Métastases hépatiques des cancers colorectaux en situation

Métastases hépatiques des
cancers colorectaux en situation
synchrone :
Pour l’exérèse première du primitif
DESC Tours juin 2012
Antoine Bruneau
Introduction
 Cancer colorectal (CCR) :
 3ème cancer le plus fréquent
 37 000 nouveaux cas par an
 16 000 décès par an
 40 à 50 % des patients vont développer des métastases
hépatiques métachrones
 20 % des métastases hépatiques synchrones (MHSCCR)
(1)
MHCCR : pronostic à la chirurgie
 Le seul traitement permettant des survies prolongées
est la chirurgie :
 Médiane de survie sans traitement : 7,5 mois (2)
 Médiane de survie triplées par les chimiothérapies récentes
: 20 mois (3)
 Mais survie à 5 ans quasi inexistante (4)
 Chirurgie et chimiothérapie : 40 à 58 % à 5 ans (5)
 Pronostic au foie :
 1er site métastatique
 Responsable de 2/3 des décès (1)
Problématique
 MHSCCR, 3 situations :
 Résécables d’emblée
 Potentiellement résécables
 Non résécables
 Défenseurs de la chimiothérapie première :
 Morbidité liée à la chirurgie du primitif, risque de retarder le
début de la chimiothérapie et de laisser évoluer les MH. (6)
 Les nouvelles lignes de chimiothérapies, associées aux
thérapies ciblées permettent d’atteindre une résécabilité
secondaire dans 10 % des cas. (6)
 Morbidité de la chimiothérapie sur le primitif acceptable de
l’ordre de 10 %. (7)
Quelle morbi-mortalité pour la
chirurgie du primitif
Rapport annuel de l’Association Française de
Chirurgie
1426 patients
Y. Panis, G. Mantion 2003
 Mortalité 3.4%
 Morbidité 35%
 DMS
17 +/-13 j
Quels sont les risques de laisser la
tumeur primitive en place ?
 Occlusion: 9,6% à 18,8%
 Hémorragie: 0,95% à 6%
Évènements imprévisibles
Scheer MG et al. Ann Oncol 2008
Faut il réséquer la tumeur primitive
avant la chimiothérapie ?
 ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES :
AUCUNE ETUDE RANDOMISEE NE PERMET DE REPONDRE
Faut il réséquer la tumeur primitive
avant la chimiothérapie ?
 ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES :
AUCUNE ETUDE RANDOMISEE NE PERMET DE REPONDRE
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project.
Protocol C-10, a phase II trial of 5-fluorouracil, leucovorin,
and oxaliplatin (mFOLFOX6) chemotherapy plus bevacizumab
for patients with unresectable stage IV colon cancer
and a synchronous asymptomatic primary tumor.
La topographie de la tumeur importe
 La place de la Radiothérapie est bien déterminée
et potentialisée par la chimiothérapie pour le
rectum
Lancet 2008
Morbi-mortalité de la chirurgie du primitif :
qu’en est il avec les nouveautés en chirurgie ?
 Fast Track Surgery
 Laparoscopie
 Immunothérapie pré-opératoire
 Analyse plus récente sur 84 524 malades sur la mortalité
après chirurgie colorectale (8) Panis Y Ann Surg 2011
 Mortalité 2% coelioscopie vs 6 % laparotomie (p<0,01)
 Prise en compte des patients opérés en urgence (9) :
 Mortalité 15 à 30 %
 Morbidité deux fois plus importante
Tumeur symptomatique
 10 à 19 % des cancers colorectaux diagnostiqués au
stade d’occlusion (9)
 Recommandations TNCD :
 Discuter chirurgie ou prothèse endoscopique
Résultats des stents coliques en
situation d’occlusion
 Deux essais multicentriques européens randomisés
interrompus en cours d’analyse devant de mauvais
résultats (10) (11) :
 Taux d’échec 50 %, Taux de perforation 7 % (10)
Pirlet IA Surg Endosc 2010
 Taux de perforation 13 % (11)
Van Hooft JE Lancet Oncol 2011
Résultats des stents coliques en
situation d’occlusion
 Deux essais multicentriques européens randomisés
interrompus en cours d’analyse devant de mauvais
résultats (10) (11) :
 Taux d’échec 50 %, Taux de perforation 7 % (10)
Pirlet IA Surg Endosc 2010
 Taux de perforation 13 % (11)
Van Hooft JE Lancet Oncol 2011
Il faut opérer la tumeur primitive
MHSCCR Résécables
Primitif asymptomatique
