Chien Carcinome nasopharyngé

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Chien
CAS CLINIQUE
Carcinome nasopharyngé
Traitement par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie
Nous décrivons ici le cas d’une chienne cavalier King Charles présentée pour dysorexie, ptyalisme et dysphagie. La
patiente est porteuse d’une tumeur nasopharyngée qui se révèlera être un carcinome épidermoïde. Nous envisageons
dans cet article les étapes d’un traitement multimodal incluant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.
Une chienne cavalier King Charles âgée de 6 ans est présentée à la consultation pour un second avis. Les éléments
cliniques ayant motivé la consultation sont une dysorexie
associée à une probable dysphagie, une perte de poids et
un ptyalisme marqué. L’examen clinique ne montre pas
d’anomalie notable en dehors d’une hypertrophie modérée du nœud lymphatique mandibulaire droit.
palais mou avec la sensation au toucher d’une masse
sous ce dernier. Le voile du palais est alors rétracté afin
de permettre une bonne visualisation du nasopharynx, une
volumineuse masse est découverte (photo n° 2), celle-ci
est pédiculée, la base du pédicule se situant sur la face dorsale du palais mou.
1
Franck Crouzet
DU de Cancérologie Clinique
DU de Radiobiologie et
de Radiothérapie
2
Photos 1 et 2 : aspect du pharynx avant et après rétraction du palais mou, la tumeur
initialement masquée devient bien visible.
Anaïs Combes
Diplomée ECVDI
Ce dernier ne révèle, dans un premier temps, aucune
lésion évidente, mais un examen plus approfondi permet
d’observer (cf. photo n° 1) une certaine déformation du
© Clinique Vétérinaire Alliance
Pierre Maitre
Diplômé ECVS
© Clinique Vétérinaire Alliance
Didier Lanore
Exercice exclusif
de la Cancérologie
Clinique Vétérinaire Alliance
Service de Cancérologie
33 300 BORDEAUX
3
4
© Clinique Vétérinaire Alliance
Devant les symptômes présentés par la chienne, il est
décidé de réaliser un examen sous anesthésie générale
de la cavité buccale.
© Clinique Vétérinaire Alliance
L’animal étant sous anesthésie et avec l’accord des
propriétaires, un examen tomodensitométrique de la
tête, du cou et du thorax et une biopsie excisionnelle sont
effectués. Le scanner met en évidence les éléments
suivants : une prise modérée du produit de contraste
au niveau de la tumeur (cf. photos n° 3 et 4), l’absence
de lyse osseuse sous-jacente, une adénomégalie mandibulaire droite et l’absence de métastase visible au
niveau thoracique.
Réaliser un examen minutieux
de la cavité buccale
Photos 3 et 4 : images scanner de la lésion, noter la prise de contraste modérée.
L’adénomégalie mandibulaire étant confirmée par cet examen, une ponction à l’aiguille fine est réalisée en vue d’un
examen cytologique. Le bilan d’extension par scanner
étant permissif, l’exérèse a minima de la tumeur est effectuée en suivant. La section du pédicule tumoral est réalisée le plus au ras possible de la muqueuse palatine,
l’ensemble de la pièce d’exérèse est envoyé à l’analyse
histologique (cf. photo n° 5).
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Aspect de la pièce d’exérèse (2,5 x 3 cm) après la biopsie excisionnelle, le pédicule
tumoral a été identifié par un fil de suture.
La tumeur retirée mesure 2,5 sur 3 cm. Un fil de suture est
également placé sur le site d’exérèse de manière à pouvoir
identifier correctement ce dernier pour la suite du traitement ou la surveillance. La chienne est placée sous prednisolone pendant 4 jours pour éviter un éventuel œdème
pharyngé iatrogène.
moyennement à peu différencié et sans embole vasculaire.
