Prise en charge des sarcomes de l`adulte

Prise en charge des sarcomes de
l’adulte
Dr Maria RIOS
Département d’Oncologie Médicale
Centre Alexis Vautrin
INTRODUCTION - RAPPELS
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Pathologie rare : mal connue
Sarcomes des tissus mous : < 1 % des cancers de l’adulte, 2000 nouveaux
cas/an en France, âge médian 50 ans
Tumeurs osseuses : enfant à adulte jeune
– Ostéosarcome :
• tumeur osseuse la plus fréquente de l’enfant et adulte jeune
• 5% des cancers de l’enfant, 65 cas /an en France (0,5 cas/ 100000
enfants/an)
– Tumeur d’Ewing : 2 cas pour 1 000 000 d’enfants
– Chondrosarcome : 10 à 25% des T malignes primitives de l’os
Groupe de tumeurs hétérogènes
Sarcomes des tissus mous : banalité des symptômes, longtemps
asymptomatiques, taille médiane au diagnostic 8 cm
Difficultés de diagnostic radiologique, histologique (cytogénétique et biologie
moléculaire)
Gravité d’une prise en charge initiale inadéquate : 2/3 hors SOR
CCP Tumeurs des os et parties molles
de l’adulte au Centre Alexis Vautrin
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Equipe pluridisciplinaire
radiologue, chirurgien, oncologue radiothérapeute
oncologue médical, anatomopathologiste, réseau ONCOLOR
Bilan d’activité
2000
2001
40 réunions
45 réunions
Durée moyenne : 1 h 15
Durée moyenne : 1 h 30
Durée totale : 48 h 40
Durée totale : 58 h 25
7 médecins en moyenne
8 médecins en moyenne
164 cas
223 cas
118 dossiers
147 dossiers
(dont 31 dossiers présentés en 2000)
4 dossiers en moyenne
5 dossiers en moyenne
Cf Uwer L,Rios M et al. Bull Cancer 2003, 90 : 269-77
CCP Tumeurs des os et parties molles
de l’adulte au Centre Alexis Vautrin
Conformité au référentiel ? NON
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Première présentation tardive par rapport à la biopsie
84 % après le diagnostic histologique en 2000
92 % après le diagnostic histologique en 2001
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Bilan diagnostique incomplet : absence d’imagerie initiale
dans 35 % des cas de sarcomes des tissus mous en 2000
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Biopsie ou exérèse chirurgicale non conforme
aux recommandations ( sarcomes des tissus mous +++)
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Diagnostic histologique imprécis ou incorrect
Absence d’analyse cytogénétique et de biologie moléculaire
exemple des T. d’Ewing : dans 2 cas / 4 en 2000 et 3 cas / 5 en 2001
STM-conformité aux guides de
bonnes pratiques
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Ray-Coquard et al.Conformity to clinical practice guidelines, multidisciplinary
management and outcome of treatment for soft tissue sarcomas. Ann oncol.
2004 ; 15 (2):307-15.
Etude rétrospective en Rhône-Alpes des traitement des STM dans et hors
réseau, conformités aux SOR
100 nouveaux pts traités de 1999 à 2001
âge médian 58 ans, taille T médiane de 9 cm, extrémités, viscères et tronc
Léiomyosarcomes (21%), liposaromes (12%)
Seulement 7% cas vus en CCP avant biopsie et seulement 41% de biopsies
avant chirurgie
Chirurgie R0 26%, R1 29% et R2 45%
Conformité aux guides de BP
– Chirurgie :
52%
RTH : 81 %
– Chimiothérapie : 94%
Surveillance : 95%
Analyse multivariée : discussion pluridisciplinaire avant chirurgie et
traitement dans réseau prédisent conformités aux GBP
Sarcomes des tissus mous
Sites anatomiques - Histologie
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HFM
Liposarcome t(12, 16-18) myxoïdes
Léiomyosarcomes
Synovialosarcomes t(X,18) SSX1-2
MPNST
Sarcomes inclassés, divers
Localisations : membres inférieur, supérieur, rétropéritoine, tête et cou
Evolution vers meilleur démembrement grâce à biologie et cytogénétique
STM - Facteurs pronostiques
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Coindre JM et al. Predictive Value of Grade for Metastasis Development in the
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Globalement sur 1240 pts
– grade FNCLCC : facteurs indépendant de M1 (sauf Schwannomes malins et
rhabdomyosarcomes)
– taille T (< 5 cm vs> 5 cm)
– envahissement neuro- vasculaire ou osseux
– profondeur T
• Suivi 88 mois , 44% décès, 35% M1, 28% rechutes locales
• Grade 1 : Survie Sans Méta à 5 ans 91%
• Grade 2 : Survie Sans Méta à 5 ans 71%
• Grade 3 : Survie Sans Méta à 5 ans 44%
Sous-type histologique : liposarcome à cellules rondes vs myxoïde ou dédiff. vs
différenciés
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Main Histologic Types of Adult Soft Tissue Sarcoma. Cancer 2001;91:1914-26.
