TROMPES DE FALLOPE

Date de naissance
N° chambre
N° de dossier
Nom
DT9367
TROMPES DE FALLOPE
Version 3.1.0.1
Prénom
N° d’assurance maladie
Adresse
Code postal
N° de rapport
Ind. rég.
Téléphone
Sexe
MF
Type d’intervention : Salpingectomie unilatérale, salpingo-ovariectomie ou hystérectomie avec salpingo-ovariectomie
Les éléments de données précédés de ce symbole « + » ne sont pas obligatoires. Toutefois, ils peuvent être cliniquement
importants quoique non encore validés ou utilisés régulièrement dans la prise en charge des usagers.
Sélectionner un seul élément, sauf indication contraire.
Spécimen (sélectionner tous les éléments applicables)
Trompe de Fallope droite
Trompe de Fallope gauche
Ovaire droit
Ovaire gauche
Utérus
Autre (préciser) :
Non précisé
Procédures (sélectionner tous les éléments applicables)
Salpingectomie droite
Salpingectomie gauche
Salpingo-ovariectomie droite
Salpingo-ovariectomie gauche
Hystérectomie avec salpingo-ovariectomie
Autre (préciser) :
Non précisée
Échantillonage ganglionnaire (sélectionner tous les éléments applicables)
Échantillonage ganglionnaire non effectué
Iliaque commun
Iliaque externe
Iliaque interne (hypogastrique)
Obturateur
Para-aortique
Inguinal
Ganglion pelvien, sans autre précision (NOS)
Source: Clarke BA, et coll., pour les membres du Cancer Committee du College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients
withCarcinome of the Fallopian Tube. Version FallopianTube 3.1.0.1. College of American Pathologists (CAP), 2013. Disponible en ligne à l’adresse: www.cap.org.
Traduction et adaptation française autorisées, non validées par le CAP.
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DOSSIER DE L’USAGER
N° de rapport
N° de dossier
Site de la tumeur (sélectionner tous les éléments applicables) (note A)
Trompe de Fallope droite
Relation à l’ovaire
Non fusionnée
Fusionnée
Ne peut être déterminée
État du pavillon (note B)
Ouvert
Fermé
Ne peut être déterminé
Trompe de Fallope gauche
Relation à l’ovaire
Non fusionnée
Fusionnée
Ne peut être déterminée
État du pavillon (note B)
Ouvert
Fermé
Ne peut être déterminé
Non précisé
Localisation de la tumeur (sélectionner tous les éléments applicables)
Pavillon
Ampoule
Portion infundibulaire
Isthme
Ne peut être déterminée
Intégrité du spécimen
Préciser le côté :
Intact
Rupturé
Fragmenté
Autre (préciser) :
Taille de la tumeur
Dimension la plus grande :
+ Autres dimensions :
cm
x
cm
Ne peut être déterminée (voir « Commentaire(s) »)
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N° de rapport
N° de dossier
Type histologique (notes D et E)
Carcinome intra-épithélial tubaire (préciser le type) :
Carcinome séreux
Carcinome mucineux
Carcinome endométrioïde
Carcinome à cellules claires
Carcinome à cellules transitionnelles
Carcinome épidermoïde
Carcinome indifférencié
Autre (préciser) :
Carcinome, dont le type ne peut être déterminé
Grade histologique (note F)
Ne s’applique pas
GX : Ne peut être déterminé
G1 : Bien différencié
G2 : Modérément différencié
G3 : Peu différencié
+ Extension microscopique de la tumeur (sélectionner tous les éléments applicables)
+
Trompe de Fallope
+
Autres organes/tissus (préciser) :
Envahissement lymphovasculaire
Non décelé
Présent
Indéterminé
Ganglions lymphatiques (sélectionner tous les éléments applicables)
Ne s’applique pas
Iliaque commun
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
Iliaque externe
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
Iliaque interne (hypogastrique)
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
Obturateur
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
Para-aortique
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
Ganglion pelvien, (sans autre précision)
Nombre examiné(s) :
Nombre positif(s) :
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N° de dossier
Stade pathologique (pTNM [FIGO]) (note G)
Descripteurs TNM (seulement si applicables) (sélectionner tous les éléments applicables)
m (tumeurs primaires multiples)
r (récidive)
y (post-traitement)
Tumeur primaire (pT)
pTX : La tumeur primaire ne peut être déterminée
pT0 : Aucune tumeur primaire décelée
pTis : Carcinome intra-épithélial tubaire (limité à la muqueuse tubaire)
pT1 [I] : Tumeur limitée aux trompes de Fallope
+
pT1a [IA] : Tumeur limitée à une trompe sans envahissement de la surface séreuse; pas d’ascite
+
pT1b [IB] : Tumeur limitée aux deux trompes sans envahissement de la surface séreuse; pas d’ascite
+
p
T1c [IC] : Tumeur limitée à une ou deux trompe(s) avec envahissement dans ou à travers la séreuse tubaire; ou avec
cellules maligne dans l’ascite ou le lavage péritonéal
pT2 [II] : Tumeur impliquant une ou les deux trompes avec extension pelvienne
pT2a [IIA] : Extension et/ou métastase à l’utérus et/ou aux ovaires
pT2b [IIB] : Extension aux autres structures pelviennes
+
pT2c [IIC] : Extension pelvienne (T2a ou T2b/IIA ou IIB) avec cellules malignes dans l’ascite ou le lavage péritonéal
p
T3 et/ou N1 [III] : Tumeur avec envahissement d’une ou des deux trompes avec implants péritonéaux à l’extérieur de la
région pelvienne et/ou métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux
pT3a [IIIA] : Métastase péritonéale microscopique à l’extérieur du bassin
pT3b [IIIB] : Métastase péritonéale macroscopique, à l’extérieur du bassin, de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
p
T3c/N1 [IIIC] : Métastase péritonéale, à l’extérieur du bassin, de plus de 2 cm dans sa plus grande dimension et/ou
métastase dans les ganglions lymphatiques régionaux
T
out T/Tout N et M1 [IV] : Métastase à distance y compris la présence de cellules malignes dans le liquide pleural ou
métastase dans le parenchyme hépatique
Ganglions lymphatiques régionaux (pN)
pNX : Ne peuvent être déterminés
pN0 : Ganglions lymphatiques régionaux exempts de métastases
pN1 [IIIC] : Métastase(s) dans les ganglions lymphatiques régionaux
Pas de ganglion soumis ou retrouvé
Nombre de ganglions lymphatiques examinés
Préciser :
Le nombre ne peut être déterminé (expliquer) :
Nombre de ganglions lymphatiques régionaux atteints
Préciser :
Le nombre ne peut être déterminé (expliquer) :
Métastase(s) à distance (pM)
Ne s’applique pas
pM1 : Métastase(s) à distance
+ Préciser le(s) site(s), si connu(s) :
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N° de rapport
N° de dossier
+ Autres constatations pathologiques (sélectionner tous les éléments applicables)
+
Aucune
+
Salpingite (type) :
+
Autre (préciser) :
(note H)
+ Études complémentaires (sélectionner tous les éléments applicables)
+
+
Immunomarquage P53
+
Positif
+
Négatif
Autre (préciser) :
+ Histoire clinique (sélectionner tous les éléments applicables)
+
Histoire familiale de BRCA1/BRCA2
+
Autre (préciser) :
+ Commentaire(s) :
Signature du
pathologiste
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N° de permis
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Date
Année MoisJour
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