gaz a usage medical - Extranet du CHU

GAZ A USAGE MEDICAL
Christian JACOB IADE/SF 1818-1212-2012
1) Réglementation et normes
2) Différents contenants
3) Risques liés aux gaz médicaux
4) Centrale de production
5) Réseaux de distribution
6) Secours dans les unités (arrêté du 3 octobre 1995)
7) Différents gaz médicaux et leurs indications
8) Commission locale de surveillance des fluides
9) Procédures d’intervention sur les réseaux
10) Alarmes sur les 2 types de réseaux
2 grandes catégories de gaz:
1) Gaz en contact avec les tissus vivants
et le malade: gaz à usage médical
- gaz médicinaux
- gaz dispositifs médicaux
- gaz sans statut
2) Gaz qui ne sont pas « administrés »
au malade. Ce sont des gaz
techniques.
Ils ne sont pas gérés par la pharmacie.
Les fabricants de gaz médicaux
ont le statut d’établissement
pharmaceutique.
->fabrication des gaz médicaux
sous contrôle d’un pharmacien
(conformité aux normes en vigueur,
aux Pharmacopées, aux BPF et au
marquage CE).
Les différents fournisseurs de
gaz médicaux en France sont:
AIR LIQUIDE SANTE
AIR PRODUCTS
LINDE
SOL
BTG SPRL (Belgique)
5 gaz ont l’AMM aujourd’hui:
1ère AMM: OXYGENE Juillet 1997
(contenant et contenu / manodétendeur = DM).
MONOXYDE D’AZOTE AMM 2001 et 2004
PROTOXYDE D’AZOTE et le mélange
PROTOXYDE D’AZOTE – OXYGENE 50/50 (MEOPA)
AMM en 2001
XENON (Lenoxe) AMM en 2007
Gaz dispositifs médicaux (CE)
CO2 pour coelioscopie
Argon chirurgical
N2O cryogénique
N2 liquide
Gaz ophtalmiques
Fluides sans statut
Air médical
Vide
9 monographies Pharmacopée
européenne 7ème édition 2010
O2 99,5% et 93%
Air médicinal et air synthétique
N2O
NO
CO2
N2
He
•
Réseaux conformes aux normes :
Norme NF EN ISO 7396-1 (11/2007 applicable au 30/04/2009
pour toutes les nouvelles mises en chantier).
Fascicule FD S 90-155 (09/2011) / cascade P
•
Réseaux conformes à la réglementation incendie:
Articles U: locaux de stockage, réseaux ………
Articles CO: locaux à risque
Recommandations du Comité de Liaison des Organismes
de Prévention et Sécurité Incendie (CLOPSI) qui édite des
mises en œuvre des articles U (04-2008)
LES CONTENANTS
Bouteilles (obus)
(1/2)
En acier ou en aluminium, sans soudure.
Robinets classiques (différents selon capacité)
ou à manodétendeur intégré (RDI)
Pin-index
(<= 4 l)
RDI
Bouteilles (obus)
(2/2)
Chapeau protecteur – Ogive –
et le corps (fût)
Raccords de sortie spécifiques (norme
NF E 29-650) sauf les olives !
-> attention O2 et MEOPA
Stockage gazeux (gaz comprimé) le
plus souvent (O2, air …..)
Stockage liquide sous pression (N2O)
Capacité variable : B2 à B50
(capacité en litres d’eau)
B2 : 2 litres d’eau
B5 : 5 litres d’eau
B11: 11 litres d’eau
B15 : 15 litres d’eau
B50 : 50 litres d’eau
La capacité (en eau) est
différente de la charge (en gaz)
• GAZ COMPRIMES
• Equation des gaz parfaits : PV = nRT
et Loi de Mariotte: P1V1 = P2V2
Charge = capacité en gaz en m3:
V1 de gaz litres = P x V2 eau
• Ex B50: 50 x 200 = 10 000 l (pleine)
50 x 100 = 5 000 l
Soit: 10 m3 sous 200 bars ou 5 m3
sous 100 bars …………
Charge variable : B2 à B50
(en m3 de gaz ou en litres de gaz )
B2 : 0,4 m3 de gaz comprimé
B5 : 1 m3 de gaz comprimé
B11: 2,2 m3 de gaz comprimé
B15 : 3 m3 de gaz comprimé
B50 : 10 m3 de gaz comprimé
(1 m3 = 1000 litres)
AUTONOMIE
V1 de gaz en litres = Pression x V2 eau
Pression (bars) x V eau (litres)
Débit (litres / mn)
Ex:
B 2 à 100 bars et débit de 6 l / mn:
100 x 2 / 6 = 33 minutes d’autonomie
B 5 à 150 bars et débit de 1,5 l / mn:
150 x 5 / 1,5 = 500 minutes d’autonomie soit
500 / 60 = 8 heures et 20 minutes
CAS PARTICULIER DU MEOPA
Il ne répond pas à la loi des gaz parfaits et
l’autonomie ne peut être calculée sans abaque car le
coefficient de compression évolue de façon
exponentielle en fonction de la pression.
