Accident

Prévention des accidents
en
vol à voile
SOMMAIRE
1.Généralités
2.Définitions
3.Exemples
4.Exercices
Accident ?
Dommages matériels et / ou corporels
Enquêtes :
-1. Technique par le BEA …
détermination des causes dans l'unique but de
prévention
-2. Judiciaire
-détermination des fautes et des responsabilités (autorités judiciaires)
-
-3.Autres.. DGAC
(registre R, infraction, commission de discipline, …)
Rapport
Bulletin d’information
sur les accidents
d’aviation générale,
Études
Usagers
Recommandations
Administrations,
constructeurs …
Le problème :
Planeurs (et motoplaneurs) d’exploitation française en France
Ordre de grandeur par an :
30 accidents répertoriés par le BEA
qui font 5 morts et 6 blessés graves
Et de nombreux incidents non signalés !
NB : accident : événement avec dommages
incident : le même événement mais sans dommage
Les facteurs à l’origine de ces événements
- défaillances lors de la préparation du vol (MTO, cartes, CRIS, …)
- prise de décision erronée ou tardive + causes en amont),
obstination à poursuivre le vol, compétition...etc
- erreur dans la représentation mentale de la situation,
ou dans l’évaluation des conditions météo,
- défaut de vigilance,
- influence de la fatigue, …
- défaut de technicité, maladresse, …
-formation, connaissances, expérience
(savoir, savoir-faire, comportement).
NB : ces facteurs ne sont pas indépendants les uns des autres.
Les facteurs à l’origine de ces événements
Software : Nav.. Route.. Préparation
Hardware :
Planeur complexe
Environnement : MTO
Liveware ext. : Pax, Distance, but à atteindre..
Liveware int. :
Pilote, Fatigue, stress....
Un événement est la conséquence directe d’un facteur déclenchant
Ce facteur déclenchant
- est généralement connu, (Réservoir vide...erreur de décision.. etc..)
- apparaît souvent dans l’activité aéronautique :
a) si des facteurs de contexte sont propices,
il y aura des dommages (c’est un accident)
(mauvaise gestion GPS .. manque entrainement .. laxisme etc..)
b) si les facteurs de contexte ne sont pas propices,
il n’y aura pas de dommage (c’est un accident évité
une situation inhabituelle: un incident)
Il faut donc lutter :
contre les facteurs déclenchants
& aussi
contre les facteurs de contexte
Mais
- le drame et l’émotion qu’engendrent un accident,
- la gravité des conséquences directement générées par le facteur
déclenchant font que :
le facteur déclenchant est très visible
alors que les facteurs de contexte sont masqués
L’enquête accident renseigne sur le facteur déclenchant
Ne négligeons pas les facteurs de contextes !
Analyse de situation : passage d’une forêt
situation
recherchée
situation sûre
Exemples de
pénalisations :
situation dangereuse
Enq. Acc.
Habitude de prise d’altitude inférieure
Acceptation de vent de face plus fort
Planeur de performances différentes
Etat de surface, pilotage imprécis, …
Erreur de décision
Analyse de situation : remorquage planeur
situation
recherchée
situation sûre
Exemples de
pénalisations :
situation dangereuse
Enq. Acc.
Jauges carburant en panne
On ne note rien sur la doc.
Amortisseur gauche faible
On oublie de dire au nouveau pilote
« Pilote peu expérimenté »
ou pilote décollant sur réservoir vide
Lorsqu’un accident est évité parce que
- le pilote a convenablement perçu la situation,
- le pilote a pris une décision judicieuse,
- le pilote l’a exécutée à temps,
- l’enchaînement des facteurs de contexte a été interrompu,
- une personne extérieure est intervenue à bon escient,
-…
Alors, l’événement se réduit à une situation inhabituelle
- incident
mineur,
- singularité,
- événement curieux, anodin,
laissant supposer un danger.
A ne pas le négliger & le faire savoir ....
Sanction
DANGERS et ou RISQUES??
Le danger existe partout..
