Atteintes cutaneo-muqueuses - Réseau Onco-Poitou
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Atteintes cutaneo-muqueuses - Réseau Onco-Poitou
Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 2/22 Sommaire INTRODUCTION 3 RADIOTHERAPIE Conseils et surveillance Généralités Tête et cou Sein Abdomen et pelvis Thorax Lésions des tissus mous Evaluation Traitement des épithélites Prises en charge spécifiques ORL Gynécologie 4 4 4 4 6 6 7 7 8 8 9 9 10 CHIMIOTHERAPIE Les différentes toxicités cutaneo-muqueuses Système capillaire et pileux La mucite Le syndrome mains-pieds Les ongles (mains et pieds) Les éruptions cutanées La photosensibilisation Le dessèchement de la peau 11 11 12 14 15 16 16 17 PLAIES TUMORALES 18 LA DOULEUR 19 LES STOMIES 20 CONCLUSION 21 BIBLIOGRAPHIE 22 Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 3/22 INTRODUCTION Jusqu’à ce jour, chaque service d’oncologie assurait différemment les soins d’un patient présentant des réactions cutanées pendant son traitement en cancérologie : chimiothérapie et/ou radiothérapie. Dans le cadre du Réseau Onco-Poitou-Charentes, notre groupe de travail composé de soignants de la région a mis en commun ses techniques de soins et ses protocoles pour élaborer un guide de bonnes pratiques. Ce document a pour vocation d’optimiser et d’harmoniser les pratiques cliniques dans ce secteur de soins. Il recense les différentes précautions à prendre, la surveillance et les soins à assurer selon les zones anatomiques concernées et les traitements dispensés (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ou surveillance seule). Il est rédigé à l’intention des professionnels de santé. Vous retrouverez tout au long de ce document des éléments visant à faciliter la lecture et la compréhension de tous : Les éléments encadrés de deux lignes bleues permettent de mettre en avant des informations clés comme les définitions. Définition Sont des tumeurs en place : Dans les plis inguinaux … Protocole d’utilisation… L’irradiation de la sphère ORL … Les Protocoles d’utilisation détaillent les objectifs, applications et conseils à donner aux patients pour tel ou tel usage. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 4/22 RADIOTHERAPIE Conseils et surveillance Généralités Avant de débuter la radiothérapie et jusqu’à au moins 15 jours après la fin du traitement : Veiller à ne pas effacer le marquage à la peau lors de la toilette Peau propre et sèche : utiliser un savon surgras de préférence liquide, faire la toilette à mains nues suivie d’un rinçage abondant. Séchage doux par tamponnement, si besoin terminer à l’aide d’un sèche-cheveux à froid N’utiliser aucune crème ni lait corporel avant la séance Ne pas utiliser d’alcool, de parfum sur une zone irradiée car assèche et irrite la peau Eviter déodorant spray ou stick, l’utilisation d’une pierre d’Alun comme déodorant est tolérée mais après la séance Eviter tout bain prolongé (+ d’une demi-heure) en mer et en piscine, puis rincer abondamment à l’eau claire, éviter les bains chauds et les saunas Ne pas s’épiler. Se raser avec beaucoup de précaution, pas trop près et si possible avec un rasoir électrique car risque d’irritation de la peau Surveiller l’état cutané des zones irradiées et signaler toute modification ou gêne Porter des vêtements en coton, pas de linge irritant Bannir l’exposition au soleil. Le cas échéant bien penser à se protéger (vêtements sur les zones irradiées et crèmes haute protection) Ne pas porter de bijou au niveau des zones irradiées pendant la séance et même pendant tout le traitement Ne pas utiliser de sparadrap S’alimenter correctement : risque cutané majoré si déséquilibre alimentaire Penser à boire suffisamment pour une bonne hydratation et éviter la déshydratation (1 litre à 1 litre et demi d’eau, tisane… par jour) Eviter le tabac. Supprimer si possible la cigarette car les réactions sont augmentées par la mauvaise oxygénation cutanée Pouvoir toujours montrer les ordonnances pour signaler tous les traitements en cours Evaluer et tracer la douleur (échelles) lors de chaque rencontre Etablir l’IMC dès le début de la prise en charge et le tracer Tête et cou Conseils à donner aux patients Se raser si possible avec un rasoir électrique ou tout au moins avec beaucoup de précautions et pas trop près. Ne pas utiliser d’après-rasage, de parfum, d’eau de toilette, d’eau de Cologne, de baume hydratant ni crème hydratante parfumée sur la zone traitée Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 5/22 En cas d’irradiation de l’encéphale, risque de chute des cheveux transitoire, utiliser un shampoing doux, brossage doux des cheveux, pas de coloration des cheveux pendant la durée des traitements Eviter tous les