DE et libido MPS.pptx

Comment affronter de
manière positive la
dysfonction érectile et la
diminution de la libido ?
R.Andrianne
Urologie-Médecine Sexuelle Ulg
Service d’Urologie – CETISM – CHU Liège
Comment optimiser la prise
en charge dans un couple
une dysfonction érectile et un
désir sexuel hypoactif de la
partenaire ?
R.Andrianne
Urologie-Médecine Sexuelle Ulg
Service d’Urologie – CETISM – CHU Liège
Conflicts of interest
R.Andrianne participates in advisory board of
company
Lilly, Pfizer, Bayer, AMS and Coloplast
Désir sexuel hypoactif chez la femme (DSH)
Le manque ou l’absence persistants ou récidivants des fantaisies ou
pensées sexuelles et/ou du désir ou de réceptivité d’activité sexuelle
qui cause une détresse personelle forte et/ou des difficultés
interpersonnelles
Adapted from Basson, R et al.(2000) Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893
Dysfonction érectile (DE)
Une incapacité persistante d'obtenir et/ou de maintenir une érection
suffisante permettant un rapport sexuel satisfaisant pour compléter
l'acte sexuel par la pénétration … avec une partenaire de son choix
International Educational Initiative on Erectile Function, 2001
Dysfonctions sexuelles masculines et féminines
Clinique sexologique Danoise (3 millions d’habitants)
HOMMES:
dysfonction érectile
éjaculation précoce
anéjaculation/éjaculation retardée
baisse du désir sexuel
hypersexualité
problèmes de performances de la partenaire
autres problèmes
FEMMES:
désir sexuel hypoactif
vaginisme
dyspareunie
anorgasmie
problèmes de performances du partenaire
autres problèmes
16,8 %
7,6 %
3,8 %
8,8 %
0,8 %
59,7 %
2,5 %
39,4 %
21,9 %
12,1 %
3,9 %
18,8 %
3,9 %
IMPORTANCE DE DEPISTER CES DEUX TROUBLES SEXUELS
Une DE peut signer une ou des pathologies sous-jacentes … maladie sentinelle !!!!
§  Diabète
§  Hypertension
§  Dyslipidémie
Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F.
§  Maladie coronarienne
Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.
§  Dépression
§  La DE peut conduire à :
§  De l’anxiété
§  Une diminution de l’estime de soi et de la qualité de vie
§  Un effet négatif sur les relations de couple (sexuelles et non sexuelles)
Une DSH va conduire à une détresse personnelle
de la femme
§  De l’anxiété, dépression
§  Une diminution de l’estime de soi et de la qualité
de vie
§  Un effet négatif sur les relations de couple
(sexuelles et non sexuelles)
IMPORTANCE DE L’EVALUATION MEDICO-SEXOLOGIQUE
DES DEUX TROUBLES DSH et DE
§  Désir
§  Excitation
§  Orgasme
§  Statut psychologique (anxiété/
dépression)
§  Statut hormonal
§  Conditions médicales et médication
§  Style de vie: Fatigue, distractions (ex.:
Travail, enfants)
§  Image corporelle
§  Fonction sexuelle de la, du partenaire
§  Relations interpersonnelles, de couple
§  Motivation – Désire-t-il,elle être
sexuelle ?