L’absence d’embole est en faveur d’un risque métastatique
modéré. La base du pédicule, site de l’incision chirurgicale, est infiltrée par la tumeur. Cet élément est, par contre,
en faveur d’un risque majeur de récidive locale. La gestion de ce risque est donc la priorité à ce stade. Une réintervention élargie, à au moins 1 cm autour de la base du
pédicule, dans cette localisation présente un risque non
négligeable de complications postopératoires (sténose des
choanes, sténose pharyngée, fausse déglutition…). Les
propriétaires n’acceptant pas ces risques, un traitement
adjuvant multi-modalités est décidé. Il correspond à de
la radiothérapie (un « boost » de radiothérapie) et de la chimiothérapie adjuvante (4 séances de carboplatine) en association avec un AINS (méloxicam 6 mois).
La séance de radiothérapie est réalisée 2 semaines après
l’intervention chirurgicale. L’animal est hospitalisé le
matin. Il a alors sa première séance de chimiothérapie.
Celle-ci étant programmée essentiellement pour son effet
radio-sensibilisant, la dose choisie est alors de 150 mg/m2.
Le produit est administré par voie IV, en bolus lent au
sein d’une perfusion de salé isotonique, deux heures avant
la séance de radiothérapie. Un bilan sanguin comprenant une NF ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale
a permis préalablement de vérifier l’absence de contreindication à l’utilisation de cette molécule.
Le bilan d’extension et la nature
histologique définissent le pronostic
L’adénogramme ne montre pas d’infiltration par le processus tumoral mais uniquement une hyperplasie plasmocytaire associée à une adénite granulomateuse. Le stade
clinique final de la tumeur est donc un stade 2, T2N0M0
(tumeur de taille comprise entre 2 et 4 cm, sans métastase ganglionnaire, ostéolyse sous-jacente ou métastase à
distance). Ce stade clinique est associé, pour les carcinomes
épidermoïdes buccaux du chien, à un bon pronostic. La
localisation caudale nasopharyngée est, pour certaines
études, de pronostic plus péjoratif mais il n’existe aujourd’hui aucune étude pour préciser, après chirurgie, la survie spécifique des cas de tumeurs dans cette localisation.
La séance de curiethérapie (cf. discussion) est réalisée sous
anesthésie générale. Le vecteur permettant la mobilisation
de la source d’iridium dans la zone à traiter est fixé au
palais mou par plusieurs fils de suture (cf. photo n° 7).
© Clinique Vétérinaire Alliance
5
© Clinique Vétérinaire Alliance
CAS CLINIQUE
7
6
Aspect histologique de la prolifération tumorale.
L’examen histologique conclut à un carcinome épidermoïde non papillaire (cf. photo n° 6), d’index mitotique
élevé (20 mitoses pour 10 champs au fort grossissement),
© Dr Ingrid BEMELMANS
Placement du vecteur pour la séance de curiethérapie, celui-ci a été fixé au palais
mou par des fils de suture sur le site repéré lors de l’intervention initiale.
Le site de fixation est centré sur le fil de suture laissé en
place lors de la première intervention. Il est décidé de
traiter un cm de longueur de chaque côté de celui-ci soit
2 cm en tout (en accord avec les marges définies pour
l’exérèse chirurgicale des carcinomes épidermoïdes buccaux). La largeur de la zone traitée est de 12 à 14 mm, périmètre d’efficacité de l’iridium à la dose prescrite autour
du vecteur. L’épaisseur complète du palais est prise en
compte dans ce même périmètre. La dose administrée
est de 10 Gy. Étant donné la difficulté à réaliser une
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seconde séance exactement sur le même site, la réalisation
d’une seule séance a été choisie. Aucun signe clinique
de radiomucite n’a pu être observé dans les semaines
suivant l’irradiation.
2013). Elle est observée surtout sur des individus jeunes,
elle concerne toujours la mandibule ou le maxillaire.
Elle ne présente jamais de métastase au niveau ganglionnaire ou pulmonaire. Son pronostic est très bon en cas
d’exérèse précoce. Les autres critères histologiques de bon
pronostic sont un bon niveau de différentiation, l’absence d’embole et d’inflammation associée à la tumeur
et des marges saines.
Les trois séances supplémentaires de carboplatine sont
réalisées toutes les 3 semaines sans complication particulière. La surveillance comportait une NF réalisée 7 jours
après chaque séance et une évaluation de la fonction rénale
avant chaque séance. La chienne a uniquement présenté
deux épisodes de thrombopénie de grade 2 après les
séances n° 2 et 3.
