Pot-Pourri en ventilation mécanique, ventilation ventrale et ARDS

3e Journée Internationale
en Ventilation Artificielle
(JIVA)
Ventilation du SDRA : une approche
protectrice pour le ventricule droit
Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM
Chargé de projet en santé cardio-respiratoire, HSCM,
Professeur associé de la faculté de médecine du département
universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM
Volume Contrôlé ou Pression Contrôlée ?
SDRA
LÉGER
MODÉRÉ
SÉVÈRE
Apparition
Détérioration rapide à l’intérieur d’une semaine d’une condition
clinique connue ou nouvelle/aggravation des symptômes respiratoires
Hypoxémie
PaO2/FiO2 201-300
avec PEEP/CPAP ≥ 5
Origine de
l’oedème
Anormalités
radiologiques
Dérèglement
physiologique
additionnel
PaO2/FiO2 ≤ 200
avec PEEP ≥ 5
PaO2/FiO2 ≤ 100
avec PEEP ≥ 5
Détresse respiratoire non reliée à une insuffisance cardiaque ou
une surchage volémique**
Opacités bilatérales*
Opacités bilatérales *
Opacités impliquant
au moins 3
quadrants*
N/A (VE Corr > 10 L/min
N/A
N/A
ou
CRS<40 ml/cmH2O)
*Pas entièrement expliqué par épanchement, nodules, masses, ou collapsus lobaire/
pulmonaire; utiliser la trousse d’apprentissage CXRs
**Nécessite des objectifs d’évaluation si aucun facteur de risque présent (Voir tableau)
VE Corr = VE x PaCO2/40
VE corr. = VE act. X PaCO2 act.
40
Évolution de l’intensité des interventions
ECMO
ECCO2-R (Novalung)
HFO
iNO
Bloqueur
neuromusculaire
Positionnement
ventral
PEEP – bas à modéré
PEEP élevé
VNI
Ventilation à petit volume courant
Aggravation de la sévérité de la lésion pulmonaire
SDRA modéré
SDRA léger
300
250
200
150
PaO2/FiO2
SDRA sévère
100
50
SDRA
Laissez le ventricule droit respirer !
Protéger le cœur plutôt qu’ouvrir
l’alvéole à tout prix
Ou comment concilier les deux
Étape 1.
Pression de plateau < 27 cmH2O
Driving pressure < 17 cmH2O
Limiter la PEP
Driving Pressure
Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale
Pression
Driving Pressure
PEP totale
Étape 1.
Pression de plateau < 27 cmH2O
Driving pressure < 17 cmH2O
Limiter la PEP
Curarisation
Étape 2.
PaCO2 < 60 mmHg
Étape 3.
Adapter la PEP selon la fonction VD, la
pression de plateau et driving pressure
PEP et lésions pulmonaires
Recrutement is a dynamic process
Arnal 2011
PEP induit un recrutement
Volume
PEEP
Δ EELV
Recrutement
ZEEP
Pression
20 cmH2O
Jonson, Richard et al, AJRCCM 1999; 159: 1172-1178
The PV curve can be obtained without specific equipment to the
condition to set the constant inspiratory flow at 9 L/min
Galileo (Hamilton)
• 68 patients with ALI / SDRA
• Whole lung CT at 5, 15 and 45 cmH2O
Gattinoni et al. NEJM 2006
Recruitment
Caironi et al. AJRCCM 2009
Dans les SDRA focaux ( 77% des patients ), recrutement et
surdistention sont simultanément observés dans différentes
régions pulmonaires
Niieszkowska et al, Critical Care Medicine, 32 : 1496,
2004
Recrutement (ml)
1000
(-500 < HU < +100)
Surdistension (ml)
300
(-1000 < HU < -900)
250
800
p = 0.01
200
p = 0.001
600
150
400
100
200
0
50
SDRA
diffus
SDRA
focal
0
SDRA
diffus
SDRA
focal
ARDS
(n = 1892)
ALI non ARDS
(n = 404)
ExPress mod. : Recrutement Alvéolaire
maximal
6 ml/kg6 mL/Kg
PBW
Pt # 1
2100
1800
1800
Volume (mL)
Volume (mL)
Pt # 4
2100
1500
1200
900
600
300
1500
1200
900
600
300
0
0
0
10
20
30
40
50
0
10
Pel (cm H2O)
30
40
50
40
50
Pel (cm H2O)
Pt # 17
Pt # 14
2100
2100
1800
1800
Volume (mL)
Volume (mL)
20
1500
1200
900
600
300
1500
1200
900
600
300
0
0
0
10
20
30
Pel (cm H2O)
40
50
0
10
20
30
Pel (cm H2O)
Stress et Strain
Gattinoni, EurRespirJ 2003
Chiumello et al. AJRCCM 2008
LA PRESSION DE PEEP TOTALE
TRANSPULMONAIRE
Ptp = Pao - Poes
LA PRESSION DE PEEP TOTALE
TRANSPULMONAIRE
24.8
-4.4
29.2
Stress Index
Volume contrôlé
Débit inspiratoire constant
Patient passif (curarisé)
Analyse de la pente de la
courbe de Paw inspiratoire
Paw = (V’x R) + (V x E) + PEP
Pente proportionnelle à
l’élastance du système resp.
Ranieri et al. AJRCCM 1994
Limitation Stress Index
• Modélisation « forcée » de la courbe de pression
Courbe convexe puis concave (SI = 1)
• Hétérogénéité de distribution de l’aération
• Recrutement et distension : phénomènes
continus et conjoints
• Rôle de la paroi thoracique non pris en compte
Gattinoni, EurRespirJ 2003
CRF INview
Tomographie par impédance électrique
20
18
16
14
10
20
18
16
14
10
Étape 4.