B5 à 135 bars = charge 1
B5 à 170 bars = charge 1,5
GAZ LIQUÉFIÉS SOUS PRESSION
Pour les gaz liquéfiés (à 44 bars pour
le N2O), la charge est exprimée en
kg:
11 kg de N2O pour une B15 = 5,9 m3
La pression reste constante tant qu’il
y a du liquide -> peser la bouteille
La bouteille contient plus de 80% de
liquide -> ne pas l’ouvrir couchée.
Phase liquide ou gazeuse en sortie de bouteille selon sa position
Les cadres sont composés de
bouteilles B50 reliées par des lyres
rigides. Le nombre de bouteilles
varie (8, 16, 28 …..) ainsi que leur
disposition (horizontale ou verticale).
Etiquetage (bouteille ou cadre):
Numéro d’emballage, date de réépreuve, numéro de lot et date
de péremption du gaz ou du
mélange de gaz.
Traçabilité des contenants
Système de traçabilité des bouteilles: ex: STELIO au
CHU de Nice (ACCURA pour LINDE, MEDI.TRACK
pour AIR PRODUCTS)
Bouteille livrée ou reprise par le fournisseur est
scannée par le chauffeur livreur (date, nature du gaz, N°
emballage, N°lot, date de péremption).
Idem pour chaque bouteille livrée ou reprise dans une
unité de soins (par le personnel de la pharmacie avec un
terminal mobile).
-> gestion des stocks (pharmacie et UF), des locations,
des péremptions, des retraits de lot. Analyse des
consommations. Indemnité de non restitution
Code couleur actuel
(norme AFNOR NF X 08 107) :
Blanc = oxygène
Noir = azote
Bleu = protoxyde d’azote
Gris = dioxyde de carbone
Brun = Hélium
L’identification d’une
bouteille de gaz se fait par la
lecture de son étiquette et
non par sa couleur.
Un seul gaz: couleur de la bouteille
= Code couleur du gaz.
Mélange de gaz: couleur de la
bouteille = code couleur du gaz
majoritaire et bande(s) colorée(s)
sur l’ogive pour chacun des autres
gaz du mélange.
« Nouvelle » norme européenne:
NF EN 1089-3
(de 1997 !)
pour les gaz en bouteille
(remplace la NF X 08-107)
Pour les gaz médicaux:
Les fûts seront tous blancs.
La couleur de l’ogive identifiant
le(s) gaz +/– lettre N (nouveau)
JORF n°0063 du 14 mars 2012 page 4659
texte n°25
DECISION
Décision du 14 février 2012 fixant des
conditions particulières pour le
changement des bouteilles de gaz et leur
utilisation
Périodes de 5 ans – Échelonnement par gaz de code
couleur proche – Information et formation régulière prêt de bouteille entre établissements
2013-2017
Hélium/oxygène 20 % ≤ O2 ≤ 23,5 %
Hélium/oxygène O2 > 23,5 %
Monoxyde d'azote/Azote
Dioxyde de carbone cryogénique
Dioxyde de carbone pour cœlioscopie
Dioxyde de carbone pour biologie
Dioxyde de carbone/oxygène
Mélanges de gaz pour lasers
Etalons monoxyde d'azote
Etalons du sang
Mélanges de gaz pour cultures cellulaires
Mélanges de gaz pour hémocultures
Mélanges de gaz pour fécondation in vitro
2014-2018
Protoxyde d'azote
Protoxyde d'azote cryogénique
Protoxyde d'azote/oxygène
2015-2019
Air
Azote
2016-2020
Hélium
2017-2021
Mélanges de gaz pour exploration fonctionnelle
respiratoire
Gaz pour chirurgie oculaire
Argon
Hélium/oxygène O2 < 20 %
Azote/oxygène O2 > 23,5 %
Types de gaz
COMBURANT (O2 , N2O …)
Active, entretient la combustion
COMBUSTIBLE (H2, acétylène…)
Brûle ou explose dans l’air (inflammables)
INERTE (N2, He, CO2, NO, Ar)
Risque d’asphyxie par déplacement de l’O2
TOXIQUE et/ou CORROSIF (CO,
NH3, SO2 …)
Les risques dépendent:
• Des propriétés du gaz: comburant ou
combustible
• Des effets pharmacologiques: anoxie
• De l’état physique: gaz +/- lourd/air, liquéfié
• Des conditions de stockage
• Des conditions de manutention
• Des conditions d’utilisation
-> Importance de la FORMATION
Triangle du feu
COMBURANT (O2 , N2O …)
COMBUSTIBLE (graisse, poussière,
bois, goudron, acétylène….)