Standard Chirurgie
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Bilan IRM/TDM
Approche pluridisciplinaire
Biopsie chirurgicale (option microbiopsie équipe expérimentée, discussion
préalable avec radiologue, ana-path, chirurgien)
Chirurgie carcinologique objectif R0 marge > 1cm si possible (< 20%
rechutes)
– R1 résidus microscopiques > 50% de rechute
– R2 résidu macroscopiques : 100% de rechutes
Exérèse cicatrices, monobloc, sans voir la tumeur
Reprise systématique si marginale
Temps thérapeutique essentiel
Seul traitement curatif
Chimiothérapie adjuvante
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Chimiothérapie adjuvante : n’est pas un standard
Méta-analyse des essais randomisés publiés
JF Tierney, British Journal of Cancer 1995, 72 : 469-75.
15 essais - 1973 à 1983- 1543 patients
à 5 ans gain de 12% en survie (69% vs 57%) sous réserve de biais
Sarcoma Meta-analysis Collaboration, Lancet 1997, 350 : 1647-54
14 essais - 1568 pts - données individuelles - suivi médian 9, 4ans
Mono ou polychimiothérapies avec Adriamycine de 50 à 90 mg/m2
Bénéfice de 5% à 5 ans sur rechute locale
Bénéfice de 10% à 5 ans sur métastases
à 10 ans gain de 10% en survie sans rechute, 4% en SG (ns p=0,08)
886 extrémités gain 7% en SG significatif
Sous-groupes qui bénéficient de CT adjuvante :
extrémités, homme 30-60 ans, non léiomyosarcomes,taille 5-10 cm,
rechute locale
Chimiothérapie adjuvante
Etude Frustaci 2001, JCO,19,1238-47
Sarcomes des extrémités et ceintures, grade II ou III, > 5 cm, exérèse large
• Randomisation pas de CT vs
• 5 cycles Epirubicine (120 mg/m2) et Holoxan 9g/m2 avec G-CSF
• ± RTH
• Stratification < ou > 10 cm et ttt initial ou rechute
Résultats :
• 51+53 Pts inclus, suivi 59 mois
• DFS médiane 48 vs 16 mois
• Survie médiane 75 vs 46 mois
• Bénéfice absolu 19% à 4 ans en SG (69 vs 50%)
• Néanmoins 60% de rechutes et poursuite décès
Essai EORTC 62931
Sarcomes grades II et III, chirurgie optimale, 356 pts
Randomisation pas de CT vs Adria 75 mg/m2 et Ifo 5 g/m2 J1 et G.CSF
Recrutement terminé Déc 2003 (sur 7 ans)
Chimiothérapie adjuvante
Arbre décisionnel IGR :
Indication de chimiothérapie adjuvante
• CT avec anthracycline
• Pts < 45 ans
• STM > 5 cm, extrémités, grade III
• Synovialosarcomes, S. épithélioïdes, liposarcomes à cellules rondes
• Exérèse ≥ R1
Inclusion dans essais thérapeutiques :
• Pts 40 à 65 ans
• STM extrémité de grade II
• leiomyosarcomes grades II-III
• STM grade II-III autres qu ’extrémité
Pas de CT adjuvante > 65 ans et STM superficiels
ONCOLOR : grade III et T profondes > 5 cm grade II
Adriamycine ± Holoxan
STM-Radiothérapie
Indications larges dans les sarcomes des tissus mous de l ’adulte en adjuvant
TTT locorégional : chirurgie large conservatrice et RTH
Sont épargnées :
- Tumeurs superficielles de bas grade avec exérèse optimale
- Tumeurs profondes, < 5 cm, de faible grade avec exérèse
carcinologique première « rigoureuse » (après biopsie)
En adjuvant
- post-opératoire (50 Gy ± 10-16 Gy, volume T et cicatrices)
- T> 5 cm ou grade III