Optimisations médico-sexologiques pour un traitement satisfaisant …
Nécessité d’une certaine harmonie… le souhait commun de changer les choses …
“Good erection versus good sex”
§ Une “good érection” est un événement réflexe neurovasculaire
§ Elle est aujourd’hui plus aisément possible avec les nouveaux
agents pharmacologiques oraux, les ICI ou les implants péniens
§ A ce stade et sans une approche holistique, la revalidation
sexuelle se polarise, à tort, seulement sur
§ les aspects physiques et mécanique du rapport affectif
§ le pénis
§ la pénétration (génito-centrisme)
“ Une bonne érection ne signifie pas une sexualité satisfaisante ”
Optimiser la prise en charge consiste à
reconstituer dans le couple“une expérience
sexuelle satisfaisante”
“Good erection versus good sex”
§ le ' good sex ‘, une bonne sexualité, est une expérience
subjective et cognitive – une sexualité satisfaisante se crée dans
le cerveau autant que dans le corps
§ Une bonne sexualité implique une interaction complexe des
facteurs émotifs, relationnels, sociaux et physiologiques
§ Une sexualité épanouissante exige que cette interaction soit
harmonisée entre deux personnes …
§  Ainsi … dans ce cas de DE + DSHF, le contact sexuel impliquera pour la partenaire qu’elle soit
concernée dans l’excitation de son partenaire (érection= miroir de son image), impliquera une bonne
lubrification, une revalidation érectile ne devra pas exclure la partenaire etc …
Léa, 54 ans, mariée depuis 25 ans : désir sexuel
hypoactif secondaire et global depuis 3 ans
Depuis 3 ans, soit depuis sa ménopause, Trouble de lubrification
avec inconfort à la pénétration, Sx vasomoteurs importants, Difficulté
à atteindre l'orgasme, Diminution importante des activités sexuelles
(seule et en couple), Absence de fantasmes, pensées sexuelles, de
plaisir et de satisfaction sexuelle, Difficultés conjugales depuis 1 an
(tension, éloignement, évitement sexuel), Trouble anxio-dépressif
depuis deux ans. Prise de poids (12 kg)- Insatisfaction vis à vis de
son apparence physique
Histoire médicale: bonne santé. Atcd médicaux:s/p, Médication.:
aucune
Mode de vie: Non fumeuse. ROH: 5 consommations par semaine.
Sédentaire. Peu d’activités physiques
Examen physique: signes d’atrophie vaginale
Analyses biochimiques: bilan lipidique, hépatique, glycémie : s/p
Bilan hormonal:TSH et prolactine: normal, biologie de femme
ménopausée, Testostérone totale: 0.94 (n: 0-2,9 nmol/l), T libre: 0.9 ( n:
1-9,4 pmol/l), SHBG: 44.0 (n: 22-104 nmol/l)
Dysfonction Sexuelle Femme:
vers une correction des facteurs Endocriniens
Facteurs
Endocriniens
Causes
Impact sur Fonction
Sexuelle
Diminution androgènes
Âge
Ovariectomie
Ménopause
Médication
Maladie surrénales
Baisse du désir
Diminution oestrogènes
Ménopause
Ovariectomie
Atrophie vaginale et
sécheresse; dyspareunie
Hyperprolactinémie
Prolactinome
Médication
Diminution excitation et
orgasme
Basson R., Schultz WW. Lancet.2007;369:409-424; Davis SR et al..JAMA, 2005;294:91-96
Conditions Médicales à améliorer pour gérer le
risque de Dysfonction Sexuelle Femme et Homme
Conditions
Effet sur Fonction Sexuelle
Dépression
Diminution désir
Diabète
Troubles de l’excitation et orgasme
(grade C)
Trouble Thyroïde
Diminution désir
Maladie Cardio-Vasculaire
Trouble de l’excitation
Maladies Neurologiques: SEP
Troubles de l’excitation et de l’orgasme
(grade 1D)
Insuffisance Androgénique
Diminution désir, perte du jogging verge
Déficience en oestrogènes (F)
Trouble de l’excitation
Basson R. Schultz WW. Lancet, 2007;369:409-424
Médicaments à gérer pour gérer le risque de
Dysfonction Sexuelle de la femme et de l’homme
Classes
Types
Antidépresseurs et stabilisateurs
d’humeur
ISRS, ISRN, Tricycliques,
Benzodiazépines, anticonvulsivants,
IMAO
Antihypertenseurs
Bétabloquants, diurétiques
Agents cardio-vasulaires
Digoxine, hypolipémiants, clofibrate,
simvastatine
Hormones
C.O. ?, Progestatifs, anti-androgènes,
agonistes LHRH
Autres
Bloqueurs de histamine 2, Narcotiques,
Amphétamines, anticonvulsivants,
agents cytotoxiques
Georges, 59 ans, mariée depuis 25 ans :
dysfonction érectile secondaire et global depuis
18 mois, d’apparition progressive.
Depuis 18 mois, disparition des EM et EN, érection de score EHS 2/4,
2/10 RS satisfaisant (DE), petit HSD, légèrement déprimé, orgasme
et Ejaculation normale (moins bien ressentie), 2 essais de rapport/
mois … évite les contacts.