cols de chemise, les cols roulés et les écharpes en laine. Porter des vêtements en coton En été protéger la zone irradiée avec un foulard en coton ou un chapeau en extérieur et laisser la zone irradiée découverte en intérieur Hygiène bucco-dentaire après chaque repas et bains de bouche 6 à 10 fois par jour, selon le cas et l’importance de la dégradation : au sérum bicarbonaté ou au cola ou sucer ananas frais ou en boîte ou en glaçon Supprimer les produits irritants dans l’alimentation : moutarde, épices, vinaigrette, agrumes, toute boisson alcoolisée (apéritif, bière, vin…) Supprimer la cigarette qui majore l’assèchement buccal Surveillance Surveiller la stabilité du poids au moins une fois par semaine Vérifier la prescription des bains de bouche et gargarismes et s’assurer de la bonne réalisation du soin Surveiller l’apparition d’une mucite Surveiller le changement de pigmentation de la peau, l’état des lobes des oreilles Vérifier la prescription et/ou la technique d’utilisation des gouttières fluorées Surveiller l’apparition de troubles neuropsychologiques, céphalées, nausées PROTOCOLE POUR L’UTILISATION DES GOUTTIERES FLUOREES L’irradiation de la sphère ORL entraîne une diminution, voire une disparition, de la sécrétion salivaire. Objectif : Eviter l’apparition de caries et le risque de déchaussement, suite à la modification de la quantité et de la qualité de la salive, après radiothérapie. Application : Protocole d’utilisation des gouttières fluorées aux patients traités sur la sphère ORL. Consignes à donner aux patients : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se brosser les dents avec un dentifrice très fluoré ( Sensigel®, Fluodontyl®…) Déposer une goutte de gel fluoré (Fluocaryl gel 2000®, sur prescription et prise en charge possible) dans chaque gouttière, l’étaler à l’aide d’un coton-tige et veiller à ce que le gel fluoré ne déborde pas sur les gencives car risque d’irritation Appliquer les gouttières pendant 4 à 5 min le soir avant le coucher Retirer les gouttières et se rincer la bouche à l’eau Nettoyer et sécher les gouttières avant de les ranger sur leurs empreintes pour éviter toute déformation Conseiller l’usage des gouttières fluorées à la fin des séances de radiothérapie et après disparition des effets aigus, à vie ou pour une durée minimum de 5 ans Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 6/22 Sein Conseils à donner aux patients Porter de préférence un soutien-gorge en coton sinon privilégier le port d’un débardeur ou d’un caraco ou d’un grand mouchoir en coton afin de limiter les frottements sur la zone irradiée Proscrire : l’épilation de l’aisselle, le rasage, l’utilisation de crème dépilatoire Eviter de porter un bijou en zone irradiée pendant la durée du traitement Ne pas utiliser de déodorant alcoolisé Précautions à prendre en cas de curage axillaire : Porter des gants de jardinage couvrant le bras et l’avant-bras Ne pas porter de charges lourdes Eviter l’agression du membre (prise de sang, tension, etc.) Eviter toute blessure Surveillance Surveiller le changement de pigmentation, le gonflement de la peau ou l’apparition d’une épithélite, en particulier mamelon et plis sous mammaire Evaluer la gêne jusqu’à la douleur Surveiller l’apparition d’un œdème : mains, bras ou avant-bras Surveiller particulièrement les patientes à peau très claire et/ou à forte poitrine Abdomen et pelvis Conseils à donner aux patients Préférer la douche quotidienne fraîche avant la séance, ne jamais prendre de bain de siège (dilatation des pores) Conseiller la réalisation de la toilette intime avant chaque séance : nettoyer avec le savon surgras, rincer abondamment et assécher si besoin au sèche-cheveux à froid Porter des sous-vêtements amples et en coton mis à l’envers pour éviter les coutures Favoriser l’hydratation pour éviter l’irritation intestinale ou vésicale (boire au moins 2 litres par jour) Si irradiation de la prostate, la vessie doit être pleine au moment de la séance Surveillance Vérifier l’absence de résidus de crème au moment du traitement Surveiller l’état cutané de la zone irradiée en particulier des plis Surveiller le poids, le transit (diarrhées), l’alimentation, absence de rétention urinaire, cystite Surveillance digestive : ballonnements, nausées, vomissements Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 7/22 Thorax Conseils à donner aux patients Se raser si possible avec un rasoir électrique ou tout au moins avec beaucoup de précautions. Ne pas utiliser d’après-rasage, de parfum, d’eau de toilette, d’eau de Cologne, de baume hydratant ni crème hydratante parfumée Eviter tous les cols de chemise serrés, les cols roulés et les écharpes en laine. Porter des vêtements amples en coton