• Stratégie standard: Chirurgie du primitif puis chimiothérapie
adjuvante puis chirurgie du foie
• Stratégie combinée: Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie
colique et hépatique dans le même temps
• Stratégie reverse: Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie
hépatique puis chirurgie colique
Pourquoi opérer le primitif
d’abord ?
 Aussi efficace qu’une stratégie reverse (12) (13)
J Am Coll Surg 2010
Survies identiques
Br J Surg 2005
Br J Surg 2005
Survies identiques
Pourquoi opérer le primitif
d’abord ?
 Ne favorise pas la progression tumorale
… plus que les autres stratégies !
 Progression tumorale
 13/42 (30 %) patients en cas de chirurgie du primitif puis
chimiothérapie (14)
Kaibori M Dig Dis Sci 2010
 14/41 (34 %) en cas de chimiothérapie 1ère (12)
 Dans la même étude (13) :
 Délai chimiothérapie : chirurgie 1ère 44 jours vs Chimio 1ère 15 jours
 Mais même nombre de décès du à la progression tumorale : 77 % vs 75 %
 Stratégie complète : Chirurgie 1ère 18 % vs Chimio 1ère 22 %
Pourquoi opérer le primitif
d’abord
 Risque de complication du primitif transforme le
pronostic
… 10 % avec les chimiothérapies actuelles (7)
Un Exemple
 Mr B 64 ans
 ADK colique gauche non symptomatique, localisations
hépatiques résécables foie gauche
Décision : FOLFOX 6 cures
 Hospitalisé en urgence 3 mois après pour occlusion
 Stomie en urgence
Reprise à 1 mois
 Laparotomie exploratrice
 Carcinose péritonéale au contact de la tumeur primitive
 Tumeur T4 Résection à visée palliative
MHSCCR non résécables (70%)
 Comparaison survie chirurgie vs chimiothéapie 1ère
Auteur
Chirugie 1ère
(survie mois)
Chimiothérapie
1ère
(survie mois)
p
Tebbut (2003)
(15)
14
8,2
0,08
Galizia (2008)
(16)
15
12
0,03
Evans (2009) (17)
11
7
0,2
Mik (2010) (18)
21
14
0,004
MHSCCR non résécables (70%)
 Comparaison survie chirurgie vs chimiothéapie 1ère
Auteur
Chirugie 1ère
(survie mois)
Chimiothérapie
1ère
(survie mois)
p
Tebbut (2003)
(15)
14
8,2
0,08
Galizia (2008)
(16)
15
12
0,03
Evans (2009) (17)
11
7
0,2
Mik (2010) (18)
21
14
0,004
>
Conclusion
 Pas d’essai randomisé permettant de conclure sur la stratégie à adopter.
 En cas de primitif symptomatique, la chirurgie reste fortement
recommandée.
 En situation résecable ou potentiellement résécable, la chirurgie du
primitif :



N’empêche pas d’accéder à un programme curatif complet
Ne majore pas de façon évidente la progression métastatique
Met à l’abri d’une complication du primitif qui transforme le pronostic.
 En situation palliative :
 Représente une option acceptable en terme de survie et de qualité de vie
 Evite une complication du primitif qui va nettement altérer la qualité de
vie.

(1) Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, Stamatakis JD, Steele RJ. Population-basedaudit of colorectal cancer
management in two UK health regions. Colorectal CancerWorking Group, Royal College of Surgeons of
England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg. 1997 Dec;84(12):1731-6.

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colorectal liver metastases. Lancet 1994;343:1405-10.
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Masson SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-068-A-15, 2008.
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in patients with metastatic colorectal cancer (summary report). Bull Cancer 2004;91:759-68.
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Schmidt, O. Turrini, E. Vibert, J-C. Weber; French Society of Gastrointestinal Surgery (SFCD);
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synchronous liver metastases of colorectal cancer. Clinical practice guidelines. Guidelines of the
French society of gastrointestinal surgery (SFCD) and of the association of hepatobiliary surgery and
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