SOURCE D’ENERGIE (flamme,
cigarette, étincelle, élévation de
température….)
Coup de feu
Détendeur: Sa chambre haute pression est capable de
supporter 200 bars.
Robinet fermé: la chambre haute pression du
détendeur est à une pression de 1 bar.
Robinet ouvert rapidement: l'oxygène s'engouffre à
200 bars et la température s'élève à 500 ou 600
degrés (PV = nRT). C’est la compression
adiabatique
A cette température, tout matériau organique
s'enflamme instantanément en présence de
comburant, d'autant plus facilement que la teneur en
oxygène est très élevée.
COUP DE FEU
En utilisation normale, le détendeur est
prévu pour résister aux brusques montées
en pression.
Pour être agréé, un détendeur doit résister à
20 montées en pression brutales par
ouverture rapide en moins de dix minutes,
sous une pression de 240 bars d'oxygène à
60 degrés (équivalent à la pression d'une
bouteille en plein soleil).
Les causes du coup de feu (1/3)
La poussière
NE PAS METTRE EN SERVICE UN DETENDEUR
AYANT SUBI UN TRAITEMENT SUSCEPTIBLE DE
POLLUER LE FILTRE !
Purgez le robinet de la bouteille par une ouverture
brève avant de monter le détendeur afin de chasser
d'éventuelles poussières.
Les causes du coup de feu (2/3)
La graisse
Toute introduction de graisse, volontaire (lubrification
du filetage) ou accidentelle (transpiration, mains
grasses) est à proscrire. Une tête d'épingle (15
milligrammes) de graisse suffit pour déclencher un
coup de feu...
MANIPULEZ LE MATERIEL D'OXYGENOTHERAPIE
AVEC PRECAUTION ET EN AYANT LES MAINS
PROPRES !
Les causes du coup de feu (3/3)
Le joint
Le joint est en silicone et répond à des normes
précises. Le silicone résiste à la chaleur
contrairement au joint en caoutchouc d'un
« bricoleur » qui peut alors s'enflammer facilement.
NE JAMAIS BRICOLER UN DETENDEUR,
FAITES APPEL A UN REPARATEUR AGREE !
COUP DE FEU
Simple dépôt noirâtre
Etincelles
Crépitement (attire l’attention ->DANGER)
Flammes (parfois au niveau de la
soupape de remplissage)
Projection de débris, de métal en fusion
à très haute température (Al)
+
•
•
•
•
CONSIGNES DE SECURITE
Maintenir propres les interfaces entre la bouteille
et le manodétendeur.
Ne jamais procéder à plusieurs mises en
pression successives rapprochées du
manodétendeur.
Ne jamais ouvrir le débimètre avant le robinet de
la bouteille.
Ne jamais se placer face à la sortie du robinet,
mais toujours du côté opposé au
manodétendeur, derrière la bouteille et en
retrait. Ne jamais exposer le patient au flux
gazeux.
• Ne pas ouvrir la bouteille en position couchée.
• Ne pas fumer, ne pas approcher de flamme, ne
pas graisser.
• Ne pas enduire de corps gras (vaseline,
pommades) le visage des patients.
• Manipuler le matériel avec des mains propres,
exemptes de graisse.
• Ne pas utiliser de générateur d’aérosol (laque,
désodorisant…), de solvant (alcool, essence…)
sur le matériel ou à proximité.
• Vérifier l’absence de fuite. Si fuite, ne pas utiliser
la bouteille.
• Protéger les bouteilles des risques de choc ou
de chute
• Transporter les bouteilles solidement arrimées
dans les véhicules (de préférence en position
verticale). Aérer le véhicule.
• Déplacer les bouteilles sans les traîner ni les
rouler sur le sol (chariot si > 10 l / Art. U60).
• Ne pas soulever les bouteilles par leur robinet.
• En cas d’étincelle ou de crépitement, fermer
immédiatement (si possible) le robinet de la
bouteille.
• Ouvrir progressivement le robinet
ou le débimètre.
• Ne jamais forcer le robinet pour
l'ouvrir, ni l'ouvrir en butée.
• Purger le raccord de sortie de la
bouteille avant le branchement du
manodétendeur pour éliminer les
poussières éventuelles.
• Une bouteille de gaz comprimé
malmenée représente un danger ++++
• Rappel: F = S x P soit pour une
bouteille remplie à 200 bars avec un
robinet de diamètre, au niveau du
filetage, de 5 cm:
pi x 6.25 x 200 = 4
Tonnes de pression
Réglementation ADR:
(European Agreement concerning the International Carriage of
Dangerous Goods by Road )
Accord européen relatif au transport international des marchandises
dangereuses par la route
Quantité de gaz transportable avec des
obligations restreintes
• Catégorie 3 : les asphyxiants (A) et les
comburants (O2)
A chacune des catégories est associée une
quantité maximale totale (en litre d’eau) par
unité de transport à ne pas dépasser
• Catégorie 3 : 1000 (20 B50)
Signalement des incidents
Pharmacovigilance
ou
Matériovigilance
Bouteilles à manodétendeur intégré
(type LIV ou PRESENCE ou EVASION par ex.)
