le cancer colo-rectal d`emblée métastatique - Chirurgie
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le cancer colo-rectal d`emblée métastatique - Chirurgie
LE CANCER COLO-RECTAL D'EMBLÉE MÉTASTATIQUE Le Cancer colo-rectal d'emblée métastatique René ADAM Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif Les métastases hépatiques synchrones surviennent dans 20 à 25% des cas de cancer colô -rectal. Elles posent à la fois le problème de leur valeur pronostique, et de leur approche thérapeutique. Celle-ci reste en effet controversée dans la réalisation simultanée ou en deux temps de l'exérèse de la tumeur primitive puis des métastases hépatiques. L'influence pronostique du caractère synchrone des métastases sur la survie à long terme après résection des métastases est controversée. Certaines études révélent une survie abaissée (1 -3), d'autres (4,5) dont la série multicentrique de l'AFC (4) ne révélent pas d'influence significative sur la survie après résection (15% contre 14% à 5 ans pour les métachrones). Le choix entre chirurgie en un temps ou en deux temps fait intervenir plusieurs critères : la sélection des patients, la faisabilité technique, le risque et les résultats à long terme. Il est sûr que la résection en un temps présente pour le patient l'avantage de traiter d'un seul tenant la tumeur primitive et ses localisations métastatiques. Cette approche se heurte néanmoins au problème de la faisabilité technique (voie d'abord, expertise chirurgicale) et au plan carcinologique à celui de proposer une intervention lourde à des patients qui peuvent etre en progression tumorale et pour lesquels une chimiothérapie néo-adjuvante serait susceptible de mieux sélectionner les indications de la résection hépatique. La faisabilité de la résection en un temps a pu être démontrée par plusieurs équipes chirurgicales ( 6 -12). Il ressort de ces expériences que seuls 25 à 40% des malades ayant des métastases hépatiques synchrones font l'objet dans ces équipes d'une résection en un temps. Cet élément fait donc apparaître une sélection des patients les moins à risque pour la résection en un temps. La mortalité et la morbidité de cette approche sont dans la plupart des études, comparable à ceux de la résection en deux temps, sauf dans la série de l'AFC (4) où la mortalité opératoire était comparable en cas de résection hépatique limitée (2,2% contre 0,5%, p= NS) mais devenait significativement supérieure en cas de résection hépatique majeure (6,1% contre 2,4%, p=0,005). Ces éléments ont conduit lors de la conférence de consensus sur les cancers coliques (13) à la recommandation logique de ne proposer la résection en un temps qu'aux malades devant faire l'objet d'une résection hépatique limitée. Un deuxième paramètre qui intervient dans l'indication est le contexte de l'urgence : la résection hépatique d'emblée est en effet contre-indiquée dans le contexte de l'urgence du fait de l'absence fréquente d'une imagerie hépatique optimale et surtout en raison du risque septique majeur lié à la pathologie colô-rectale compliquée. En terme de résultats, la plupart des équipes pronant l'exérèse en un temps concluent à une survie après résection équivalente de celle de la résection hépatique en deux temps. Néanmoins certaines font état d'une meilleure survie à cinq ans dans les exérèses séquentielles (2,9) que dans les exérèses combinées, conduisant ces auteurs à recommander une période d'attente dite " période de maturation "(3 à 6 mois) pour sélectionner les malades les plus à même de bénéficier réellement de la résection hépatique. En raison des progrès considérables de la chimiothérapie dans les cancer colô -rectaux une attitude de plus en plus usité, surtout en cas de métastases multiples, consiste à traiter par une chimiothérapie première l'ensemble de la maladie tumorale (tumeur primitive et métastases) avant de recourir à tout geste chirurgical. Cette attitude présente l'avantage de proposer l'intervention à des malades dont la maladie tumorale est le plus souvent contrôlée par la chimiothérapie. Elle permet parfois en cas de cancer du rectum de faciliter la conservation sphinctérienne. Enfin dans le contexte des métastases hépatiques, elle permet