BULLETIN JFE MONTPELLIER 2015

BULLETIN JFE MONTPELLIER 2015
A adresser à
JFE 2015 - ACTCOM
37 rue de l’aiguillerie
34000 Montpellier
Tél. 04 67 999 777 - FAX. 0 956 522 797 [email protected]
Spécialité :
Mme
Neurologue
Mlle
M.
Neuropédiatre
Pr
Neuropsychologue
infirmier(e)
Information Participant
technicien en EEG
Autre : ............................(préciser)
Dr
NOM (En lettres majuscules)
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Tél.
Fax
e-mail
Droits d’inscription
MEMBRE LFCE *

Inscription au Congres des JFE
 Cours de Perfectionnnement en Epileptologie (CPE) seul
 Inscription au Congres des JFE + CPE
avant 30 Sept. 15
après 30 Sept. 15
nombre
total
220 €
260€
80 €
80 €
€
€
280 €
320 €
€
300 €
340€
80 €
80 €
€
€
350 €
400 €
€
135 €
€
NON MEMBRE LFCE

Inscription au Congres des JFE
 Cours de Perfectionnnement en Epileptologie (CPE) seul
 Inscription au Congres des JFE + CPE
 Inscription ETUDIANT sans CPE (sur justificatif)
105 €
PARAMEDICAUX

Inscription à la journée JFE (JEUDI)
105 €
135€
€

Inscription à la journée JFE (VENDREDI)
105 €
135€
€
59 €
59 €
€
OPTIONS
 Dîner du congres
Total des droits d’inscription : ....................€
Réglement
Seule une annulation signifiée par écrit (lettre, e-mail) avant 1er Octobre 2015
entraînera le remboursement des sommes versées, déduction faite de 30 euros pour frais de dossier.
Virement bancaire Les frais bancaires restent à la charge du participant
(Nous vous remercions de préciser le nom du congrès et le nom du participant sur l'intitulé du virement) Domiciliation : SOCIETE MARSEILLAISE DE CREDIT MONTPELLIER COMEDIE IBAN : FR 76 3007 7041 4921 9247 0020 256 BIC : SMCTFR2A TITULAIRE : ACTCOM GROUP / ACTSANTE Chéque : Veuillez libeller votre chéque à l’ordre de : « ACTCOM JFE 2015»
Apres service fait / Mandat Administratif : Veuillez nous joindre une attestation de prise en charge.
Convention : Veuillez nous joindre une attestation de prise en charge (N° PARITAIRE 82260056026 LFCE )
Adresse de facturation (si différente) :
Nom / Société :
Adresse :
..................................................
..................................................
..................................................
Code Postal / Ville : ..................................................
Contact : ...................................... Tel. : ..................................................