Munies d'un robinet avec
manodétendeur-débitmètre de 0 à 15 l/min et
de prises normalisées (crantées) + olive.
Révision du détendeur tous les 5 ans mini
Mais le risque de coup de feu existe toujours:
10 cas déclarés depuis 2003 dont:
2 cas en 2005, 3 cas en 2006
et le cas de Creil le 21/10/2008
Locaux de stockage
• Aérés, couverts (sauf pour la
centrale), < 50°C et fermés à clef.
• A distance des bâtiments + sécurité
incendie (extincteurs ou RIA en
fonction du volume en oxygène
(arrêté du 10/3/1997).
• Local avec bouteilles vides
(robinet fermé) et
bouteilles pleines séparées.
Bouteilles arrimées
Réservoir cryogénique = Evaporateur
• Pour le stockage sous forme de gaz
liquéfié à basse température (- 196°C
pour N2 et - 183°C pour O2) et sous
pression de 10 à 15 bars.
• Grandes capacités (de 1 000 litres à
environ 30 000 litres de liquide).
1 litre d’O2 liquide donne 0,85 m3 de gaz
1 litre d’N2 liquide donne 0,68 m3 de gaz
Sphères
Pour le stockage sous forme de gaz
liquéfié sous pression
La charge est exprimée en kg (300
kg de N2O pour une sphère)
----------------------------------------------------------
Récipient cryogénique mobile
Gaz liquéfié
Surtout pour l’oxygénothérapie à domicile
( ex :160 litres et pression < 3,5 bars)
Maxi 60 l dans un service de soins
Lors du transport par ascenseur de l’azote liquide dans des récipients
cryogéniques mobiles, l’utilisation d’un ascenseur à « mode
prioritaire », sans passager est obligatoire (risque d’asphyxie en cas de
fuite).
Risque d’anoxie : en cas de sous oxygénation progressive, la
quantité d’oxygène diminue lentement dans le sang
17 – 10%
vertiges, mal de tête, difficulté à parler, réduction
puis perte de conscience, engourdissement,
perte du contrôle musculaire
10% - 8%
Perte de conscience brutale
<8%
Coma après 40 secondes, arrêt respiratoire, mort
0%
Séquelles neurologiques irréversibles, mort à la
3ème inspiration
Ces symptômes sont similaires à ceux des malaises en général et
la victime ne reconnaît pas qu’il s’agit d’une asphyxie
(les gaz inertes sont sans odeur, sans couleur et sans saveur)
La victime essaye de s’en sortir par elle même
AAIISSLA VICTIME N’APPELLE PAS AU SECOURS
M
M
AAPARTIR
PARTIRD’UNE
D’UNECERTAINE
CERTAINELIMITE,
LIMITE, LA
LAVICTIME
VICTIMENE
NEPEUT
PEUTPLUS
PLUSREAGIR
REAGIR: :
LA
LAPERTE
PERTE DE
DECONSCIENCE
CONSCIENCEEST
ESTBRUTALE
BRUTALE
Centrale de production
Centrale de production
Capacité fonction de la consommation de
l’établissement.
La norme NF EN ISO 7396-1 précise que
la centrale doit comporter 3 sources:
SERVICE / PRINCIPALE
ATTENTE
SECOURS
L’ancienne norme 90-155 précisait qu’il
fallait une autonomie de secours
de 72 heures de consommation.
Les trois sources d’alimentation en gaz
médicaux peuvent être du type:
Service : Alimente le réseau en temps
normal = source principale (évaporateur
O2 et N2 et mélangeur)
Attente : Alimente automatiquement
le réseau si source service défaillante.
(évaporateur O2, cadres d’air)
Secours : Alimente automatiquement
le réseau si sources service et attente
défaillantes.
(cadres O2, cadres d’air)
Le gaz liquéfié est réchauffé
(réchauffeurs) et passe à l’état gazeux. Puis
il est détendu et alimente le réseau primaire.
Un système d’alarmes contrôle différents
points de l’installation (pression, volume,
alimentation électrique).
Possibilité de télémétrie (surveillance
à distance)
L’AIR médical peut être fabriqué
dans un mélangeur (79% d’N2 et
21% d’O2) à partir des
évaporateurs de service.
C’est de l’AIR SYNTHETIQUE
(Pharmacopée européenne)
Le mélangeur est un dispositif
médical (marqué CE)
L’AIR médical peut aussi être
fabriqué par un compresseur à
partir de l’air ambiant.