Il y a risque d'accident
si l'acteur accepte le Danger !
Le risque est lié au FH.
C'est une cause d'accident
DANGERS et ou RISQUES?!
Les dangers : ils entourent notre activité
- conditions météo défavorables
- faible expérience, technicité..
- ...
Le risque : Comment j'aborde les dangers??
Il faut :
-Comprendre et hiérarchiser les risques (Rex... etc)
-Renforcer les défenses (instruction entrainement..)
L'activité aéronautique repose sur :
des lois,
des règlements,
des procédures....
Amélioration de la sécurité
La prévention des accidents doit déborder des textes officiels
(OACI)
C'est l'affaire de tous....
Dépassement du cadre réglementaire
1° cadre réglementaire
autorisé
interdit
Réglementation
2° cadre prévention
Situation sûre
Situation dangereuse
Appréciation & Jugement
Que faire ?
situation
recherchée
situation sûre
situation dangereuse
Enq. Acc.
lutter sur les dérives, facteur déclenchant connu,
sur les éléments de contexte, erreur toujours possible,
prévention insuffisante
Migrations des pratiques
Accident
Limites des
règlements
Limites incidents
inacceptables
Pratiques non
Règlementaires
Retour
Pression
Economique
Rentabilité
dérive
Experi
en
ce
Champ de pratiques
Convenant à la
règlementation
Possibilités
Technologiques
Pression
Individuelle
Qualité de vie
stress fatigue
Localisations et dérives des pratiques de l'aviation générale
Le modèle dynamique de REASON
Accident
Protections
Acteurs de 1ere ligne etc
Formation initiale etc
Encadrement etc
Supervision etc
Chefs de piste-instructeurs-mécanicien-président-controleurs aériens.....
Un exemple vol à voile
Lors d’un vol le long d’une pente
Le planeur A entre en collision avec
Le planeur B (abordage)
Situation inacceptable.
Accident, enquête, rapport.
Le pilote du planeur A observe
au dernier moment les
marques rouges du planeur B.
A descend et vire à gauche.
B n’a rien vu.
Pas de dommage, mais danger.
Cet incident doit être étudié
pour améliorer la prévention. .
Les planeurs portent des
dispositifs qui aident
à la détection visuelle.
Les pilotes s’évitent en
appliquant la règle de pente.
Situation presque habituelle,
danger plus faible.
Un autre exemple vol à voile
Lors d’un atterrissage “d’urgence”,
un planeur effectue
un “360°” près du sol,
vire à droite et s’écrase.
Situation inacceptable.
Accident, enquête, rapport.
Le pilote parvient à
raccourcir sa trajectoire
et à atterrir en travers
de la bande.
Pas de dommage, mais expérience
particulièrement intéressante,
cet incident doit être étudié
pour améliorer la prévention.
“Conscient” du risque,
connaissances préactivées,
le pilote modifie la trajectoire
pour se rapprocher
d’une évolution connue.
Situation presque habituelle,
danger plus faible.
retour d’expérience
basé sur incidents
retour d’expérience
Acteur
basé sur accidents
qui réalise l’activité
et qui peut être confronté à un danger
Phénomène
description
parfois difficile à observer
circonstances favorables
souvent le plus visible
l’acteur effectue
les actions appropriées
INCIDENT
l’acteur n’effectue pas
les actions appropriées
ACCIDENT
pt de départ de l’enquête
Quelques événements fréquemment rencontrés en Aviation Générale
(Facteurs déclenchants)
Interaction Acteur. – Aéronef
1. - givrage carburateur,
2. - vapor lock,
3. - serrage moteur,
Pilote, F. H. φ
4. - odeur suspectes en cabine,
5. - hypoxie,
6. - médicaments, alcool,
7. - fatigue,
8. - vision, perception visuelle
9. - éblouissement,
Pilote, F. H. comportement
10. - insuffisance dans la réparation du vol,
11. - insuffisance dans les vérifications avant
le vol,
12. - panne sèche,
13. - perte de références visuelles,
14. - décision tardive,
15. - prise de décision non appropriée,
16. - erreur dans l'utilisation des commandes,
17. - oubli, attention détournée,
18. - vol basse hauteur,
19. - obstination,
20. - connaissances,
Interaction Pilote - Environnement
21. - turbulence de sillage,
22. - perte d'efficacité des gouvernes,
23. - décrochage,
24. - décrochage dissymétrique, vrille,
25. - virage engagé,
26. - stabilisation en finale,
27. - atterrissage manqué (train classique),
(train tricycle),
28. - cheval de bois, pylône,
Défaillances latentes
29. - anomalie d’entretien,
Compréhension de systèmes complexes
30. - GPS.