- résection R1 à défaut de possibilité chirurgicale complémentaire
- rétropéritoine, tumeurs intra-thoraciques
- après exérèse d’une récidive
Cas particulier
- pré-opératoire seule ou associée à chimiothérapie
tumeurs localement avancées, exérèse marginale prévisible
haut risque métastatique
STM-Radiothérapie
Khanfir et al. Eur J Cancer 2003.39, 1872-80. Equipe IGR
Does adjuvant radiation therapy increase loco-regional control after optimal
resection of soft-tissue sarcoma of the extremities ?
• étude rétrospective 133 pts, 44 ans âge médian, taille médiane 6 cm
• analyse univariée RTH corrélée à SSR tandis que grade et marges
corrélés à SG
• analyse multivariée : RTH impact + sur SSR et HFM défavorable
grade corrélé à SG
RTH influe sur contrôle local si marge < 10 mm ou si T résiduel après réexcision. Pas d’impact sur SG.
Proposition :
- RTH pour résection minimale < 10 mm ou en cas de résidus tumoraux dans la
reprise chirurgicale
Etude prospective randomisé :
Pour tumeurs avec résection optimale (marge > 10 mm) ou reprise sans résidu
STM-Radiothérapie
Expérience IGR :
Ceux qui en bénéficient le plus :
-exérèse R0 < 10 mm avec ou sans reliquat T
-exérèse RO > 10 mm avec reliquat T dans reprise
-exérèse R1
Ceux qui en bénéficient le moins :
-exérèse R0 > 10 mm d’emblée, carcinologique, relecture ana-path.
-exérèse RO sans reliquat T dans reprise
Recommandation chirurgie large conservatrice et RTH
STM des membres : chirurgie exclusive si amputation ou exérèse
compartimentale
STM de bon pronostic : petite taille, superficiel, bas grade :
chirurgie large conservatrice exclusive
Pour préservation fonctionnelle : exérèse marginale et RTH
STM localement avancés
Perfusion de membre isolé
• Historique : 1950
Eggermont 1996 J Clin Oncol, 14: 2653
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219 pts, réponse clinique globale 80% et
84% de conservations de membre
Membre isolé, CEC
Melphalan (10 mg/l) et TNFα (1 mg)
Hyperthermie (40°)
Sarcome haut grade localement avancé, non résécable
S. Bonvalot : 84 pts opérée
71% chir conservatrice (R0 49%), 13% amputations
STM localement avancés
Chimiothérapie néo-adjuvante
API-AI
Adriamycine 60 mg/m2
Cisplatine 100 mg/m2
Ifosfamide : 5g/m2
Taille T médiane de 13 cm
60 pts, réponses cliniques
CR : 3%
PR : 30%
MR : 7%
SD : 52%
39 pts opérés : 14% (6 cas) d’amputations, 92% (39) résections R0
33% réduction du geste chirurgicale
% nécrose :
≥ 95% dans 31% des cas et DFS 80%
< 95% dans 69% des cas et DFS 33%
pas de relation avec taille et réponse clinique
STM localement avancés
Chimiothérapie néo-adjuvante
Essai EORTC 62961/ESHO RHT-95 Intergroup Phase III :
•Sarcomes grade II- III, > 5 cm, extracompartimentaux ou chir > R0
•Randomisation
- CT 4 cycles EIA (VP16- Ifo-Adria) en 12 semaines
- versus même CT et Hyperthermie régionale > 42° pdt 60’
•Puis chirurgie optimale
•RTH
• 4 cycles EIA ± HR
•> 150 pts recrutés en 2002
STM localement avancés
Chimiothérapie néo-adjuvante
Questions
•Sélection des cas : T3, haut grade, tronc..