Eviter les produits irritants dans l’alimentation : moutarde, épices, vinaigrette, agrumes, toute boisson alcoolisée (apéritif, bière, vin…) Surveillance Surveiller la stabilité du poids deux fois par semaine Surveiller l’apparition de dysphagie, de douleurs Surveiller l’état cutané y compris au niveau du dos Lésions des tissus mous Définition Sont des tumeurs en place : Dans les plis inguinaux : tumeur de la vulve ou du canal anal avec atteinte de la marge anale ou atteinte ganglionnaire Sarcome non opérable Nodules de perméation ORL, sein, abdominal et thoracique avec ou sans tumeur sous jacente Elles sont ulcérées à la peau (lésions ouvertes) ou non ulcérées (fermées). Conseils à donner aux patients Effectuer une toilette au savon liquide sans utilisation de gant de toilette, suivie d’un rinçage abondant Sécher par tamponnement Préférer des sous-vêtements amples en coton et à l’envers pour éviter le contact des coutures (caleçon) Ne jamais mettre de sparadrap en zone irradiée pour maintenir le pansement, préférer une bande Velpeau ou un filet de contention Prévenir le patient et sa famille que le traitement radiothérapie et/ou chimiothérapie peut dégrader et accentuer la plaie ou la modifier avant de l’assécher et la cicatriser Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 8/22 Surveillance Signaler tout changement local (la couleur, la chaleur, l’odeur, la douleur) et prévenir en cas d’hyperthermie Evaluer le risque de saignement En cas de saignement : comprimer et appliquer un alginate type Algosteril® (à retirer uniquement avec du sérum physiologique ou avec de l’eau stérile si intolérance) Prévoir mèches et compresses hémostatiques, gants et pansements absorbants Evaluation L’état cutané est évalué selon l’échelle d’évaluation de la toxicité cutanée aiguë selon la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE V3). Cette échelle d’évaluation est spécifique à la radiothérapie. Echelle d’évaluation selon la CTCAE v3 Grade Description Grade 0 Grade 1 Grade 2 Absence de toxicité Erythème débutant, épithélite desquamative sèche Erythème modéré à intense, dépilation, œdème modéré, épithélite exsudative limitée aux plis cutanés Epithélite exsudative confluente, ou en dehors des plis cutanés, œdème important, saignement provoqué par un traumatisme modéré ou une abrasion cutanée Nécrose cutanée, ulcération de toute l’épaisseur du derme, saignement spontané dans les champs d’irradiation Décès Grade 3 Grade 4 Grade 5 Traitement des épithélites Pendant la radiothérapie, la peau peut se dégrader à tout moment et rapidement, mais en général l’épithélite apparaît après 3 semaines de traitement. Lors de l’évaluation de la toxicité cutanée, il faut écouter le patient et surveiller : l’alimentation, le poids, le transit, les douleurs, …. GRADE 1 = gêne, rougeur : crème émolliente ou hydratante : Dexeryl®, Evoskin®, Vea Lipogel®, Biafine®, Ialuset®, Effidia®…, qui sera mise après la séance de radiothérapie puis le soir au coucher. Avant la séance, le patient prend sa douche avec toilette au savon surgras, pour avoir une peau propre et sèche lors de la séance. GRADE 2 faible = peau irritée, luisante, craquelante : produit asséchant : Cicalfate®, Cicaplast B5®, Cytelium®… L’éosine aqueuse reste encore utilisée malgré les restrictions dans les recommandations de prise en charge des plaies. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 9/22 GRADE 2 vrai à fort = la peau desquame, suinte : exsudation faible Ne jamais utiliser de pansements adhésifs, préférer les siliconés. pansement hydrogel en plaque : Hydrosorb® (à conserver au réfrigérateur) permet la disparition de la douleur et l’amélioration cutanée. Le pansement est retiré pour la douche et pour la séance de radiothérapie puis remis aussitôt sans problème avec maintien par bandage ou soutien-gorge. Hydrocellulaire siliconé : Mepilex Extra Mince® hydrocolloïde ultra mince : Comfeel® transparent qui peut être utilisé de préférence dans les zones qui ne sont plus irradiées. Il aide la cicatrisation en protégeant la peau de tout contact direct. GRADE 3 vrai à fort = les pansements absorbants sont préconisés selon l’importance de l’exsudat. exsudation importante : hydrocellulaire siliconé : Mepilex safetac®, Hydrotac®. Si insuffisant on ajoute un alginate : Seasorb® + Versiva® Si exsudation encore plus importante : hydrofibre : Aquacel® + Mepilex® ou Versiva®. saignements : alginate : Algosteril®. GRADE 4 = nécrose cutanée : hydrogel : Urgo Hydrogel®, Purilon® saignements : alginate : Algosteril® Ce stade exceptionnel peut nécessiter une hospitalisation en dermatologie. Quel que soit le pansement, en zone irradiée, il est interdit de mettre du sparadrap. Quel que soit