ordonnance de nutrition parenterale sur voie veineuse centrale

Identification médecin prescripteur
Identification du patient
Nom
Prénom
N° IPP
Date naissance
Nom : ……………………………………………...
Service hospitalier et coordonnées : ……………...
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………...
ETIQUETTE
Poids actuel du patient : …..……… (kg)
Taille : ………………………………….
IMC : ……………………………………
ORDONNANCE DE NUTRITION PARENTERALE
SUR VOIE VEINEUSE CENTRALE
ALIMENTATION PARENTÉRALE SUR VOIE CENTRALE
Administration par pompe administration continue avec variations de débit, par tubulure compatible avec un
mélange nutritif, avec un filtre de 1.2 μ.
 Durée augmentation progressive :
1 heure (par défaut)
 Autre durée : ……………………………………………….
 Durée diminution progressive :
1 heure (par défaut)
 Autre durée : ……………………………………………….
  En perfusion nocturne sur 12 à 15 heures
  Cathéter à chambre implantable
 Autre durée : ………………………………………………..
 Cathéter veineux central
Durée du traitement : ………………………………………à débuter le : …………………………….........................
 Nombre de jours par semaine : ………..............................................................................
OLIMEL N 7 1000………………  (peut être remplacé par OLICLINOMEL, mêmes volumes)
 1 000 ml / 1140 Kcal
 1 500 ml / 1710 Kcal
 2 000 ml / 2270 Kcal
AUTRE :
Supplémentation obligatoire en vitamines (à reconstituer puis à injecter dans la poche d’alimentation)
 Cernevit : 1 flacon par jour
ou
 équivalent : ………………………………………………………………………
Supplémentation obligatoire en oligo-éléments (à diluer dans la poche d’alimentation)
 Décan : 1 ampoule par jour
 équivalent : ………………………………………………………………………
ou
 Supplémentation facultative en électrolytes :
 KCl solution injectable pour perfusion à ….. g, ..…flacons de …….ml, soit …..g supplémentaires/jour
 NaCl solution injectable à ….. g, …… flacons de ……ml, soit ……g supplémentaires/jour
 Autre
En Y dans ……………………………………………… ou dans la poche de parentérale (attention au respect de l’AMM) 
SI NECESSAIRE, HYDRATATION EN Y
 Sérum glucosé 5% : ………………..……. ml / jour………..…………..…. heures / jour, ……..……..…………. jours / semaine
 Sérum physiologique 9‰ : ……………. ml / jour, ……………………… heures / jour, ………………………. jours / semaine
 Autre ………………………………………………………………………………………………………………………………….
En fin de perfusion de parentérale, faire un rinçage en pression positive (voir PR SPI 01 et IT SPI 19)
Le ...................... /....................../......................
Signature du médecin prescripteur
Ordonnance validée par la CME – Mars 2011
Version 4