•Impact sur survie non démontré
•Critères de réponse histologique à affiner
•RTH
•Intérêt CT adjuvante ensuite
•Objectif reste accès à chirurgie de qualité
STM-Maladie métastatique
2 drogues de référence :
Adriamycine 75 mg/m2
Ifosfamide 9-12 g/m2
taux de réponse 8-30%
taux de réponse 6- 15%
Médiane de survie 10-12 mois . Réponse à CT pas synonyme de survie
Polychimiothérapie AI - MAID,
Plus toxique, taux de réponse 30-44%, pas de bénéfice en survie
Critères de décision : résecabilité potentielle des métas?
Si oui (20%) et patient jeune, haut grade, poumon Poly CT type AI ou MAID
Si non résécable ou âgé, multiples sites ou bas grade : mono CT séquentielles
Etude PALSAR II
Phase III comparant CT HD à poursuite de CT conventionnelle dans STM
avancés en RP ou RC après 4 MAID.
En cours depuis I-2000, 150 pts dont 47 randomisations sur 150 attendues
STM-Maladie métastatique
Nouvelle approche « à la carte »?
Selon sous type histologique
RNA micro-array?
IFOSFAMIDE HD
7% de réponse pour léiomyosarcome
45% de réponse pour synovialosarcomes
GEMCITABINE(900 mg/m2 J1-J8) - TAXOTERE (100 mg/m2) J8 et G.CSF
J9à 15 (Hensley JCO 2002)
Leiomyosarcome utérins : 55% de RO ; 18 mois méd de Survie
Essai Gemzar ± Taxotère phase II randomisée pour tous léiomyosarcomes
(2ème ligne Sarcome 07 prévu 2005)
TAXOL: jusqu’ à 59% de réponse dans les angiosarcomes (phases II en
cours)
STM-Maladie métastatique
Nouvelle approche « à la carte »?
ET 743 : YONDELIS Sous ATU
Série de 94 pts (Le Cesne 2004)
RO : 8%, SD 45%, PD 39%
Bénéfice clinique (RP+ RM+ SD)
Synovialosarcomes 61%
Léiomyosarcomes 56%
Liposarcomes 40%
GLIVEC tyrosine-kinase (Abl, c-kit, PDGFB)
imatinib mésylate STI 571 : 400 à 800 mg
Sarcomes digestifs depuis 1998 requalifiés GIST c-kit (CD117)
Chimiorésistants
Etude BFR14 Juin 2002
Résultats encourageants récents dans dermatofibrosarcome
(JCO, 20, 17 sept 2002: 3586-91, 3568-9)
STM-Maladie métastatique
Approche « à la carte » GLIVEC
Etude BFR14 Juin 2002 : GIST localement avancés ou M1
Randomisation à 1 an : 58 pts
66% en PD dans bras arrêt vs 15% dans bras poursuite
PFS réduite à 6 mois dans bras arrêt
Réintroduction : 79% de contrôle tumoral
SG 89 vs 87% à un an
Essai amendé : stop rando à 1 an, nouvelle randomisation à 3 ans
Etude adjuvante EORTC Sarcome 08 : activée (CCPPRB déc. 2004)
Glivec 400 mg pdt 2 ans versus rien. Objectif 400 pts en 5 ans
1er essai intergroupe (STBSG, ISG, GEIS et GSF)
GIST c-kit+, risque haut ou intermédiaire (taille > 10 cm, ou index mitotique >
10/50 HPF ou taille > 5cm et index mitotique > 5/50 HPF ou taille < 5 cm et
index mitotique de 6-50/50 HPF, ou taille de 5- 10 cm et index mitotique > >
5/50 HPF )
STM-Maladie métastatique
LIPOSARCOME
ADRIAMYCINE
SYNOVIALOSARCOME
HOLOXAN
LEIMYOSARCOME
YONDELIS
DETICENE
LEIMYOSARCOME utérin
GEMZAR ± TAXOTERE
CDDP
ANGIOSARCOME
TAXOL
NAVELBINE
GIST / Darrier Ferrand
GLIVEC
Sans oublier la chirurgie des métastases pulmonaires et RTH
Tumeurs osseuses
Ostéosarcome enfant –
recommandations