C’est de l’AIR MEDICINAL
(Pharmacopée européenne)
Le compresseur est aussi un
dispositif médical (marqué CE)
CENTRALE (Oxygène – Azote – Air)
R
E
C
H
A
U
F
F
E
U
R
A
Z
O
T
E
N2
principal
O
X
Y
G
E
N
E
R
E
C
H
A
U
F
F
E
U
R
O2 principal
O
X
Y
G
E
N
E
R
E
C
H
A
U
F
F
E
U
R
O2 attente
O2
secours
8 bars
79%
PRIMAIRE OXYGENE
21%
MELANGEUR AIR
Cuve tampon
PRIMAIRE AIR
8 bars
AIR attente
AIR secours
Concentrateurs d’oxygène (1/2)
(extracteurs)
Marquage CE et conformité à la norme
internationale ISO 10083 (2006).
Production d’oxygène (93% + N2 + Ar) à partir
de l’air ambiant comprimé grâce à un moteur
électrique. L’air passe dans des tamis de
zéolithe qui retiennent l’azote et l’humidité.
L’appareil est muni de filtres (anti-poussières
et bactériologique)
Débits allant jusqu’à 6 l/min
Concentrateurs d’oxygène (2/2)
(extracteurs)
Monographie européenne 7ème éd. 04/2011
pour l’O2 93%)
(actuellement 99,5% pour l’O2 médicinal)
Analyses continues ou discontinues des
teneurs en CO2, CO, SO2, Huile, NO/NO2
et vapeur d’eau.
Vide
Groupes de vide
Couleur conventionnelle jaune (vert
antérieurement)
Dépression de 600 mbars environ
-> aspiration trachéale, bronchique, digestive
-> drainage
-> urgence, chirurgie
Les réseaux
Les réseaux
* Canalisations en cuivre rouge,
dégraissées, brasées à l’argent
(DM marqué CE).
* Repérées à la couleur
correspondant au code couleur
du gaz avec une flèche indiquant
le sens du gaz. (ou de l’aspiration)
Les réseaux
Prises murales:
• Prises à double clapet (intervention
possible sur la prise sans couper
toute l’alimentation / obligatoire
depuis 1982).
• Normalisées : Diffèrent par leur
nombre de crans, leur dimension et
le diamètre de leur orifice (norme
NFS 90-116).
• Identifiées au nom et au code
couleur correspondant au gaz.
ATTENTION AUX FUITES !
Si fuite de 0,4l/mn (inaudible) sur un débilitre
branché à la prise:
0,4 x 60 mn x 24 heures x 30 jours
= 17 000 litres par mois
Soit 8 B11 pleines par mois !
Réseau primaire
De la centrale de production
à l’entrée de chaque service:
Pression forte = 8 à 10 bars
Réseau secondaire
Dans le service de soins.
Régulateur de 2ème détente (entre 4
et 5 bars selon le gaz, en respectant
une « cascade des pressions » :
P O2 > P Air > P N2O pour éviter les
rétro pollutions).
Ex : 4,8 bars pour O2 4,5 bar pour
Air et 4,2 bars pour N2O - 0,6 bar
pour le vide.
SECOURS DANS LES
UNITES
Article 7 de l’arrêté du 3 octobre 1995
relatif aux modalités d’utilisation et contrôle
des matériels et dispositifs médicaux:
« ….. En cas de défaillance de
l’alimentation normale en gaz à usage
médical…. des systèmes techniques ou des
procédures permettent de poursuivre les
soins…… jusqu’à la sortie du patient de la
SSPI. Le déclenchement est automatique ou
réalisable immédiatement…… à partir du
local où se trouve le patient. Le personnel est
formé….. »
Secours immédiat
« Au pied » de chaque respirateur des
blocs, réanimations, soins intensifs, STC:
1 B5 OXYGENE
1 B5 AIR (respirateur non muni d’une
turbine)
1 Une bouteille B5 permet d’alimenter un
respirateur à 7 litres/mn pendant 2 h 20 '.
Une vérification régulière de la
pression et du bon fonctionnement du
débimètre des bouteilles de secours
doit être effectuée
(tous les jours pour les ambulances).
Exemple de deuxième secours
* Chaque régulateur comprend un
détendeur, 2 vannes (1aire et 2aire) et 2
manomètres.
* Alimentation, en cas de besoin, du
secondaire du service en O2 et AIR par
l’intermédiaire de bouteilles B50 (détendeurs
« haut débit ») ou B15 .
* Une bouteille B50 permet d’alimenter un
respirateur à 7 litres/min pendant 23 heures.