1. Classification TNM simplifiée des tumeurs buccales
selon l’OMS (Owen, 1980)
Stade clinique Tumeur (T)
Le suivi clinique mis en place comprend un examen mensuel, avec palpation des nœuds lymphatiques de drainage et un examen minutieux de la cavité buccale sous
anesthésie générale, pendant trois mois. Un contrôle trimestriel par radiographies thoraciques est également
programmé. La chienne n’a pas présenté de récidive, ni de
métastase détectable 6 mois après l’intervention initiale.
I
II
III
IV
Tout stade T
Tout stade T
Discussion
Le carcinome épidermoïde est, chez le chien, la seconde
tumeur buccale en fréquence après le mélanome (17 à
25 % des cas). Il s’agit d’une tumeur maligne qui exprime
son agressivité essentiellement localement (ostéolyse
sous-jacente dans 70 % des cas mais souvent moins étendue que lors de fibrosarcome). Il métastase, en effet,
rarement au niveau ganglionnaire (moins de 10 % des cas)
et pulmonaire (de 3 à 36 % des cas après exérèse chirurgicale). Il s’observe sur des individus âgés de 8 à 10 ans,
sans prédisposition de sexe et plutôt dans les races de
grand format. Cliniquement, il s’agit fréquemment d’une
prolifération rouge, ayant l’aspect d’un chou-fleur (aspect
papillomateux) et ulcérée en surface (cf. photo n° 8).
Aspect clinique caractéristique d’un carcinome épidermoïde buccal chez le chien :
lésion rougeâtre, ulcérée et d’aspect papillomateux.
L’évaluation de son pronostic repose comme pour toute
tumeur sur son bilan d’extension (cf. tableaux n° 1 et 2)
et les résultats de l’analyse histologique.
En histologie, une forme papillaire a été décrite (Nemec
Métastase
(M)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
2. Pronostic des tumeurs buccales selon le stade
clinique (White, 1985)
Stade clinique
I
II
III
IV
© Clinique Vétérinaire Alliance
8
T1 < 2 cm
T2 2-4 cm
T3 > 4 cm
Tout stade T
Ostéolyse
Tout stade T
Nœud
lymphatique (N)
N0
N0
N0
N1 (métastase ganglionnaire
ipsilatérale)
N2 (métastase ganglionnaire
controlatérale)
N3 (ganglion fixé)
Tout stade N
Taux de survie à 1 an
100 %
75 %
35 %
0%
La survie des chiens présentant un carcinome épidermoïde
buccal et ne faisant pas l’objet d’une intervention chirurgicale est très mauvaise : survie médiane de 54 jours,
100 % de décès liés à la tumeur et aucun survivant un an
après le diagnostic. La chirurgie à visée curative (1 cm
de marges) permet, par contre, d’excellents résultats en
termes de survie, 90 % des animaux opérés peuvent présenter une marge saine ou étroite et le taux de survie
obtenu uniquement par chirurgie est alors de 75 % à un
an pour les animaux de plus de 2 ans. Les tumeurs de stade
1 faisant l’objet du même traitement chirurgical ont un
excellent pronostic proche d’une guérison définitive avec
un taux de survie de 100 % à plus de 1500 jours sans aucun
traitement adjuvant (Fulton 2013). Ainsi, une tumeur de
petite taille doit impérativement être opérée en première
intention avec une ostectomie.
La curiethérapie ou radiothérapie de contact utilise une
source d’iridium 192 dite de « haute débit » au contact
ou dans le volume tumoral. On parle également d’iridothérapie HDR (High Dose Rate). Un des intérêts est la possibilité de délivrer en une seule séance une dose élevée
selon un ratio efficacité/tolérance maximal. Auparavant
des fils d’iridium étaient placés dans la zone à traiter et laissés en place pendant 5 jours impliquant des problèmes
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de radioprotection. En effet, durant cette période, l’animal
était radioactif. De plus, cette technique rendait impossible le traitement d’une zone comme celle de notre cas.