Histoire médicale: bonne santé. Atcd médicaux:s/p, Médication.:
Statine, bisoprolol 5 mgr, ASA 100mgr
Mode de vie: Tabac 10 gr/j depuis 40 ans, ROH: 5 consommations
par semaine. Sédentaire. Peu d’activités physiques
Prostatisme
Examen physique: Nl – BPH débutant (32gr) - pas d’IPP
Analyses biochimiques:
T.T. 7 nmol/l (10-30) – confirmées, SHBG 27 nmol/L,, Chol Tot, PSA
Normal Glycémie 1.35; LH , FSH augmentés
Pharmaco-doppler : V.S. 23 cm/ 21 cm/sec; RI 0.87/10microgr EHS 2
Rechercher Hypogonadisme si … §  Dispari'on des érec'ons spontanées §  A1einte du Sex Drive (désir et mo'va'on) §  Existence de symptômes non sexuels d’hypogonadisme §  Diabé'que, pa'ents âgés >50ans §  « aging male » §  Inefficacité étonnante des iPDE5 chez un pa'ent sans a1einte vasculaire majeure Dans ces cas, la supplémenta9on en testostérone apportera … §  La réappari'on des érec'ons spontanées (jogging de la verge et window of opportunity) §  Améliora'on du sex drive u'le à la revalida'on du couple §  Améliora'on des symptômes du DALA (énergie physique, psychique, orienta'on spa'ale, humeur, bien-­‐être, diminu'on graisse abdominale …) §  Poten'alise l’effet des iPDE5 Conséquences de la DE sur le couple
DE #: Impact'ps ychologique'chez 'le'patient
•
Nie'ou'minimize'le'problème
•
E vite de'faire'l’amour
•
L a'tendres s e diminue
•
Va au'lit'plus 'tôt ou plus 'tard que s a compagne
•
D éprimé,'irritable','ne's e's ent'pas 'normal
•
Qualité de'vie'diminuée'
•
D iminution'des 'relations 's ociales ,'is olement
DE #: Impact'ps ychologique chez 'la'femme
PPA:04/2003/55
•S e#demande ,#“E s t/c e qu’il m’aime? ”
•S e#demande ,#“E s t/c e que je l’attire enc ore#? ”
•S e#demande ,#“E s t/c e qu’il a#une liais on#? ”
•Ne veut pas #initier une relation#s exuelle parc e
qu’elle ne veut pas #l’embarras s er
PPA:04/2003/55
Prise en charge optimale du couple DSH et DE
Changement du style de vie
Traitements hormonaux et
Pharmacologiques
Réduction du stress
Alcool
?
Nicotine
Conseils
Interventions Psycho-sociales
Traitement des maladies chroniques
Dépression
Anxiété
Diabète
autres
Thérapie cognitivocomportementale avec
exercices physiques
Psychothérapie individuelle
psychodynamique
Thérapie du couple
Stratégies d’interventions médicamenteuses des partenaires ?
Léa : sur avis de son gynécologue
§  Offrir une oestrogénothérapie par voie locale, Tibolone ? (progest..+androgén.)
§  Offrir une HRT: oestrogène par voie systémique (recommandé pour DSH isolé ?)
§  Considérer éventuellement l’ajout de testostérone à une HRT
§  Proposer un antidépresseur, lequel? Bupropion ? SSRI + iPDE5 ?
§  Proposer un antidépresseur et une oestrogénothérapie par voie locale ou systémique
§  Rien
Estrogène ne suffit pas pour le traitement des
troubles sexuels
Oestrogen Testosterone enanthate
Oestrogen
5
Level of sexual desire
Control
4
3
2
1
0
B
N=65
Sherwin BB, et al. Psychosom Med. 1987;49:397-409.
1
Week
2
3
4
Stratégies d’interventions médicamenteuses des partenaires ?
Léa : sur avis de son gynécologue
§  Offrir une oestrogénothérapie par voie locale, Tibolone ? (progest..+androgén.)
§  Offrir une HRT: oestrogène par voie systémique (recommandé pour DSH isolé ?)
§  Considérer éventuellement l’ajout de testostérone à une HRT
§  Proposer un antidépresseur, lequel? Bupropion ? SSRI + iPDE5 ?
§  Proposer un antidépresseur et une oestrogénothérapie par voie locale ou systémique
§  Rien
Georges :
§  PDE5i (à la demande? Action courte, longue ? Traitement continu ?)