ENSEMBLE DE DEUXIEME DETENTE
REGULATEUR
8,5
OUVERT
CENTRALE
4,5
OUVERT
PRIMAIRE
PRISE
SECONDAIRE
PRISE
SERVICE DE
SOINS
CAS D’UNE PANNE SUR LE PRIMAIRE
REGULATEUR
4,5
0
0
OUVERT
CENTRALE
OUVERT
PRIMAIRE
PRISE
SECONDAIRE
PRISE
SERVICE
DE SOINS
CAS D’UN SECOURS EN OXYGENE
REGULATEUR
4,5
4,5
0
F
E
R
M
E
CENTRALE
OUVERT
PRIMAIRE
SECONDAIRE
PRISE
PRISE
O
X
Y
G
E
N
E
SERVICE
DE SOINS
Armoires de secours
Secours immédiat (O2 – air) +
vide, sans intervention extérieure.
Fixes (intégrées au réseau) ou
mobiles
Munies d’alarmes (gaz et groupe
vide)
+/- télésurveillance.
Les coûts
Total CHUN 2012: 34 900 000 €
dont 21 400 000 € T2A
et 13 500 000 € hors T2A
1 - MDS: 5 800 000 €
2- rhumatologie: 5 700 000 €
3 - Anticancéreux: 5 500 000 €
.
.
.
.
7 - Gaz médicaux: 1 200 000 €
DIFFERENTS GAZ MEDICAUX
ET LEURS INDICATIONS
OXYGENE (O2)
AMM 10/06/1997
Comburant, incolore, inodore,
sans saveur
Stocké à l’état gazeux ou liquide
(évaporateur)
Ne jamais ni fumer, ni apporter de
graisse en présence d’O2
Indications:
• Correction des hypoxies d'étiologies diverses
nécessitant une oxygénothérapie normobare
(Insuff. resp. chronique : 0,5 à 2l/min – Insuff.
resp. aiguë : 0,5 à 15 l/min) ou hyperbare (seul
ou mélangé à 50% à l’N2: NITROX ou à l’He:
HELIOX).
• Alimentation des respirateurs en anesthésieréanimation.
• Vecteur des médicaments pour inhalation
administrés par nébuliseur (de - en -).
• Traitement des crises d'algie vasculaire de la
face (ALS et LINDE uniquement).
PROTOXYDE D’AZOTE (N2O) (1/2)
AMM 13/09/2001
Comburant, incolore, presque inodore,
de saveur légèrement sucrée
Indications :
• Adjuvant de l'anesthésie générale, en
association avec tous les agents
d'anesthésie administrés par voie
intraveineuse ou par inhalation.
• Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire
ou en salle de travail.
PROTOXYDE D’AZOTE (N2O) (1/2)
• Cryothérapie
La température d’un gaz diminue lors
d’une expansion (détente brutale à travers
un orifice étroit) loi de Joule Thomson ->
- 80 °C environ – appareils spécifiques
Exemples d’application:
Ophtalmologie
Pneumologie
Dermatologie
MELANGE PROTOXYDE D’AZOTE 50 % –
OXYGENE MEDICAL 50% (MEOPA)
(ENTONOX - KALINOX - OXYNOX - ANTASOL)
ATU en 1998
AMM en 2001
Indications (1/2):
• Analgésie lors de l'aide médicale
d'urgence : traumatologie, brûlés, transport
de patients douloureux.
• Préparation des actes douloureux de
courte durée chez l'adulte et l'enfant,
notamment ponction lombaire,
myélogramme, petite chirurgie superficielle,
pansements de brûlés, réduction de
fractures simples, réduction de certaines
luxations périphériques et ponction veineuse
chez l'enfant.
Indications (2/2):
• Soins dentaires, en milieu hospitalier
exclusivement, chez les enfants, les patients
anxieux ou handicapés.
• En obstétrique, dans l'attente d'une analgésie
péridurale ou en cas de refus ou d'impossibilité
de la réaliser.
Maxi 1 h en continu et 15 jours si répétition
-------------------------------------------------------------------Le mélange craint le gel et est instable en
dessous de - 5 °C. Ne pas exposer les bouteilles
à une température inférieure à 0 °C.
Respecter la position des bouteilles :
* en position horizontale: Stockage des
bouteilles pleines avant utilisation, durant
48 h au moins entre 10 et 30 °C, à l'intérieur
de la pharmacie et/ou dans le service
utilisateur.
* en position verticale: pour toutes les
autres situations (stockage des bouteilles
dans le local de stockage, utilisation des
bouteilles pleines, transport des bouteilles
pleines dans les établissements de santé et
dans les véhicules).