le pansement, en zone irradiée, il est interdit de cacher les points de tatouage. Au moment de la séance la peau doit être propre et sèche. Attention ! il peut toujours y avoir des réactions particulières, des intolérances, des allergies au produit utilisé. Prises en charge spécifiques ORL Il existe une majoration des réactions cutanées chez les patients irradiés sur la sphère ORL notamment en cas de chimiothérapie concomitante. Certaines crèmes favorisent l’apparition d’une peau craquelée dans les zones de plis du cou. L’application de Biafine® peut majorer ce processus. Dans ce cas l’application de Vaseline® ou Cold Cream®, étalée toutes les 4 heures, avec compresse, favorise l’élimination des peaux mortes, application à réaliser à distance des séances de radiothérapie. La vaseline est appliquée sur la zone irritée et protégée par un tissu en coton fin, doux et propre. Avant la séance le patient se lave (eau + savon surgras) puis se sèche au sèche-cheveux position froide puis il applique du Cytelium® ou Cicalfate® et se sèche à nouveau au sèche-cheveux. Si présence d’une exsudation modérée, on positionne des compresses d’Hydrosorb® sur tout le cou, tenues par une bande Velpeau®. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 10/22 Si majoration des exsudations, on commence par l’application d’un hydrocellulaire pendant 2 ou 3 jours type Mepilex®. On peut utiliser un hydrocellulaire en recouvrement d’un hydrofibre ou alginate (ex : Versiva®, très performant sur ce type de plaies), on peut aussi multiplier les couches d’hydrofibre. Des rappels réguliers sur une bonne hygiène de vie sont indispensables : la dénutrition majore les réactions cutanées, les aphtes, la fatigue…. l’alcoolisation augmente l’irritation des muqueuses le tabagisme accentue l’assèchement des muqueuses l’hygiène corporelle déficiente accentue le risque infectieux et les réactions cutanées Gynécologie Au bout de 10 à 15 séances, le périnée sera irrité, là le Cytélium® est indispensable 2 à 3 fois par jour, car beaucoup mieux toléré que l’éosine. Dans les plis inguinaux l’hydrogel plaque ou l’hydrocellulaire aide à supporter l’irritation due au traitement. L’alimentation, le transit, les ballonnements, le poids, les douleurs seront très surveillées. Il ne faut pas oublier que les traitements de radiothérapie sur la zone pelvienne peuvent entraîner des perturbations physiques et psychologiques sur la sexualité (castration définitive, modification de l’image corporelle et de l’estime de soi ...). En effet, une irradiation engendre souvent sécheresse et irritation vaginale et/ou réduction de la cavité vaginale, causes de douleurs lors des rapports sexuels. Ces symptômes peuvent être atténués par l’utilisation d’un lubrifiant intime selon avis médical : Vea Olio®, Resens® (remboursé), Evo Confort® ou par une rééducation à l’aide de dilatateurs vaginaux. Le conjoint doit toujours être tenu informé, se montrer patient et prévenant. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 11/22 CHIMIOTHERAPIE Les différentes toxicités cutaneomuqueuses Système capillaire et pileux Un grand nombre de médicaments cytotoxiques sont alopéciants en fonction de la dose administrée, du rythme et de la voie d’administration. La repousse intervient quelques semaines après l’arrêt de la chimiothérapie. Le système pileux peut s’estomper au fur et à mesure des traitements mais ce n’est pas systématique. Néanmoins certains traitements vont au contraire majorer la pilosité (Erbitux® qui est un anticorps monoclonal). Trichomégalie (hyperpilosité) : Hypertrichose du visage Hypertrichose des cils, responsable de gène oculaire Prévention Proposer le port d’un casque réfrigérant lors du traitement de chimiothérapie. Le froid permet une vasoconstriction des vaisseaux irriguant le cuir chevelu et donc réduit la quantité de produit « toxique » aux racines. Ainsi la chute des cheveux est ralentie mais cela n’empêche pas forcément les cheveux de tomber. Des documents plus complets, concernant le casque réfrigérant, sont à la disposition des patients au sein des services d’oncologie. Contre-indications : il existe toutefois des facteurs limitant et contre-indiquant cette technique (métastases cérébrales, arthrose cervicale …). Demander conseil à un médecin. Proposer le port d’un masque oculaire réfrigérant qui permet de diminuer le risque de chute des sourcils et des cils. Conseils à donner aux patients Il convient de se couper les cheveux par étape avant le début du traitement surtout si la personne a les cheveux longs Eviter toute coloration, permanente, mise en plis et brushing pendant le traitement Ne pas brosser les cheveux le jour de la cure Utiliser une brosse douce Eviter le