Fiche de renseignement d`état civil

Etude de Maître Bertrand MERLIN
Anne DUBOIS
Fiche de renseignement d'état civil
Pour constituer tout type de dossier, vous devez obligatoirement remplir cette fiche et la
retourner avec la copie recto-verso de votre carte d'identité, passeport et carte de séjour
pour les étrangers.
VOTRE ETAT CIVIL
Nom d'usage (jeune fille pour les femmes) : ........................................................................
Prénom : ....................................... Autres Prénoms : ..........................................................
NAISSANCE :
né(e) le .........../............/...........
CP : .............
Ville : .............................
Pays : ............................
PROFESSION :
........................................................................................................
DOMICILE :
N° : ................
Voie : ..........................
CP : ................
Ville : ...................
Pays: ...................
TEL / MAIL :
Tel (fixe) : ...../...../...../...../..... Tel (portable) : ...../...../...../...../.....
Tel(prof) : ...../...../...../...../..... E-mail : ...............................................
NOMBRE ENFANTS:
.............................
( à partir de 3 enfants joindre le(s) livret(s) de famille (*) uniquement en cas de succession).
VOTRE SITUATION MATRIMONIALE
Célibataire
Veuf / Veuve
Divorcé
Date du jugement : le ........./............/............
Tribunal de Grande Instance de : .......................
Pacsé
Notaire ayant reçu :
Tribunal d'Instance :
.................................
................................
Date :
.........../.........../...........
............./............/............
Code Postal :
................................
.................................
Ville :
................................
.................................
Pays :
................................
.................................
Marié
Mariage
Contrat
Changement Régime
Date :
............/........../..........
........../............/........
.........../........../...........
Code postal :
.................................
................................
..................................
Ville :
.................................
................................
..................................
...............................
..................................
Notaire l'ayant recu :
Date du Jugement
d'Homologation :
........../.........../...........
Tribunal de Grande
Instance de :
..................................
Type contrat : (*)
...............................
..................................
Instance de divorce :
* : Communauté réduite aux acquets, Communauté universelle, Participation aux acquets, séparation de biens.
VOTRE CONJOINT (époux, divorcé, défunt ou pacsé)
Nom d'usage (jeune fille pour les femmes) : ........................................................................
Prénom : ....................................... Autres Prénoms : ..........................................................
NAISSANCE :
né(e) le ........../.........../............
CP : .............
Ville : .............................
Pays : ............................
PROFESSION :
........................................................................................................
DOMICILE :
N° : ................
Voie : ..........................
CP : ................
Ville : ...................
Pays: ...................
TEL / MAIL :
Tel (fixe) : ...../...../...../...../..... Tel (portable) : ...../...../...../...../.....
Tel(prof) : ...../...../...../...../..... E-mail : ...............................................
SIGNATURE
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