Cas cliniques

Cas clinique
Anesthésiste, intensiviste...
Même combat?
L'exemple de l'hépatectomie
Patrice Forget
UCL – CU Saint-Luc – Mars 2008
Introduction
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Chirurgie, anesthésie et réanimation souvent
indissociables
Prise en charge commune
Contraintes majeures diverses
Moyens parfois en opposition apparente
Prise en charge cohérente, continuité
But ultime = Outcome
Communication
Cas clinique – Hépatectomie droite
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Homme – 77 ans – 70 kg, 175 cm, BMI 23
Hépatocarcinome S7-S8
Antécédents:
− Médicaux:

Hépatite C chronique, cirrhose (Child A)

Chimio-embolisation portale (02-05-07/07)

Diabète 2, HTA
− Chirurgicaux:

1967: HDL

1993: PAC
R/ Asaflow 160 mg, Insuline
Examen clinique
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Auscultation banale, TA 145/70, 63 bpm
Varices
Critères d'intubation normaux
Mise au point préopératoire
Biologie
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−
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−
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−
−
Hb 11,6 mg/dL, VGM 77 µm³
GB: 2450/µL
Plaquettes 45.000/µL
Glycémie 118 mg/dL, HbA1C: 8%
Créat 0,7 mg/dL, Iono normal
Coagulation normale
Bili tot: 1,0 mg/dL, GOT 45, GPT 47 UI/L
gGT 232 UI/L, PA 171 UI/L
RX thorax: Pachypleurite biapicale, athéromatose aortique
Mise au point cardiaque


ECG: atypie de l'onde T
Echo cardiaque:
Akinésie inf, lat, post, FR: 24%, discrète IM

EE -/-: 100 Watts, TA: 16/7, max 22/11, FC max 123 bpm,
VO2 max: 19,45 mL/kg/min, nombreuses ESV

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
Scinti MIBI: Arguments pour ischémie antéro-apicale
Coronarographie: Ponts perméables, reste OK
R/ Emconcor 2,5 mg/j, Zocor 40 mg/j
Conclusion - Plan d'anesthésie

ASA III

Thrombopénie -> CI à la Péridurale

AG, IOT, LA, VC, analgésie intraveineuse

Surveillance postopératoire aux SI
Périopératoire


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


Compensation du jeûne: 500 cc cristalloïdes
Clonidine 300 mcg, MgSO4 3 g
Induction classique: Linisol 1,5 mg/kg, Kétalar
0,5 mg/kg, propofol titré, tracrium, cefurim
− Linisol 2 mg/kg/h, Kétalar 0,25 mg/kg/h
Suivi de la profondeur d'anesthésie: BIS
Suivi de l'oxymétrie transcranienne: INVOS
Suivi de la réponse au remplissage: deltaPP
−
−
−
Pertes de sang: 2300 mL
Cristalloïdes 1,5 L, GRC 776 mL, Voluven 2 L
Levophed 1,49 µg/h
Postopératoire
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
Lactate 3,0 puis 4,5 (H2), <2 mMol/L (H12)
pH 7,28 puis 7,35 (H2)
Glycémie 335 puis normalisation (H12)
Extubation rapide
INR 1,27, GOT 340, GPT 249 UI/L
Thrombopénie 35.000/µL
Montée à l'étage à J1
− Suivi des glycémies
− Suivi des pertes ascitiques
Postopératoire (2)

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


J2: Créat 1,0 mg/dL, CRP 4,2 mg/dL
J3: Créat 1,4 mg/dL
Descente aux SI pour dégradation
hémodynamique
FA rapide
Choc septique sur pneumonie, septicémie à
Streptocoque milleri, Morganella morganii (R/
Glazidim, vancomycine)
Acidose lactique, IRA pré-rénale
Postopératoire (3)







J5: épisode fébrile, changement VC
J6: ARDS, Swan, hémofiltration, insuffisance
hépatique aiguë, nécrose intra-hépatique (flux
artériel et portal). R/ Lysomucil
J8: Dégradation de l'insuffisance hépatique
(INR: 2,6)
J11: Flambée des transaminases (x10)
Doppler: Absence de flux au niveau de l'artère
hépatique: thrombose probable
Aggravation du choc (AL: 11,3 mMol/L, pH 6,95)
Majoration vasopresseurs, choc réfractaire
Hépatectomie