sèche-cheveux Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 12/22 Eviter les shampoings les jours suivants les cycles de chimiothérapie Vérifier la présence d’une socio-esthéticienne au sein du service pour obtenir des conseils esthétiques (maquillage, nouage de foulard) Se renseigner sur les différentes alternatives existantes pour pallier la chute des cheveux (prothèse capillaire, bandeau, chapeau, casquette, bonnet, etc). S’assurer de la prescription de la prothèse capillaire. En cas de trichomégalie ne pas se raser, demander conseils aux soignants qui vous dirigeront vers la personne compétente (ex : socio-esthéticienne). La mucite La mucite est une réaction inflammatoire de la muqueuse buccale, effet secondaire aigu habituel de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie, mais peut être liée à une atteinte virale ou mycosique. Cette atteinte affecte singulièrement la qualité de vie et la tolérance du traitement anticancéreux, elle altère la capacité à s’alimenter normalement, et peut être un facteur limitant du traitement carcinologique. La mucite débute par un érythème avec des desquamations de certaines plages qui se transforment en véritables ulcérations provoquant une dégradation rapide de la qualité de vie. Evaluation Examen des sites repères : Lèvres, Joues, Langue (faces ventrale et latérales), Plancher buccal, Voile. Evaluation de la muqueuse buccale selon la codification OMS et la Cotation (NCI - CTCAE V.3 / RTOG) Echelle d’évaluation NCI - CTCAE V.3 / RTOG Grade Description Grade 0 Muqueuse intacte Alimentation (AI) solide pas de douleur Erythème (gène) AI solide Douleur énanthème Ulcération, Douleur Alimentation solide impossible : AI solide modifiée, Douleur, énanthème et ulcérations localisées ou pseudo-membranes Dysphagie (solides) AI ou hydratation orales adéquates impossibles, douleur, énanthème diffus, ulcérations ou pseudo-membranes confluentes Mastication impossible Aphagie, douleur, promostic vital en jeu, énanthème diffus, nécroses tissulaires Décès Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 13/22 Retentissement Les symptômes : douleur, dysphagie, dysphonie Porte d’entrée pour les infections bactériennes et mycosiques, avec un risque vital associé à certaines septicémies. Sur l’alimentation avec risque d’entraîner une dénutrition majeure, modifications du goût, de la salivation et douleur intense La perturbation de la salivation, à plus long terme, peut favoriser : Le développement des caries, Le déchaussement des dents, Les ostéonécroses après irradiation Prévention et prise en charge Mesures d’hygiène bucco-dentaire Visite conseillée chez un dentiste avant le début du traitement pour remise en état de la cavité buccale Bains de bouche prescrits par le médecin Brossage des dents après chaque repas avec brosse souple (brosse 7 ou 15/100), dentifrice doux fluoré Eviter d’utiliser une brosse à dents électrique Cure dents interdits Enlever et nettoyer régulièrement sa prothèse dentaire Rinçages de bouche préventifs avec solutions non alcooliques Réaliser des bains de bouche au cola, à l’ananas ou au jus de pomme Mesures d’hygiène alimentaire 1. Adapter les textures des aliments En les passant au mixeur pour obtenir un mélange onctueux et lisse Mouiller les aliments avec de la sauce, de la crème ou de la matière grasse (lubrification de la bouche et amélioration de la déglutition des aliments) Privilégier les aliments lactés, lisses, peu sucrés, peu salés Commencer le repas par de la glace sans morceau qui favorisera la déglutition (effet anesthésiant) 2. Eviter les aliments Irritants et durs (croute de pain, aliments panés, biscottes) Acides (jus de fruits, vinaigrette qui piquent ou qui peuvent blesser) Epicés Astringent (noix, noisettes, gruyère) Les boissons alcoolisées La pomme de terre dont les particules restent collées sur les muqueuses de la gorge 3. Mesures générales Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 14/22 Manger tiède Préférer les préparations et aliments froids (glaces, sorbets, produits laitiers…) Boire à la paille pour éviter le contact avec la bouche Sucer des glaçons aromatisés au sirop Maintenir une hydratation suffisante Vérifier la stabilité de l’IMC en cas de baisse des apports nutritionnels ou de perte de poids. Une orientation vers le médecin et/ou la diététicienne est mise en place. Une alimentation plus adaptée (compléments nutritionnels oraux (CNO), nutrition entérale ou parentérale) peut être prescrite afin de couvrir les besoins nutritionnels. Surveillance Evolution locale de la mucite Contrôle régulier de la douleur Surveillance du poids Surveillance biologique Le syndrome mains-pieds Certains traitements de chimiothérapie entraînent une