Procédure CHU de NICE – CLUD
Validation des besoins: CLUD-pharmacie
Validation des locaux par ingénieur du
service biomédical
Formation des médecins et des
infirmières
Dotation
Ordonnance de prescription (indication,
durée) + fiche d’utilisation
AIR A USAGE MEDICAL
Air reconstitué (78% d’AZOTE et 22%
d’OXYGENE)
Pas d’AMM
Pharmacopée européenne
(20,4% mini et 21,4% maxi O2)
Indications :
Assistance respiratoire (alimentation des
respirateurs au bloc, en réanimation, aux
soins intensifs)
MONOXYDE D’AZOTE (NO)
KINOX (450 ou 225 ppm)
INOMAX (200 ou 400 ppm) AMM ++
NOXAP (200 ou 800 ppm)
ATU depuis 1996
AMM en 2001 puis 2004 pour le Kinox
Indications :
En association à la ventilation assistée et au traitement
conventionnel, en traitement des nouveau-nés d'âge
gestationnel >= 34 semaines, présentant une détresse
respiratoire hypoxémiante associée à des signes cliniques
ou échocardiographiques d'hypertension artérielle
pulmonaire, dans le but d'améliorer l'oxygénation et éviter
le recours à l'oxygénation par circulation extracorporelle.
Nouvelle couleur de bouteille (EN 1089-3):
bleu turquoise
L’INOMAX (Linde) dispose d'une indication
supplémentaire:
Traitement des poussées d'hypertension
artérielle pulmonaire péri- et postopératoire dans
le cadre de la chirurgie cardiaque chez l'adulte
et les nouveau-nés, les nourrissons, enfants et
adolescents âgés de 0 à 17 ans, dans le but de
diminuer la pression artérielle pulmonaire de
façon sélective pour améliorer la fonction
ventriculaire droite et l'oxygénation tissulaire.
Le monoxyde d’azote est aussi utilisé hors AMM
chez l’adulte dans le syndrome de détresse
respiratoire aigue de l'adulte (SDRA), et dans le
test de réversibilité pour explorer une HTAP.
Toutefois, il n'y a pas de preuve de son
efficacité sur la survie des malades, un effet
délétère sur la fonction rénale étant même
suggéré.
Le NO n’est donc pas recommandé en
routine mais peut être utilisé lorsque
l’hypoxémie est menaçante.
Il convient de prévoir l’accès à un système
d’administration du monoxyde d’azote de réserve et à
une alimentation par batterie en cas de défaillance du
système d’administration ou de panne d’alimentation
électrique.
Une surveillance de la formation de méthémoglobine
(dosage) doit être établie dans l’heure suivant le début
du traitement puis tous les 1 à 2 jours, particulièrement
chez le nouveau-né.
Conformément à la réglementation du travail dans la
plupart des pays européens, la valeur limite d’exposition
(exposition moyenne) du personnel est de 25 ppm
pendant 8 heures (30 mg/m3) pour le monoxyde d’azote
et de 2-3 ppm (4-6 mg/m3) pour le dioxyde d’azote
(NO2).
AZOTE (N2)
Inerte, ininflammable, incolore, inodore,
sans saveur. Pas d’AMM
Indications :
• Cryothérapie en dermatologie : La réfrigération
cutanée de la surface d’application du produit
provoque la destruction tissulaire souhaitée
dans le traitement de la lésion (DM avec
marquage CE).
• Mélange N2 50% - O2 50 % : caisson
hyperbare, traitement décompression (NITROX)
• Cryoconservation : La cryoconservation
consiste en la conservation d’échantillons
ou prélèvements biologiques (liquides ou
tissus corporels, sang, organes, etc...) à très
basse température.
• Excipient pour reconstituer de l'air destiné
à la production d’AIR MEDICAL.
• Gaz moteur (laboratoires)
• Gaz de laboratoire, calibrage
d'appareillages ou de dispositifs médicaux.
ANHYDRIDE CARBONIQUE (CO2)
Inerte, ininflammable, incolore, inodore, de saveur
piquante
Utilisé en mélange de 3 à 7% avec l’O2
(CARBOGENE)
Pas d’AMM
Indication :
Traitement des surdités brusques.
--------------------------CO2 pour cœlioscopie (DM avec marquage CE)
---------------------------Carboglace (bouteille à tube plongeur non standardisée)
HELIUM (He)
Inerte, incolore, inodore, ininflammable
Pas d’AMM
Indications :
• Mélange He 78% - O2 – 22% : Etat de
mal asthmatique (autrefois mais études
cliniques dans la BPCO).
• Mélange He 50% - O2 50 % : caisson
hyperbare, traitement décompression
(HELIOX)
Exploration fonctionnelle respiratoire (en
mélange avec le CO et l’Air) ex: 7,5%.
L'hélium sous forme liquide sert à refroidir
les aimants d'IRM.
Il est interdit d’introduire des bouteilles
en acier dans une salle d’IRM (seules
les bouteilles en aluminium sont autorisées).
AIR MOTEUR
7 bars de pression
Pour les instruments au bloc et parfois
pour le séchage (air médical obligatoire
selon la norme NFS 90-140).