Chirurgie abdominale haute majeure
Comorbidités souvent importantes
Techniques chirurgicales variées
Facilitées par une anesthésie adaptée
Complications générales
Complications propres
Prévention pré-, per- et postopératoire
Complications générales

Respiratoires (4 à 26%)
Dépression respiratoire, obstruction, pneumopathie,
atélectasies, encombrement, bronchospasme,
hypoxémie, épanchements pleuraux
! Patient, anesthésie, chirurgie

Infectieuses (1 à 49%)
Site opératoire, urinaires, pulmonaires, cathéters
! Patient, anesthésie, chirurgie

Cardiaque (2 à 8%)
Ischémie, infarctus, insuffisance cardiaque, troubles
du rythme
! Patient, anesthésie, chirurgie
Preoperative Evaluation:
When and Which Test*
1.
2.
3.
2 or more of the following?†*
Intermediate clinical predictors
Poor functional capacity (less than 4
METS)
High surgical risk
No
No further preoperative
testing recommended
ACC/AHA Task Force
on Practice Guideline.
Circulation 2002.
Yes
Indications for angiography?
(eg, unstable angina?)
Yes
Preoperative angiography
No
Patient ambulatory and
able to exercise?‡
Resting ECG
normal?
Yes
No
Bronchospasm?
II° AV Block?
Theophylline dependent?
Valvular dysfunction?
ECG ETT
Exercise echo or
perfusion imaging‡**
Prior symptomatic
arrhythmia
(particularly ventricular
tachycardia)?
Marked hypertension?
No
Yes
Prior symptomatic arrhythmia
(particularly ventricular tachycardia)?
Borderline or low blood pressure?
Marked hypertension?
Poor echo window?
Yes
Yes
No
Yes
Dobutamine stress
echo or nuclear imaging
Other (eg, Holter
monitor, angiography)
No
Pharmacologic
stress imaging
(nuclear or
echo)
Dipyridamole or
adenosine perfusion
Preoperative Therapy

Class II:
− B-Blockers: Preoperative assessment
identifies untreated hypertension, known
coronary disease, or major risk factors for
coronary disease
− Alpha2 agonists: perioperative control of
hypertension, or known CAD or major risk
factors for CAD
ACC/AHA Task Force on Practice Guideline. Circulation 2002.
Complications générales (2)

Complications thrombo-emboliques (1.5%)
EP: 0.7%, mortalité 15% à 3 mois
R/ Bas élastiques, HBPM
! Patient, anesthésie, chirurgie

Dysfonction rénale (4 à 15%)
Facteurs de risque (IRC, IC, artériopathie, diabète,
AINS, IEC)
Mortalité 50%
R/ Stabilité hémodynamique, normovolémie
! Patient, anesthésie, chirurgie
Complications générales (3)

Complications digestives
Ileus, Nausées/vomissements
Souffrance/ischémie digestive
! Patient, anesthésie, chirurgie

Dysfonctions neuropsychiques
Delirium et syndromes confusionnels
PostOperative Cognitive Dysfunctions (7 à 28%)
AVC (0,08 à 0,7%)
! Patient, anesthésie, chirurgie
Hépatectomie - Anesthésie






Indications et techniques chirurgicales variées
Laparotomie, rarement laparoscopie
Narcose (Propofol, Sevo-, Desflurane)
Analgésie (Périmédullaire/IV, balancée)
Curarisation
Gestion de la volémie adaptée
Hépatectomie - Peropératoire


PVC aléatoire ( + mobilisation perop du foie)
Gestion du remplissage (PVC basse,
normo/hypoTA)

Hémorragie:
−
−
−
Technique
Adhérences péritonéales ou diaphragmatiques
Tumeur >10 cm, geste vasculaire
Suivi hémodynamique
Complications
VES optimal
Volémisation
Suivi hémodynamique

Monitoring adapté: TA, pertes mesurables

DeltaPP (8-10%)

Viser l'euvolémie

Craindre l'hypovolémie (absolue/relative)
−

... comme l'hypervolémie
−

Hypoperfusion
Complications cardiopulmonaires, iléus, plaies
PVI (10-13%)
Goal directed therapy
Goal directed therapy
Goal directed therapy
Goal directed therapy
Analgésie - Généralités