toxicité cutanée spécifique au niveau des mains et des pieds, appelé le syndrome mains/pieds. Il s’agit d’un érythème (rougeurs avec sensation de chaleur) accompagné éventuellement d’œdème, de desquamation et de douleurs légères à invalidantes au niveau des extrémités. Echelle d’évaluation CTCAE Grade Description Grade 1 Grade 2 modifications cutanées minimes ou dermatose (ex. : érythème) indolore modifications cutanées (ex. : exfoliation, vésicules, saignement, œdème) ou douleur, n’affectant pas la fonction dermatose ulcérative ou modifications cutanées douloureuses affectant la fonction Grade 3 Conseils à donner aux patients Toilette au savon surgras et rinçage à l’eau tiède (éviter l'eau trop chaude) Séchage doux par tamponnement Hydrater plusieurs fois par jour : Dexeryl®, Baume Lipikar AP®… Porter des chaussettes en coton, des chaussures larges Eviter la chaleur et l’eau chaude Privilégier des bains de pieds et de mains à l’eau froide Limiter le port de bijoux Se protéger du soleil (gants, crème solaire) Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 15/22 Prévention Hydrater Proposer le port de bracelets réfrigérés chevilles et poignets En cas d’hyperkératose : épaississement de la couche cornée au niveau des points d’appui, il est conseillé d’appliquer une crème spécifique : Xérial® 50 ou 30, AkératS®. (Uniquement sur les zones concernées) pour desquamer et hydrater simultanément. Les ongles (mains et pieds) L'onycholyse est le décollement pathologique d'un ou plusieurs ongles, partiellement ou en totalité, effet secondaire le plus fréquent. Dans 10% des cas apparaissent des paronychies qui sont des bourgeons charnus inflammatoires très douloureux, localisés principalement au niveau des pouces et des premiers orteils. Elles sont favorisées par l'incarnation des ongles ou les microtraumatismes. Conseils à donner aux patients en prévention de l' onycholyse Opter pour les ongles courts Limer régulièrement plutôt que couper les ongles Porter des gants doublés de coton pour les travaux ménagers, bricolage, jardinage Pour consolider l’ongle : un vernis transparent au silicium et anti-UV (La Roche Posay®) : appliquer 1 à 2 couches de vernis pendant toute la durée des chimiothérapies et encore 5 à 6 semaines après l’arrêt. Retirer 1 fois par semaine avec du dissolvant sans acétone. OU Pour réduire les manifestations unguéales et péri-unguéales : une solution filmogène (Evonail®) : appliquer 1 fois par jour pendant toute la durée des chimiothérapies et au moins pendant 2 à 3 mois. Enlever l’excédent 1 fois par semaine par trempage des ongles dans de l’eau tiède savonneuse pendant quelques minutes. Brosser doucement, puis sécher soigneusement. Appliquer une crème réparatrice : Cicalfate®, Cicaplast B5®, Vea Olio®… Prévention Proposer le port de gants réfrigérés : à mettre 15 minutes avant le début de la chimiothérapie, à changer après environ 30 minutes d’utilisation et à enlever 15 minutes après la fin de la chimiothérapie Contre-indications : maladie de Raynaud, métastases distales, artériopathie distale et intolérance au froid. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 16/22 Les éruptions cutanées Certains traitements de chimiothérapie peuvent entraîner des éruptions cutanées sur le visage, décolleté, dos. Les premiers signes apparaissent 7 jours en moyenne après le début du traitement, s’atténuent voire disparaissent dans le mois qui suit l’arrêt du traitement de chimiothérapie. Echelle d’évaluation CTCAE Grade Description Grade 1 Grade 2 éruption maculeuse ou papuleuse ou érythème sans symptômes associés éruption maculeuse ou papuleuse ou érythème avec prurit ou autres symptômes associés ; desquamation ou autres lésions localisées couvrant < 50% de la surface corporelle (SC) érythrodermie sévère et généralisée ou éruption maculeuse, papuleuse ou vésiculeuse ; desquamation couvrant ≥ 50% SC dermatose généralisée, exfoliative, ulcérative ou bulleuse Grade 3 Grade 4 Conseils à donner aux patients Nettoyer la peau avec un savon « sans savon » ou gel nettoyant surgras (Lipikar Syndet®, Atoderm® pain surgras…) Maintenir une bonne hydratation Ne pas utiliser de cosmétiques pour l’acné Ne pas s’exposer au soleil et appliquer une crème avec protection indice UV pour peau sensible Proposer l’utilisation d’un maquillage correcteur : Couvrance®, Toleriane®…et demander conseil à la socio-esthéticienne Selon le grade de la toxicité, des médicaments pourront être prescrits par l’oncologue La photosensibilisation La photosensibilisation liée à la chimiothérapie est une sensibilisation accrue de la peau au soleil provoquée par des médicaments avec un minimum d’exposition. Sont concernés : la peau, les cheveux et les ongles. Echelle