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Phase II mono CT ont montré efficacité de MTX HD, CDDP, Ifo, Adria (<)
CT pré-op depuis 1979 (protocoles T7-T10)
Réponse histologique facteur pronostique prépondérant
• BR : < 5-10% cellules T résiduelles moins de M1
• MR : CDDP délai rechute plus long
Survie à long terme des protocoles T4 à T12:
Recul médian de 7,5 ans , SG de 71% et SSR à 5 ans de 65%
Etudes ultérieures ont confirmé SSR de 50 à 70% à 10 ans avec MTX
SFOP OS 87 (1987-93) , 193 pts
• MTX (8-12g/m2) x 7, Adria (70 mg:m2) x 2 puis en post-op
• BR: 12 HD MTX et 3 Adria et MR 6 Vindésine-Ifo-CDDP
• 53% de BR (< 10%), recul médian 5 ans SG de 75% à 5 ans et EFS de 59%
• 83% de ttt conservateurs
Ostéosarcome enfant
Protocole OS 94 - recommandations
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OS 94 clos en 2001 (étude 2005 en cours de préparation, adulte et enfant)
335 inclus, 234 randomisés
Compare HD MTX et Adria (S)ou VP16-Ifosfamide 5(N)en pré-op
BR même CT, MR soit VP16-Ifo soit CDDP-Adria
Résultat BR : 39% vs 56% significatif pour N
SG de 76% à 5 ans , Survie sans Evénements 63% : NS
Conclusion : VP16-Ifo meilleure réponse histo et évite cardiotoxicité anthrac.
DFS des MR est < 50%
Possibilité alléger ttt chez très bon répondeurs et formes fibroblastiques
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15-20 % métastatiques au diagnostic (25-30 pts /an en France)
Poumon 50%, os 15%, multiples 30-40%, EFS 15-20% et SG 10-50%
Meilleur pronostic pour localisations pulmonaires isolées opérables
Etudes avec THIOTEPA HD
Expérience IGR 1982-96
Le Cesne ASCO 1998 (#1963)
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125 pts traités (64 M0), de 1982 à 1996, analyse rétrospective
3 essais CT : T10 modifié, CDDP-ADRIA, API-AI
Âge médian 20,5 ans (15-62),
SG 53% (bulky > 50 cm2) à 78%
Suivi médian 81 mois, Temps médian jusqu’à Progression 16 mois
DFS à 4 ans et SG : 47% et 63%
Facteurs de mauvais pronostic : âge> 40 ans,T> 10 cm, S > 50 cm2, LDH et
Phosphatases alcalines élevées, MR , et CT autre qu’API-AI
En multivarié réponse histo et Surface T, Tendance pour API-AI
BR respectivement 30, 25 et 43% selon 3 CT
DFS respectivement 57, 45 et 82% selon 3 CT
Selon Facteurs pronostiques 77% à 22% DFS à 3 ans
Conclusions : même fac. Pro. qu’enfant, tox MTX HD adulte, API intéressant
OSAD 93
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European osteosarcoma Intergroup (Souhami 1997 Lancet)
– Sur plus de 400 pts équivalence de résultats en SSR et SG entre T10 et
AP (adriamycine- Cisplatine)
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OSAD 93 : HD MTX en alternance avec SHOC chez 18-25 ans
– Interrompu pour toxicité neurologique et rénale
– Poursuite par 4 SHOC en induction puis SHOC ou HOCA
– 65 pts inclus en 1998, 32% de BR, 80% de SG à 2 ans et 65% de SSR
Ostéosarcome adulte-PAC sarcome 03
Phase II patients >16 ans
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Biopsie chirugicale - Bilan d ’extension
API - AI x 2
Adriamycine - Holoxan - Cisplatine
J1- J15 - J29 - J36
Chirurgie : J60-66
Réponse histologique ?