6. Médicaments, alcool
6. Médicaments
C’est rarement aussi clair !
Voir la diapo suivante !
7. Fatigue, …
Souvent, une anomalie médicale
est compensée par l’organisme de la personne.
L’anomalie n’apparaît pas lors de l’examen médical.
Sous l’effet du stress,
de la pression temporelle,
de la charge de travail, …,
l’organisme peut ne plus compenser l’anomalie.
8. vision, perception visuelle
Abordage
12 février 1999
nord ouest Montpellier
Airbus A 320
Grob G 103
15 39 21 CdB + Copi
cherchent le Pic St Loup
40 06 Copi
Hé, il y a un
planeur juste
en face
39 31 Copi voit
des planeurs
39 52 CdB voit
un planeur à
gauche
A quoi ressemble un planeur
immobile, vu de profil, situé à
cette distance ?
40 09
CdB stick D
pal D
40 11
CdB
neutre
Détection
copi vers
40 05
Environ 1 000 m
40 08
CdB stick
40 15 CdB Bon,
Abordaon
gereprend les
vers 40comm
11 andes !
8. vision, perception visuelle
JP 15
N3
8. vision, perception visuelle
SNC 34 alliance
CT 101 pégase
9. Eblouissement
1° imp.
2° imp
épave
14. Décision tardive
14. Décision tardive, explications complémentaires
1. Pourquoi le sol est-il « monté » si vite ?
Planeur lisse à 100 km/h, f = 40
Moteur sorti, f = 14
200 m
200 m
d = 8000 m soit 5 min 20 s
d = 2800 m soit 1 min 52 sec.
2. Pourquoi le moteur n’a pas fonctionné ?
Calcul de la force aérodynamique qui s’exerce sur le moteur sorti :
- à 90 km/h prop. à 902 soit prop. à 8100
env. + 50%
2
- à 110 km/h prop. à 110 soit prop. à 12100
Conséquences sur le système de déploiement ?
16. Erreur dans l’utilisation des commandes
AD gap
18. Vol à basse hauteur
Vol local AD
Invulnérabilité
impulsivité,
exaltation, …
19. Obstination
24. Décrochage dissymétrique,
ou vrille
Circuit Nogaro - Cahors
- Bergerac - Nogaro
GPS portatif
30. GPS
30. GPS
On observe :
Des remèdes :
3. Pouvoir de fascination
de l’outil :
- le pilote comprend,
- le pilote ne comprend pas.
- FH : conscience de ce
pouvoir de fascination,
- formation sol (contenu),
- formation vol (contenu),
- formation de l’encadrement,
- intégrer l’utilisation de l’outil
dans l’apprentissage
de la navigation,
- quand lâcher le GPS ?
- organiser la dispersion
de l’attention.
2. Excès de confiance
dans l’outil :
- préparation du vol,
- cas de la panne,
- décision retardée,
- décision inappropriée.
EXERCICE :
Quels sont les facteurs déclenchants ?...
Facteurs de contexte ?...
RIEN !
Facteurs déclenchants ?
Perte contrôle de l'appareil
Facteurs de contextes ..??
Voltige auparavant ?..
Simulation sur ordi?? condor...
Vidéo (Youtube)...
Stage et émulation interne entre potes?...
Formation...suffisante ..?
Des Questions
Merci et bons vols !
Sans nuage ou presque ! ! ! . . .