d’évaluation CTCAE Grade Description Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 érythème non douloureux érythème douloureux érythème avec desquamation mettant en jeu le pronostic vital Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 17/22 Effets possibles Hyperpigmentation Rougeur ou flush (accès de rougeur du visage) Rash cutané Lucite ou allergie au soleil sous forme d’urticaire Conseils à donner aux patients Eviter les expositions volontaires et prolongées au soleil Porter des vêtements couvrants Penser à protéger les yeux avec des lunettes de soleil ayant un filtre approprié Appliquer régulièrement un écran solaire très haute protection (SPF 50+) gamme peau sensible, sans parfum, sans colorant : Avène®, Anthelios®, Bioderma®… Hydrater la peau avec des émollients (Baume Lipikar AP®, Dexeryl®…) Le dessèchement de la peau La chimiothérapie entraine le dessèchement, la déshydratation de la peau qui est d’autant plus important que le traitement est long, entraînant des sensations de brûlures, prurits, irritations, desquamations, ulcérations. Echelle d’évaluation CTCAE Grade Description Grade 1 Grade 2 Grade 3 Léger ou localisé Intense ou généralisé Intense ou généralisé et affectant les activités de la vie quotidienne Conseils à donner aux patients Si la peau devient sèche et irritée par les traitements, privilégier l’utilisation de gel nettoyant surgras (type syndet, dermonettoyant) ou de savon « sans savon » : Vea Marsiglia®, Vea Detergente®, Appliquer un émollient : Dexeryl®, Baume Lipikar AP®, Evo Skin®, Vea Spray®… Pour les hommes, préférer le rasoir électrique au rasoir mécanique (risque de coupures) Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 18/22 PLAIES TUMORALES Certaines lésions des tissus mous n’ont pas de traitement de chimio et/ou radiothérapie, les conseils à suivre sont les mêmes que dans les chapitres 2.1.6 : Lésions des tissus mous et 2.3 : Traitement des epithélites. En cas de nécrose infectée, un pansement avec Aquacel ag® ou Actisorb® sera nécessaire. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 19/22 LA DOULEUR SON EVALUATION DOIT ETRE SYSTEMATIQUE. Définition La douleur est définie par l’international Association for the Study of Pain comme : « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. » Elle comporte plusieurs composantes plus ou moins importantes. Elle peut être aigue ou chronique. Il existe 3 grands mécanismes générateurs de la douleur : Les douleurs nociceptives : dues à l’excès de stimulation des récepteurs périphériques. Le message est transmis de la périphérie jusqu’à la moelle épinière : AVP, chirurgie ou cancer. Elles sont d’intensité variable d’horaire mécanique ou inflammatoire. Les douleurs neurogènes : elles résultent de lésions du système nerveux périphérique ou central. Les voies de transmission de la douleur sont atteintes : amputation, compression médullaire…Elles s’accompagnent de troubles de la sensibilité. Les douleurs psychogènes Face à un patient douloureux (qui signale sa douleur ou que le soignant constate), il faut prendre le temps de l’interroger et d’écouter : 1. La douleur est-elle connue ? 2. La douleur est-elle traitée ? 3. Quel est le traitement ? 4. Comment et quand est-il pris ? Appeler le médecin référent pour adapter le traitement. Des équipes spécialisées dans la prise en charge de la douleur ou dans les soins palliatifs peuvent également être contactées pour une prise en charge optimale de la douleur en cancérologie. Un traitement antalgique efficace doit permettre un sommeil nocturne et une mobilisation non algique. D’autres traitements non médicamenteux peuvent également être proposés (soutien psychologique, sophrologie, hypnose, acuponcture...) La prise en charge du patient qui souffre nécessite une écoute attentive, du temps, un peu de patience et d’empathie. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 20/22 LES STOMIES Une stomie consiste en l’abouchement chirurgical temporaire ou permanent d’un organe creux à la peau. En cancérologie on rencontre différents types de stomie : trachéostomie (définitive), trachéotomie (provisoire), gastrostomie, entérostomie, urostomie. Ces actes chirurgicaux provoquent chez le patient un repli sur lui même, il passe par différentes phases de deuil. Il est parfois nécessaire de bien coordonner les informations entre le patient et sa famille. Surveillance pour les stomies intestinales Coloration normale de la peau et de la stomie (rose foncée, muqueuse lisse et brillante) ou anormale (pourpre, foncée ou noire) Œdème post opératoire (se résorbe en quelques jours) Complications possibles : nécrose, hémorragie, désinsertion, éviscération, éventration péristomiale, prolapsus, sténose