Reprise chimiothérapie avant J30
Bon répondeur : 2 API
Mauvais répondeur : 3 VP16-HOLOXAN
Inclusions terminées en janvier 2004 : 47 inclus, 39 évaluables
Réponse histologique : 25 MR/14 BR
Relecture histologique en cours, résultats peu favorables…
Ostéosarcome (1)
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ESMO Minimum recommandations . Annals of Oncology 2003, 14:1165-66
Incidence 0,3 /100000/ an, âge médian au diagnostic 16 ans, 65% cas
extrémités, autres localisations chez sujets plus âgés
Dès que suspicion sur Rx : référer à centre spécialisé avant biopsie
Biopsie chirurgicale
Variétés histologiques : ostéoblastique, chondroblastique, fibroblastique,
télangiectasique, mixtes (forme paraostéale bas grade)
Bilan pré-biopsie: Rx, TDM os et poumon, scintigraphie osseuse,
Biologie incluant Phosphatases alcalines et LDH
Conservation de sperme
Classification de Enneking : grade, extension hors surface de l’os, M1
70% stade IIB (haut grade, extension tissus mous, M0)
Facteurs pronostiques : M1, âge > 40 ans, non-extrémités, grosse T, Ph.
Alcalines ou LDH élevées, mauvaise réponse histologique à CT
Ostéosarcome (2)
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ESMO Minimum recommandations
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CT a permis gain de survie à 5ans de 20 à 60% avec approche pluridisciplinaire
CT pré et post-op même si supériorité /CT post-op seule pas prouvée
Réponse histologique est pronostique mais adaptation CT chez MR n’a pas
démontré gain en survie
Dans centre spécialisés 80% de ttt conservateurs (membres)
Importance d’avoir large marge pour éviter rechute
En maladie métastatique : combiner CT et métastasectomies répétées.
CT de 2ème ligne basées sur MTX HD, Ifosfamide, Etoposide
En cas d’atteinte pulmonaire limitée et résections complètes on peut espérer
40% de survie à 5 ans
Suivi trimestriel jusqu ’à 3 ans puis semestriel jusqu’à 5 ans puis annuel jusqu’à
10 ans de fin de ttt (+ pour enfants)
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Indications de chimiothérapie
Stade localisé
Ostéosarcome (sauf forme juxta-corticale, bas grade)
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Chimiothérapie première
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Exérèse chirurgicale planifiée précocément
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Réponse histologique selon grading de HUVOS
Bon répondeur (grades III-IV) : ≤ 5% cellules viables
Mauvais répondeur (grades I-II) : > 5% cellules viables
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Essai thérapeutique
Tumeur d’Ewing (1)
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ESMO Minimum recommandations . Annals of Oncology 2003, 14:1167-68
Incidence 0, 1/100000/ an, âge médian au diagnostic 14 ans, 90% cas < 20
ans. 50% cas extrémités, 20% pelvis.
Dès que suspicion sur Rx : référer à centre spécialisé avant biopsie
Souvent extension parties molles prédominante
Biopsie chirurgicale ou microbiopsie
Variétés histologiques : Sarcome d’Ewing et PNET. Naît dans moelle osseuse
à partir d’éléments neuraux primitifs. 10 % des tumeurs osseuses.
Différenciés en IHC par expression gène MIC2 : détection t(11;22)(p24;q12)
ou PCR. Présente > 90%.
Bilan pré-biopsie: Rx, TDM os et poumon, scintigraphie osseuse, BOM,
Biologie incluant Phosphatases alcalines et LDH
Conservation de sperme
20% M1 au diagnostic (poumon,os, moelle osseuse)
Tumeur d’Ewing (2)
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ESMO Minimum recommandations
Facteurs pronostiques : M1, pelvis, âge > 15 ans, non-extrémités, grosse T> 8-10
cm, LDH élevées, mauvaise réponse histologique à CT et RTH comme seul ttt
local. Méta pulmonaires meilleur pronostic; 30% de survie à 5 ans vs 10%.