Balancée, viser avant tout une analgésie de
qualité
« Epargne morphinique »
−
−
Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus
Moyen et long terme:

Hyperalgésie
Richebé et al, Ann Fr Anesth Réan 2005.
Analgésie - Généralités


Balancée, viser avant tout une analgésie de
qualité
« Epargne morphinique »
−
−
Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus
Moyen et long terme:


Hyperalgésie
Immunosuppresion
Exadaktylos et al, Anesthesiology 2006.
Analgésie - Généralités


Balancée, viser avant tout une analgésie de
qualité
« Epargne morphinique »
−
−
Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus
Moyen et long terme:



Hyperalgésie
Immunosuppresion
Périmédullaire thoracique
Stress response, douleur aigue/chronique, balance
myocardique, fonction pulmonaire, ileus
− Anesthésiques locaux, adjuvants: alpha-2agonistes (clonidine), opioïdes (Sufentanil)
Analgésie - suite

Adjuvants IV
−
Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique,
potentialisation, protection myocardique,
immunoprotection? Protection rénale?)
Analgésie - suite

Adjuvants IV
−
−
Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique,
potentialisation, protection myocardique,
immunoprotection? Protection rénale?)
Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur
aigue/chronique)
Analgésie - suite

Adjuvants IV
−
−
−
Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique,
potentialisation, protection myocardique,
immunoprotection? Protection rénale?)
Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur
aigue/chronique), MgSO4
Lidocaïne (analgésie, ileus)
Anesthésiques locaux IV
Hollmann et al, Anesthesiology 2006.
D'après Durieux, ASRA 2007.
Anesthésiques locaux IV
Blumenthal et al, Anesthesiology 2006.
D'après Durieux, ASRA 2007.
Anesthésiques locaux IV
Gallos et al, Anesthesiology 2006.
D'après Durieux, ASRA 2007.
Kawamata et al, Pain 2002.
Cassuto et al, Burns 2003.
D'après Durieux, ASRA 2007
Kaba et al, Anesthesiology 2007.
D'après Durieux, ASRA 2007
Analgésie - suite

Adjuvants IV
−



Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique,
potentialisation, protection myocardique,
immunoprotection? Protection rénale?)
− Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur
aigue/chronique), MgSO4
− Lidocaïne (analgésie, ileus)
AINS (! Contre-indications)
Opioïdes (PCA)
Paracétamol?
Hépatectomie - Postopératoire

Pertes et apports liquidiens variables
−
−
−
−
−
−
Evolution rapide
Type de chirurgie
Parenchyme sain
Ascite exsudative, parfois abondante (2 à 5 jours)
Risque de baisse du DSR, GFR, IRA, de sd
hépatorénal
Suivi rapproché – quels paramètres?
Hépatectomie - Antibioprophylaxie



Chirurgie propre (Cl. 1 d'Altemeier)
(Cefazoline ou Cefuroxime, 8 et 16h, + 1 dose
si chirurgie >3h)
! Ascite chez le cirrhotique
! Syndrome infectieux
Remplissage postop - Paramètres




Eviter l'hypovolémie
Maintenir/augmenter le VES (Frank-Starling)
Favoriser les apports en O2
Eviter l'hypervolémie
−
−
−


Extravasation (OAP, ileus, ACS, hypoxémie
tissulaire, plaies)
Rétention HS (RAA, ADH, VO2 rénal)
Hypercoagulabilité
Pas de prédictibilité a priori
Goal directed therapy
Goal directed therapy







Contexte
Diurèse, TA, FC
Evolutivité
PVC
SvO2
Signes biologiques (acide lactique,
hémodilution)
DeltaPP, VPS
Lever de jambe passif (45°)
Fonction hépatocellulaire

Hypo- et hypercoagulabilité
−






HBPM, coagulopathie (! Cathéter Péridural)
Syndrome inflammatoire et immunosuppression
Transaminases: Pic à J1 (! Thrombose VP, AH)
Facteur V (Bilirubine)
IHC (1-3%) (! Cirrhose, ictère préop)
Encéphalopathie (éviter médications sédatives)
Infection
Conclusions






Bilan préopératoire rigoureux
Optimisation préopératoire
Gestion/évaluation du risque
Plan d'anesthésie
Gestion peropératoire
Réanimation postopératoire
Optimisation
Individualisation
Coordination