Formulaire de demande de dérogation scolaire - Doué-la

4/ Décision de la commune de résidence
Frères et sœurs
NOM
PRENOM
CLASSE cette
ECOLE
année
1ère enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
Justificatifs à fournir :
Livret de famille (original)
Justificatif de domicile (original)
Carnet de Santé (Original de l’enfant concerné)
Rappel : Concernant les enfants dont le lieu de résidence n'est pas la commune de Douéla-Fontaine, l'inscription n'est possible qu'à certaines conditions. En effet, la commune de
résidence de l'enfant doit régler à Doué-la-Fontaine une participation pour les frais de
scolarité.
Aussi, avant toute inscription, il convient d'avoir l'avis du Maire de la commune de
résidence s'il existe une école publique dans cette commune.
Décision du Maire
3/ Situation scolaire
Accord
Première inscription scolaire :
Oui
Non
Si l’enfant est déjà scolarisé, précisez les NOM et ADRESSE de l’établissement
fréquenté :…………………………………………………………………………………………………….
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Motif de la demande de dérogation :
Cas dérogatoires
(Art.L.212-8 et R. 212-21 à 23
du code l’éducation)
Contraintes professionnelles des parents et
absence d’école, d’accueil périscolaire ou de
restauration scolaire dans la commune de résidence.
Maintien de la fratrie (frère/ sœur scolarisé dans un
établissement de la commune souhaitée).
Raisons médicales.
Poursuite de la scolarité dans la même école.
Refus au motif suivant :………………………………………………………………………
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Fait à :
Le :
Scolarité = Cycle maternelle ou élémentaire en cours
Cachet de la Mairie
Cas non
dérogatoires
Parent/Nourrice domicilié sur la commune ou le
secteur souhaité.
Habitation principale en cours de construction sur
la commune ou le secteur souhaité.
Autre motif (à exposer ci-dessous ou sur papier libre)…………
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Signature du Maire :
5/ Décision de la commune de Doué-la-Fontaine :
DEROGATION SCOLAIRE
ECOLE DE SECTEUR :
Visa de M. Benoît Picard, Directeur Général des Services
Observations :……………………………………………………………………………………….
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Pour l’école :
Date :
Externe
Interne
Maternelle
Elémentaire
Pour l’enfant : ……………………………………………………………………………………………….
1/ Demande de dérogation pour l’école de :
Avis de Monsieur Patrick Naudet, Elu aux Affaires Scolaires
Accord
Refus
Motif :…………………………………………………………………………………………………..
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Dates
La prochaine rentrée scolaire 201…./201….
L’année scolaire en cours, à compter du :___/___/201___
Ecole
Maternelle de :
Classe : TPS
Elémentaire de :
Classe : CP
CE1
2/ L’enfant
Féminin
Date et lieu de naissance :
Avis de Monsieur Jean-Pierre Pohu, Le Maire
Accord
Refus
Motif :…………………………………………………………………………………………………..
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PS
MS
CE2
GS
CM1
CM2
CLIS
Masculin
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Responsable 1 :
Nom Prénom ........................................................................................... …………
Responsable 2:
Nom Prénom ........................................................................................... …………
Adresse ................................................................................................... …………
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CP :
Ville :……………………………………………………………
Téléphone :
Mobile :