CT a permis gain de survie à 5ans de < 10 à 60% avec approche pluridisciplinaire
Doxorubicine, VCR, CPM, Ifo, Actino D, et VP16 les plus utilisées; 12 à 15 cycles
durant 8 à 12 mois.
CT d’induction 3 à 6 cycles, ttt local (chir. et/ou RTH) et CT de consolidation
RTH si chirurgie marginale ou inopérable 40-45 Gy si résidu microsc. 50-60Gy si
macrosc.
En maladie métastatique ou rechute : même ttt d’induction.
– M1 pulmonaires en RC discuter RTH pulmonaire et chir si résidu limités
– Situation palliative le plus souvent sauf rechute limitée avec intervalle long
Suivi trimestriel jusqu ’à 3 ans puis semestriel jusqu’à 5 ans puis annuel jusqu’à
10 ans de fin de ttt (+ pour enfants, 5% de risque second K dont LAM)
Indications de chimiothérapie
Stade localisé ou métastatique
Tumeurs d ’EWING - PNET
(Tumeurs neurectodermiques primitives)
Diagnostic anatomo-pathologique, CD 99, biologie moléculaire +++
Bilan d’extension complet (moëlle osseuse…)
Chimiothérapie première
Stratégie complexe : ttt local (chirurgie ± radiothérapie)
Essai Euro-Ewing 99
Contraintes de temps
Chimiothérapie à débuter au plus tard à J45 post-biopsie
EURO-EWING 99
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Multicentrique, enfants et adultes, Europe. 1/08/1999
Stratification selon stade, volume T, résécabilité, réponse...
Relecture centralisée ana-path avant inclusion
Chimiothérapie d’induction VIDE x 6 : VCR- Ifo-Adriamycine-VP16
Traitement local si possible : chirurgie ± radiothérapie
Consolidation par chimioth. conventionnelle VAC ou VAI (x8)
ou par intensification-autogreffe (groupe mauvais pronostic)
± Chirurgie ± radiothérapie
1366 pts incluses au 31 déc 2004 dont 427 pts en France (66,5% pts
mineurs et 19,4% décédés)
Mars 2005 : 193 pts bras Meta os ou moelle traités par 6 VIDE-VAI et
Consolidation par Busulfan-Melphalan et autogreffe CSP
Mauvais résultats avec SSR de 25% et SG de 30% à 2 ans
Suspension des inclusions dans ce groupe avant analyse multivariée
Âge < 14 ans , 1 seule méta oseuse et volume T < 200 ml semble de
meilleur pronostic.
Morpho TEP et sarcomes
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The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of
soft tissue and bone sarcomas ; a systematic review and meta-analysis
Bastiannet E et al. Cancer Treat Rev.2004;30(1):83-101.
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39 études, 21,5% de discordances entre reviewer pour critères d’inclusion
Métholologie de la plupart des études mauvaise
Sensibilité 91%, spécificité 85%, accuracy VPP 88%
SUV (standard uptake value) moyen significatif pour≠ benin-malin STM et
prise de FDG différencie bas et haut grade
Pas d’indication de FDG-PET en standard
Etudes à poursuivre sur détection, grading des sarcomes et évaluation de
réponse au TTT
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Conclusion
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Pathologies rares, hétérogénéité, complexité de prise en charge
Relève d’équipes hautement spécialisées coordonnées
Recherche clinique essentielle et difficile
Essais coopératifs internationaux
Espoirs : nouvelles approches ciblées sur anomalies génétiques
Synovialosarcomes : gène SYT-SSX1 et SSX2, produit de ces gènes
sont des facteurs de transcription activant HER1/EGFR1; rationnel pour
étude Iressa
Nouveaux concept thérapeutique selon sous-type histologique
Critères de réponse à revoir
Comment améliorer la prise en charge initiale?