Aspect et volume des selles Peau péristomiale Le socle de la stomie doit être au plus près de la stomie, ni trop petit, ni trop grand Surveillance pour les stomies urinaires Contrôle des sondes (perméabilités, bonne position) Couleur des urines (révélation d’hématuries), diurèse Complications possibles : nécroses, sténose, infection urinaire, apparition de cristaux de phosphate Conseils à donner aux patients Nettoyage à l’eau et au savon, sans frotter avec des compresses, rinçage à l’eau claire, sécher sans frotter. Manipuler les poches avec des mains lavées, le port de gants non stériles est conseillé pour éviter toute colonisation avec les germes fécaux et urinaires. Pendant la radiothérapie un œdème peut modifier le diamètre de la stomie, il faut donc adapter le diamètre du support (si trop petit risque de décollement, si trop grand risque de brûlure) Une préparation psychologique est nécessaire avant la chirurgie pour atténuer les perturbations subies par la vie familiale et la vie sexuelle. Proscrire l’utilisation d’éther, d’antiseptiques, de dérivés mercuriels, d’éosine et de pommade car ces produits ne permettent pas une bonne surveillance de la peau péristomiale ni une bonne adhérence de l’appareillage si besoin. Boire 2 L d’eau par jour. Prendre contact avec une association de stomisés. Prendre contact avec une infirmière stomathérapeute. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 21/22 CONCLUSION Les atteintes cutanéo muqueuses des patients suivis en oncologie sont fréquentes et variées. Leurs majorations peuvent nuire à l’efficacité ainsi qu’à l’observance des traitements. Ce guide de bonnes pratiques, élaboré par des professionnels de terrain, permettra, nous l’espérons, d’apporter une meilleure qualité de vie aux personnes concernées. Des mises à jour seront nécessaires au regard de l’évolution des techniques et des thérapeutiques. Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr Prise en charge des atteintes cutanéo-muqueuses du patient suivi en oncologie – p. 22/22 BIBLIOGRAPHIE Azais I, Cheminet J, Grassin J, Valero S, Le patient, les antalgiques, et vous !, Guide des antalgiques du CHU en 2006 (Poitiers). Bensadoun R-J, Collangettes D, Jadaud E, Mucite Bucco-pharyngée radio et/ou chimio-induite: Evaluation, cotation et traitement, 2011. Hoerni B, Kantor G, Mortureux A et Collectif, Cancérologie et hémopathies : Soins infirmiers aux personnes atteintes d’hémopathies et de cancers, Masson, 2005. Chargari C, Fromantin I, Kirova YM, Importance of local skin treatments during radiotherapy for prevention and treatment of radio-induced epithelitis, Cancer Radiother. 2009 Jul;13(4):259-66. Epub 2009 Jun 12. CH d’Angoulême, Soins de peau en cours de radiothérapie, mai 2010. CH d’Angoulême, Fiche n°4 : Le casque réfrigérant en pratique. CH Niort, Conseils Cutanés propres à la Radiothérapie, Mars 2008. CHU de Poitiers, Soins infirmiers pendant la radiothérapie : Règles essentielles pour améliorer la Qualité de Vie des patients et l’efficacité des traitements, décembre 2007. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) and Common Toxicity Criteria (CTC) : Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v3.0 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0 IGR, Comité de Pathologie Mammaire, Les effets secondaires potentiels les plus fréquents des traitements de chimiothérapie et thérapeutiques ciblées dans le cancer du sein, septembre 2007. IGR, Service d’Odontologie, Gouttières Porte Gel Fluoré, février 2009. INCa, Comprendre la chimiothérapie, réédition 2008. INCa, Guide Infos patients : Douleur et cancer, 2009. Institut UPSA de la douleur, La douleur : des recommandations à la pratique, janvier 2006. Marolla M, Guérin R, Oncologie et soins infirmiers, Lamarre, 2001. Ont participé à l’écriture de ce document : Mme AUBRIT Agnès, Infirmière, UMSP, Hôpitaux Sud Charente, Barbezieux Saint-Hilaire Mme AUTEXIER Corinne, Socio-esthéticienne, CHU de Poitiers Mme BRUSTEAU Delphine, Manipulatrice en électroradiologie, CH d’Angoulême Mme CHARPENTIER Marie-Christine, Infirmière, CH de Cognac Mme DRIEUX Mireille, Infirmière, CHU de Poitiers Mme DUMAS Roselyne, Manipulatrice en électroradiologie, CH de Niort Mme FERNANDES Sylvie, Infirmière, EMSP de l’Angoumois, Hôpital de Châteauneuf/Charente Mme GUILLOTON Sandrine, Manipulatrice en électroradiologie, CH de Niort Mme TOLAGEN Christine, Cadre de santé, CH de Cognac Mme URBANIAK Florence, Diététicienne libérale, Poitiers Mme VELTEN Dominique, Directeur adjoint des soins, Santé Service Charente Réseau Onco-Poitou-Charentes – 203, Route de Gençay – 86280 SAINT BENOIT Tél. : 05 49 41 02 02 – Fax. : 05 49 41 49 14– Email : contact @onco-poitou-charentes.fr