Prises spécifiques
HEXAFLUOROÉTHANE (OPHTAL 1) : C2F6
HEXAFLUORURE DE SOUFRE : SF6
OCTOFLUOROPROPANE : C3F8
(Bouteille ou réservoir unidose de 30 ml)
Dispositifs médicaux marqués CE
Endotamponnades oculaires : se dilatent et
persistent dans l’œil sans toxicité sur les tissus.
-> Utilisés dans certains cas de décollement de
rétine. Le tamponnement par un gaz favorise de façon
mécanique la ré-application de la rétine et permet
d’obturer la déchirure.
ARGON (Ar)
Inerte, incolore, inodore, ininflammable
Ogive verte (jaune avant)
Pas d’AMM – DM
Indications :
Bistouris à coagulation par plasma d’argon (chirurgie
classique, endoscopique, cœlioscopique)
Utilisation en médecine nucléaire pour la réalisation de
scintigraphies de ventilation pulmonaire. L’argon sert de
véhicule de transport des particules de carbone
marquées au Technétium 99 (99mTc) dans le cadre de la
préparation de la suspension pour aérosol (préparation
de radiopharmacie)
LENOXe
(Xénon)
Inerte, non métabolisé
Ogive verte
AMM 10/2007
Indication :
• Anesthésie générale
-> Moins d’effets indésirables
hémodynamiques, réveil plus rapide,
récupération plus facile ? Nécessite un
respirateur spécifique Felix Dual
Coût ++++ PHRC
Commission locale de surveillance
de la distribution des gaz à usage
médical
Commission locale de surveillance de la
distribution des gaz à usage médical :
•
•
•
•
•
Circulaire du 10 Octobre 1985 relative à la
distribution des gaz à usage médical.
Multidisciplinaire:
Chef d’établissement.
Responsable technique
Pharmacien responsable de la PUI
Médecin anesthésiste responsable de bloc
Médecin praticien responsable de l’unité de
soins concernée.
La commission se réunit au moins une
fois par an.
Elle est consultée dès la conception
des installations et lors des modifications,
au cours des travaux et à la réception
finale (conformité des matériels et des
installations aux normes et conformité de
la nature des gaz).
La circulaire du 10 octobre 1985 qui définit la
commission locale de surveillance de la distribution des
gaz à usage médical n’est pas publiée sur le site du 1er
ministre : Elle est donc abrogée depuis le 1er mai 2009
Arrêté du 6 avril 2011: mise en place de programmes
d’actions pour les situations à risques pour le patient et
pour le management de la qualité et de la sécurisation
de la prise en charge médicamenteuse
-> CME / Comedims/ commission gaz médicaux spécifique
Procédure d’intervention
sur les réseaux
1 Demande initiée par les services techniques
qui l’adressent à la direction
2 La direction en adresse un exemplaire au
pharmacien et au biomédical pour information
3 Un exemplaire au cadre du service qui fournit
ses besoins en gaz médicaux, détendeurs et
aspiration -> adressé au pharmacien et
biomédical
4 Feu vert du pharmacien et biomédical à la
direction qui donne le feu vert définitif aux
services techniques
Essais d’interversion (circulaire du
21/03/1966)
Exemple avec 2 gaz A et B :
VANNES
A---------------------------------------------------------------a
Réseaux
B---------------------------------------------------------------b
PRISES
Vannes A et B fermées : pas de gaz aux
prises a et b.
Vanne A ouverte et B fermée : gaz aux
prises a uniquement.
Vanne B ouverte et A fermée : gaz aux
prises b uniquement.
* Analyse qualitative des gaz (analyseur
d’oxygène ou ancienne méthode « à la
flamme » en dépannage).
* Vérification du crantage des prises, de
leur étiquetage.
* Vérification de l’étiquetage des
canalisations
• Vérification des pressions du primaire et
du secondaire (« cascade »)
* Adéquation nombre de prises vérifiées
et nombre théorique de prises (sur plan)
• Rédaction d’un procès verbal de
contrôle.
• Envoi du PV à la direction
d’établissement et aux services
techniques (biomédical pour changement
de flexible de bras par exemple)
Alarmes
Alarmes
Il existe deux types d’alarme sur les
fluides médicaux au CHU :
1 ) Les alarmes concernant la pression
dans le réseau secondaire :
Non reportées sur bip
Non reportées sur le « VISIOSTAR »
des pharmacies ou des services
« relais ».
Gérées par le PPS et le service technique
2 ) Les alarmes concernant le fonctionnement
des centrales fluides
médicaux (réseau primaire).
Seules les répétitives sont reportées sur :
Le bip de l’interne en pharmacie
La GTC du PPS
Le boîtier « VISIOSTAR » de la pharmacie
de site et sur celui des services « relais »
Les alarmes non répétitives ne sont reportées
que sur les boîtiers « VISIOSTAR ».
MERCI !