Cette technique n’est plus utilisée et a été remplacée par
l’emploi de vecteurs (sorte d’aiguilles souples) dans lesquels la source d’iridium se déplace, pilotée à distance par
un logiciel. Ces vecteurs sont placés pendant la chirurgie
ou en postopératoire (le plus souvent selon cette modalité
car l’irradiation immédiate après la chirurgie augmente
le risque de déhiscence des sutures). L’emplacement des
vecteurs peut se faire le long de la cicatrice, c’est une technique simple mais entachée d’erreurs car le ciblage de la
zone à traiter reste approximatif. La meilleure technique
consiste en la réalisation d’une véritable dosimétrie en 3D
basée sur une imagerie tomodensitométrique. Le protocole standard comprend 4 séances de 6 Gy, réalisé donc en
hypofractionné (2 fois 2 séances en une journée à 48 h d’intervalle soit une hospitalisation de 4 jours). Cette modalité permet de traiter des lésions cutanées ou sous-cutanées,
buccales ou endocavitaires (cavités nasales, rectum, urètre
par exemple) mais uniquement de petite taille (maximum
5 cm de diamètre pour une tumeur et 10 cm pour une
cicatrice) et peu profondes. Une anesthésie générale est
nécessaire à chaque séance. Elle est peu profonde (la réalisation d’une séance n’est pas douloureuse) et de courte
durée (la durée d’une séance étant de l’ordre de quelques
minutes). Lors de carcinomes épidermoïdes buccaux, les
résultats obtenus grâce à la radiothérapie externe peuvent
être résumés de la manière suivante : survie médiane de
15 à 36 mois, taux de récidive de 31% et taux de survie à
un an de 72 % (Evans 1988, La Due 1996 et Theon 1997).
Les facteurs de bon pronostic sont alors :
• la taille de la tumeur : meilleur pronostic si taille < à 2 cm,
survie médiane des T1 à 68 mois, des T2 à 28 mois et
des T3 à 8 mois (cf. tableau n°1) ;
• la localisation rostrale : survie de 16 mois contre 12 mois
pour les atteintes plus caudales ;
Chien
• l’atteinte maxillaire ;
• le jeune âge : survie médiane de 1080 jours pour les
animaux de moins de 9 ans contre 315 pour les individus plus âgés ;
• l’utilisation de la radiothérapie en première intention.
La chimiothérapie est indiquée lorsque la tumeur est inopérable, lorsque les marges sont infiltrées et que l’accès
à la radiothérapie n’est pas possible et enfin en palliatif sur
les stades 4 (présence de métastases systémiques), elle
peut donner des résultats thérapeutiques intéressants.
Les études utilisant la doxorubicine, le cyclophosphamide,
le chlorambucil et la bléomycine n’ont pas montré de
bénéfice à leur utilisation. Le cisplatine, par contre, utilisé
en monochimiothérapie a permis un taux de réponse partielle de 60 % avec une durée moyenne de rémission de 10
semaines (Shapiro 1988). La mitoxantrone a entraîné
une rémission dans 45 % des cas traités pour une durée
de réponse variant de 6 à 21 semaines (Olgivie 1991).
Le piroxicam peut être utilisé seul. Le taux de réponse
obtenu est alors de 18 % (12 % de réponse partielle (RP)
et 6 % de réponse complète (RC)) et la durée de cette
réponse quand elle est présente, est de 6 mois (Schmidt
2001). Il peut également être utilisé en association avec
le cisplatine, le taux de réponse alors observé est de 55 %
(RC 22 % et RP 33 %) avec une durée médiane de la
réponse de 8 mois (Boria 2004). Enfin, une étude plus
récente (De Vos, 2004) a montré le meilleur taux de
réponse complète (57 %) avec la durée médiane de cette
réponse la plus longue (a minima 11 mois) avec une association carboplatine (300 mg/m2/3 semaines) et piroxicam
(0,3 mg/kg/jour VO). C’est le protocole que nous utilisons
en pratique aujourd’hui dans cette indication, avec fréquemment du méloxicam à la place du piroxicam. n
Les auteurs et la rédaction remercient
le Dr Bemelmans du laboratoire OCR
pour le prêt de son iconographie.
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N°329 du 24 avril au 7 mai 2014
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