§  Testostérone (+/- PDE5i)
§  ICI – PGE1 intra-urétral
§  Prothèse pénienne
§  Rien
Recommander une sexothérapie, si oui,
Individuelle ou de couple?
Facteurs psycho-sexologique favorisant le risque de
Dysfonction Sexuelle de la femme et de l’homme
Facteurs psychosexologiques liés à
l’individu
Facteurs cognitifs et émotionnels (pauvre estime de soi
sexuelle, frustration, culpabilité, honte, croyances négatives,
hypervigilance, pauvreté des fantasmes, trouble dépressif et/ou
anxieux)
Facteurs comportementaux (éducation, abus, passivité, autre
TS ajouté …)
Facteurs psychosexologiques liés à la
relation de couple
Problèmes liés à la fréquence et qualité des activités
sexuelles (> 1 RS/semestre, évitement des 2, répertoire sexuel
limité ou trop ritualisé, manque de sensualité …)
Problèmes liés au degré d’intimité et du sentiment de
rapprochement ( colère et frustration des 2, peu de contact
physique, conflits tension …)
Problèmes liés au/à la partenaire ( trouble sexuel – DE, EP,
faible attraction physique, inexpérience ou incompétence sexuelle
…)
Stratégies d’interventions sexuelles et de couple
§  Psycho-éducation et informations sexologiques:
§  Stratégies cognitives et émotivo-rationnelles:
§  Identification et modification des facteurs cognitifs et émotifs
§  Auto-observation et questionnement
§  Confrontation et modification des fausses croyances, idées ou pensées négatives
§  Stratégies sexothérapeutiques:
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Sensibilisation corporelle: le Sensate Focus
Technique de l’ici et maintenant sexuel et sensuel (“sexual mindfulness”)
Exploration d’activités sexuelles et sensuelles nouvelles (littérature et matériel érotique)
Entraînement à la fantasmatique sexuelle
Stratégies pour autres dysfonctions sexuelles (pause/compression, EROS-CTD, alignement
coital)
§  Stratégies d’interventions de couple:
§ 
§ 
§ 
§ 
Gestion de la fréquence et de la qualité du temps de couple (le bloc de temps)
Entraînement à la communication de base et émotive
Entraînement à l’échange des renforçateurs / comportements amoureux
Supprimer l’angoisse de performance masculine en éloignant l’homme de son
symptôme pour le protéger des souffrances de l’échec
Optimisation du succès thérapeutique en prévoyant
des visites de suivi,
en ajustant la posologie et en renforçant l'éducation
§  Présentation du bilan médical, psychologique et sexologique
§  Démystifier le trouble de DSH et de DE
§  Réponse sexuelle et autres dysfonctions sexuelles chez la femme et l’homme
Directions futures dans les Dysfonctions
Sexuelles Femmes
Action Centrale
Action Périphérique
§  Agonistes des récepteurs
Mélanocortine
§  Alprostadil
§  Gel topique Prostaglandine E1
§  Sildénafil
§  Inhibiteur sélectif PDE5
§  Bupropion
§  Bremalotide (Melanonin Stimulating
Hormone receptor agonist)
§  Flibansérine
§  Agoniste récepteur Sérotonine
§  Apomorphine
§  Agoniste Dopamine
Flibansérine: Traitement poten2el pour femme pré-­‐ménopausée avec DSH §  Flibansérine (Boehringer):
§  Médication non-hormonale agissant sur le SNC comme un agoniste récepteur sérotonine 5HT1A et un antagoniste 5-HT2A
§  Traitement par voie orale quotidien 100 mg hs
§  Études phase 111 RCT présentées à Lyon, ESSM 19 nov, 2009: 3 études nord-américaines
et 1 Européenne, durée de 24 semaines
§  Amélioration significative versus placebo :
§  Nombre de Satisfying Sexual Events (SSEs)
§  Désir sexuel, mesuré par eDiary et domaine désir du FSFI
§  Détresse associée à dysfonction sexuelle, mesurée par FSDS-R
§  Fonction sexuelle mesurée par FSFI
§  Effets secondaires: étourdissements, nausée, fatigue, somnolence, insomnie
§  Etudes interrompues car financement impossible pour rencontrer les exigences FDA