de n'opérer que les patients répondant à la chimiothérapie en évitant une opération inutile chez ceux dont les métastases échappent à tout traitement. Cette attitude présente néanmoins l'inconvénient d'exposer le patient au risque d'une occlusion et dans ce cas de devoir conduire à une intervention en urgence parfois dans un contexte d'aplasie. Néanmoins lorsque la tumeur est occlusive la mise en place actuellement de prothèses par voie endoscopique permet, dans une certaine mesure, de prévenir ce risque. En pratique la chirurgie première reste la plus utilisée en cas de métastases hépatiques limitées en taille et en nombre. La chimiothérapie première se justifie surtout en cas de métastases hépatiques multiples bilatérales et lorsque l'indication d'une radiothérapie s'impose pour un cancer du rectum localement avancé. En conclusion, l'ensemble de ces éléments ont fait émettre les recommandations suivantes lors de la conférence récente sur le traitement des métastases hépatiques de cancer colo-rectal (RPC Janvier 2003) : 1°) La résection en un temps peut être faite lorsque le geste hépatique est limité, la voie d'abord suffisante et l'équipe experte dans les deux gestes d'exérèse. Néanmoins, il est difficile de valider complètement cette recommandation (niveau de preuve faible) sans intégrer tous les facteurs en relation avec les deux lésions. 2°) En cas de tumeur colo -rectale avancée et/ou de métastases hépatiques multiples ou nécessitant une hépatectomie majeure, il est recommandé de ne pas faire la chirurgie en un temps (accord professionnel) 3°) Dans les autres cas, les données de la littérature étant encore controversées et n'intégrant pas l'efficacité nouvelle des chimiothérapies récentes, la résection en un temps est à ce jour laissée à l'appréciation du chirurgien. Une étude contrôlée serait, à ce titre, très hautement souhaitable. Références 1. Hughes M. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of indications for resection. Registry of Hepatic Metastases. Surgery 1988 ; 103(3) : 278-88. 2. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg1995; 19:59-71. 3. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230(3):309-18. 4. Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colo rectaux . In: Monographie de l'AFC- (94° congrès): Springer-Verlag France Paris; 1992. 5. Doci R, Gennari L, Bignami P, Montalto F, Morabito A, Bozzetti F. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg 1991;78(7):797-801. 6. Vogt P, Raab R, Ringe B, Pichlmayr R. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. World J Surg 1991;15(1):62-7. 7. Elias D, Detroz B, Lasser P, Plaud B, Jerbi G. Is simultaneous hepatectomy and intestinal anastomosis safe? Am J Surg 1995;169(2):254-60. 8. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC, Mourad M, Walf P, Boudjema K. Le traitement chirurgical des métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux. Résection simultanée ou résection différée ? Ann Chir 1996;50(7):507-12; discussion 13-6. 9. Jenkins LT, Millikan KW, Bines SD, Staren ED, Doolas A. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Am Surg 1997;63(7):605-10. 10. Lambert LA, Colacchio TA, Barth RJ, Jr. Interval hepatic resection of colorectal metastases improves patient selection. Arch Surg 2000;135(4):4739. 11. Lyass S, Zamir G, Matot I, Goitein D, Eid A, Jurim O. Combined colon and hepatic resection for synchronous colorectal liver metastases. J Surg Oncol 2001;78(1):17-21. 12. De Santibanes E, Lassalle FB, McCormack L et al. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: post operative and long term outcomes. J Am Coll Surg 2002; 195: 196-202. 13. Conférence de consensus sur la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers du colon. Gastroentero Clin Biol 1998(22):S289_S295. ● ● ● ● ● ● ● ● ● Génétique du cancer colorectal Les règles de l'examen anatomo-pathologique Règles de l'exérèse carcinologique Le cancer colique en occlusion Traitement de la carcinose péritonéale Cancer colorestal et coelioscopie Chimiothérapie adjuvante des cancer du côlon La chimiothérapie palliative Symposium sur le traitement coelioscopique du cancer du côlon AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77