Considérer le DV à J2 si PaO2/FiO2 < 150 mmHg
Décubitus ventral
• 21 patients avec SDRA sévère et CPA
•TEE (DD) avant et après 18 heures de DV
Avant DV
Après DV
Vieillard Baron et al. Chest 2007
MERCI
Questions
MERCI
Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 187–197, 2006
JJR 20 01 2012
Histologic score
Normal dogs, VT = 77 ml/kg, Pplat,L = 35 cm H2O
Broccard et al. Crit Care Med 2000
Étude
Gattinoni 2001
Guérin 2004
Mancebo 2006
Taccone 2009
Guérin 2013
Type de patients
PaO2/FiO2
Durée DV
(hrs/j)
Cross over/ (%)
304 SDRA/ALI
152 DV; 152 DD
791 IRA
413 DV; 378 DD
136 SDRA sévère
76 DV; 60 DD
342 SDRA mod à sév
168 DV; 174 DD
466 SDRA sévère
237 DV; 229 DD
127
7 ± 1,8
O/NR
152
8 (7,7; 9,8)
O/21,4%
146
17
O/8,1%
113
18
N (rescue)/11,5%
100
17
N (rescue)/7,4%
ICU mortality: 58% Supine and 43% Prone, P=0.12
Prone Group (38%;53%)
Supine Group (46%;63%)
Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010
P = 0,02
RR réduction de 16 %
Sud S. et al. Prone Ventilation Reduces Mortality in Patients with Acute Respiratory failure
and Severe Hypoxemia: Systematic Review and Meta-Analysis. ICM 2010
NEJM 2013
PROSEVA «PROning SEVere Ards patients»
0.840
0.672
Position assise Position assise
- 16 patients avec SDRA,
- Position couchée  assise (1 heure)
-PaO2 : 94
33  142
49 (p=0.003)
- « répondeurs » : PaO2 > 40 %(n = 11)
EELV
Richard et al. Intensive Care Med 2006
Quelques statistiques à long terme
Suite à un ARDS (109 pts)
 1 an après le congé: 52% n’ont pu retourner au travail en
raison de leurs faiblesses musculaires
 2 ans après le congé: toutes les biopsies musculaires sont
anormales
 5 ans après le congé: 23% toujours incapables de
travailler
 Séquelles physiques et psychologiques permanentes
Tube en T ou le ventilateur ?
O2
Patient page - JAMA - June 26, 2002
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
• Critères généraux
• Absence ou peu de vasopresseur ou d’inotrope
• Absence de sédation (diminution de la sédation)
• Réponse adaptée aux ordres simples (Ramsay)
• Critères respiratoires
• FiO2
50 %, PEP
5 cmH2O
• Toux lors des aspirations
n
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
2000
•RCT ; n= 128 patients médicaux
•Randomisés
-Arrêt sédation quotidien
A WAKE-UP CALL
IN THE ICU !
-Standard
Arrêt sédation quotidien =
- sevrage respiratoire
5 jours vs. 7 jours
- durée hospitalisation réa
6 jours vs. 10 jours
Un arrêt quotidien de la sédation permet de diminuer la durée de la
sédation, la durée de la VM, la durée de séjour en réanimation
2008
•RCT multicentrique
•N= 336 patients médicaux
•Randomisés
Prérequis arrêt sédation/TT
-Arrêt sédation + TT
-TT seul
Arrêt sédation+TT =
- 8 vs. 20 jours sans VM
- Durée séjour réa 9 vs. 13 j
À 1 an =
1 vie sauvée
sur 7
En essayant continuellement on
finit par réussir. Donc: plus ça rate,
plus on a de chances que ça
marche
n
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
• Higher PS level
• Larger tidal volume
• Alkalosis
Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
En Australie, on a chacun
son infirmière !
Ratio
IDE/patient = 1/1
En Australie, on a
chacune son
malade !
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
Surcharge volémique
F Lemaire, JL Teboul, WM Zapol et al
ANESTHESIOL.1988; 69:171
Influence du type d’EVS
Cabello et al, ICM 2010
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
Comparison of Representative Case and Control Diaphragm-Biopsy Specimens
with Respect to Fiber Size
Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-1335
2010
Fig. Base line value of twitch orotracheal tube pressure (TwPtr), obtained after maximal bilateral anterolateral magnetic
stimulation in Short and Long in vitvo-MV group, and change of Tw trach with time in long in vitvo-MV group over the period
of mechanical ventilation.
Short in vivo-MV group (n= 6)
Maximal twitch orotracheal tube
pressure in cm H20
Long in vivo-MV group (n= 6)
30
P=0.01
P=0.03
P=0.02
25
ns
20
15
10
5
0
H1
D0-D1 D1-D2
D3-D4
D5-D6
Mécanismes du Sevrage difficile
• Sevrage possible mais non identifié
– Absence d’intervention
– Sédation excessive
– Surassistance
– Personnel insuffisant
• Surcharge volémique
• Faiblesse des muscles respiratoires
• Pathologie pulmonaire/cardiaque
sous-jacente sévère
Écho et sevrage ventilatoire
(Étude PULCO)
• Score d’aération pulmonaire
Epanchement
pleural
Lobe
inférieur
VS-AI 10/5
FiO2 0.3
SaO2 98%
TRS 60’
VS-AI 7/0
FiO2 0.3
SaO2 98%
FR 24
PaCO2 38
VS-AI 12/5
FiO2 0.4
SaO2 98%
TRS 60’
VS-AI 7/0
FiO2 0.4
SaO2 97%
FR 26
PaCO2 42