéro de téléphone POUR ____________________________________________________________________________ De _____ à ______ Numéro et Nom ou Lot Ville, village, RR Code postal LES TROIS ANNÉES____________________________________________________________________________ De _____ à ______ Numéro et Nom ou Lot Ville, village, RR Code postal Avez-vous le droit légal de travailler au Canada? _______________________________________________________________ Êtes-vous cautionnable? _______ Dans la négative, mentionnez la raison : _______________________________________ Êtes-vous âgé d'au moins 18 ans? _________________ Pouvez-vous fournir une preuve de votre âge? ________________ Avez-vous déjà travaillé pour nous auparavant? ________________ Dans l'affirmative, à quel endroit? ___________________________ Dates : De ___________________________ à __________________________ Poste occupé : ______________________ Raison du départ : _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Avez-vous un emploi actuellement? ________ Dans la négative, depuis quand avez-vous quitté votre dernier emploi? __________________________ De quelle façon avez-vous été informé de l'existence de SLH? ____________________________________________________ Révisé en mars 2012 www.slh.ca ANTÉCÉDENTS DE TRAVAIL Tous les candidats postulant un emploi de tractionnaire doivent fournir un dossier de tous les emplois qu'ils ont occupés au cours des trois dernières années, y compris les périodes de chômage ou de travail indépendant, et de toute l'expérience de conduite de véhicule commercial qu'ils ont accumulée au cours des dix dernières années. (REMARQUE : Listez les employeurs en commençant par le plus récent. Ajoutez une autre feuille, au besoin.) Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________ Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________ Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________ Raison du départ : _______________ Personne-ressource : ________________________ Téléphone : _____________ ________________________________ Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O O N N Nom de l'employeur : ____________________________________________ Date de début : _____________________ Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________ Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________ Raison du départ : _______________ Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________ Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N N Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________ Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________ Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________ Raison du départ : _______________ Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________ Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N N Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________ Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________ Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________ Raison du départ : _______________ Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________ Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N Révisé en mars 2012 www.slh.ca Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________ Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________ Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________ Raison du départ : _______________ Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________ Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N (Les “ FMCSR ” (Federal Motor Carrier Safety Regulations) s'appliquent à toute personne qui conduit un véhicule moteur sur une autoroute des États-Unis, dont le PNVB (poids nominal brut du véhicule) atteint 10 001 lb ou plus). QUALIFICATION DE CONDUCTEUR Province / État Numéro de permis Type Date d’expiration Permis de conduire 1. Vous a-t-on déjà refusé un permis, un privilège ou une licence pour conduire un véhicule moteur? Oui Non 2. Avez-vous déjà eu une licence, un permis ou un privilège qui été suspendu ou retiré? Oui Non Si vous avez répondu " Oui " à la question 1 ou 2, donnez plus de détails _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Indiquez TOUS les accidents dans lesquels vous avez été impliqué au cours des 5 dernières années, y compris ceux impliquant des véhicules non commerciaux. Dates Nature de l'accident Victimes? Blessures? jour/mois/année (Collision frontale, choc par l'arrière, etc.) Si vous n'avez eu aucun accident au cours des 5 dernières années, cochez la case ci-après . EXPÉRIENCE DE CONDUITE Catégorie d'équipement utilisé (ex. : Camion Type d'équipement (fourgon, citerne, plateforme, etc.) Dates De porteur, camion gros porteur, combinaisons) Révisé en mars 2012 Dates À Nombre approx. de kilomètres) (total) www.slh.ca Avez-vous de l'expérience dans le commerce transfrontalier entre les États-Unis et le Canada? Donnez plus de détails. Indiquez les certificats de prudence au volant que vous avez reçus et les organismes ou entreprises qui vous les ont remis. Mentionnez toute autre expérience, séminaires ou cours liés au camionnage/transport qui pourraient vous aider à mieux effectuer votre travail dans notre entreprise. Indiquez votre expérience de conduite avec des combinaisons de remorques. Semi-remorques À lire et à signer par le postulant. SLH Transport s'est engagée à offrir un environnement sain et sécuritaire à ses employés, à ses tractionnaires et aux automobilistes. Un tel environnement doit nécessairement être exempt d'abus de drogue et d'alcool. À ce titre, tous les postulants à des postes critiques pour la sécurité seront soumis à un dépistage de la consommation de drogues avant leur embauche. Des résultats d'analyse négatifs seront l'une des conditions faisant partie de l'entente avec un entrepreneur. Je comprends que la réussite d'un essai routier avec le type d'équipement à utiliser sera l'une des conditions faisant partie de l'entente avec un entrepreneur. Je reconnais et comprend pleinement par la présente qu'une entente d'entrepreneur avec SLH Transport constitue uniquement et entièrement une relation d'affaires d'entrepreneur complètement indépendante sous tous les aspects. Je vous autorise à faire de telles enquêtes sur mes antécédents professionnels et médicaux si cela s'avère nécessaire à une prise de décision concernant ma demande d'emploi. Je dégage donc par la présente tout ancien employeur, établissement d'enseignement ou toute autre personne de toute responsabilité relativement aux réponses données en marge des enquêtes liées à ma demande d'emploi. Je comprends que la fourniture de renseignements faux ou trompeurs sur ma demande d'emploi ou durant mon entrevue peut entraîner une résiliation immédiate du contrat me liant à SLH Transport. Je comprends également que je dois me soumettre à tous les règlements de la compagnie, dans les limites prévues par la loi. La signature ci-dessous atteste que j'ai rempli la demande d'emploi et que toutes les réponses ou renseignements fournis sont véridiques et complets, au meilleur de ma connaissance. __________________________________ Date __________________________________ Signature du postulant Soumettre le formulaire pour SLH Révisé en mars 2012