CANCER COLO-RECTAL CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

28/03/2014
CANCER COLO-RECTAL CHEZ LA
PERSONNE ÂGÉE
Capacité de gériatrie – 26 mars 2014
Mathilde Gisselbrecht
1
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Histologie
• Adénocarcinome de type Liberkuhnien
2
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3
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4
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Le statut MSS et MSI
Au niveau cellulaire, l’apparition du cancer du côlon est
associée à deux grands mécanismes biologiques :
le plus souvent (85 % des cas): accumulation de
mutations chromosomiques
⇒tumeur appelée « MSS » pour Stabilité Micro Satellitaire
Pour les15 % restants: réparation déficiente des
chromosomes
⇒tumeur appelée « MSI » pour Instabilité Micro Satellitaire
5
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Intérêt pronostique
les tumeurs MSI sont de meilleur pronostic que les MSS ⇒
moindre risque de métastase ganglionnaire et à distance.
Intérêt thérapeutique
les tumeurs MSS répondent mieux aux chimiothérapies
que les tumeurs MSI, en particulier lorsque le traitement
est uniquement à base de 5FU.
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Le cancer colorectal est une maladie du
sujet âgé
France – Estimations pour année 2011
Au 3ème rang des cancers les plus fréquents (deuxième
cancer chez la femme et troisième chez l’homme)
40 500 cas incidents (53% survenant chez l'homme)
Age moyen au diagnostic: 70 ans chez l’homme, 73 ans
chez la femme
40% des diagnostic sont faits au-delà de 75 ans
Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997):
Globale à 1 an = 79 %, à 5 ans = 56 %
Taux d’incidence par âge
Taux pour 100 000 personnes-années
500
Incidence Homme
400
300
200
Incidence Femme
100
âge
0
20
30
40
50
60
70
80
90
FRANCIM
7
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Le cancer des sujets âgés est sous-traité
Moins de dépistage
Moins de prise en charge en milieu spécialisé
Moins d'investigations diagnostiques
Traitement souvent moins agressif
• Doses réduites
• Monothérapie
• Traitement symptomatique
Prise en charge du cancer colique
(Registre de Côte d'Or)
Taux de résection
≤ 75 ans
> 75 ans
1976
79 %
56 %
1998
93 %
90 %
CT adjuvante – stade III
≤ 75 ans
> 75 ans
1989-90
8%
0
1997-98
76 %
26 %
< 65 ans
65-75 ans
> 75 ans
1989-90
26 %
18 %
3%
1997-98
78 %
56 %
14 %
CT palliative
8
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Cohorte nationale française à partir des données de
l’assurance maladie et du PMSI – année 2009
41 342 cas de CCR
Âge moyen 72 ans (H 71 ans; F 74 ans)
13255 (42%) patients de 75 ans et plus (13% ≥ 80 ans)
• Eur J Cancer. 2014 : Elderly patients with colorectal cancer: Treatment modalities and survival in France.
National data from the ThInDiT cohort study. Doat S et al
Eur J Cancer. 2014 : Elderly patients with colorectal cancer: Treatment modalities and survival in
France. National data from the ThInDiT cohort study. Doat S et al
Âge < 75 ans
N= 18 410
Âge ≥ 75 ans
N= 13 255
63 (5-74)
81 (75-107)
32%
68%
27%
73%
80,5%
19,5%
79,5%
20,5%
Index de Charlson
0
1
2
3
≥4
69%
10%
13%
4%
4%
51%
17%
16%
7%
9%
Dénutrition
14%
24%
Occlusion
11%
17%
Charactéristiques
N=31 665
Âge médian
Tumeur primitive
Rectum
Colon
Stade au diagnostic
Non-métastatique
Métastatique
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La maladie survient sur un terrain particulier
• Modifications physiologiques
• Comorbidités
• Syndrome gériatrique
• Isolement socio-économique
Influencent
possibilités et choix thérapeutiques
Faut-il traiter le cancer ?
• Le patient va mourir de son cancer ?
Le patient va mourir avec son cancer ?
• Le cancer va-t-il altérer la vie du patient ?
Le patient est-il capable de supporter un traitement ?
Oncogériatrie
Évaluation gériatrique standardisée
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" L'oncologie gériatrique commence
lorsque l'état de santé du patient
interfère, à cause de son âge et
des modifications associées, avec
les processus décisionnels tels
qu'ils auraient été appliqués dans la
population générale"
MS Aapro, Oncologie 2001
Objectifs du traitement
• Guérison
• Prolongation de la survie
• Qualité de vie
Risques
Sous-traiter par crainte excessive des
complications liées au traitement
Surtraiter en surestimant le risque de
décès par cancer
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Principes thérapeutiques
Chirurgie
Traitement palliatif
Chimiothérapie ?
Symptomatique ?
- Laquelle ?
- Tolérance
- Efficacité
Validité des standards thérapeutiques
• Essais spécifiques aux sujets âgés
•
CHIRURGIE
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Chirurgie - Indications
Seul traitement potentiellement curateur
Indication selon terrain (ASA) et extension
tumorale
Principes de la chirurgie carcinologique
Chirurgie - Cancers colorectaux
Taux de résection
≤ 75 ans
> 75 ans
1976
79 %
56 %
1998
93 %
90 %
Mortalité opératoire :
1976-79 : 23 % (curatif : 16 %)
1992-95 : 15 % (curatif : 13 %)
Survie relative à 5 ans (chirurgie à visée curative)
1976-79 : 52 % (< 75 ans : 57 %)
1992-95 : 54 % (< 75 ans : 65 %)
Registre des tumeurs digestives de Côte d’Or
13
28/03/2014
Complications chirurgicales et post-op du CCR
en fonction de l’âge
Morbidité postop
<65
65-74
75-84
>85
p
Complications pulmonaires
5%
10%
12%
15%
<0,0001
Complications CV
0,8%
2%
4%
4%
<0,0001
AVC
0,2%
0,6%
1%
1%
<0,0001
Accidents thromboemboliques
1%
2%
2%
2%
=0,0004
Fistules anastomotiques
4%
5%
3%
3%
=0,26
Lancet 2000;356:968-74
Impact de l’âge sur les complications
diagnostiques du cancer colorectal
Cancer colorectal
(1995-2002)
>75 ans: 154
<75 ans:532
Complications
46%
33%
Occlusion
40%
26,5%
Urgence
24%
14%
Survie globale à 5 ans
39%
55%
Latkauskas T. BMC Cancer 2005;5:153
14
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Two year survival in the elderly group was 55%,
compared with 67% in group 2
Five year survival was respectively 39% and
55%, (p = 0.0006).
Cancer related survival at 2 years
was 59% vs. 70% (p = 0.004), and at
5 years, 44% vs. 62% (p = 0.0006).
Functional Status After Colon Cancer Surgery in Elderly Nursing
Home Residents
Journal of the American Geriatrics Society 2012
Volume 60, Issue 5, pages 967-973,
15
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Protocole Fast track en chirurgie oncologique
digestive
Optimisation pré-opératoire du statut physique et
psychologique du patient
Diminution du stress chirurgical
Traitement dynamique de la douleur
Renforcement de la mobilisation
Nutrition entérale précoce
Non-utilisation de sondes et drains
Approche multimodale nécessitant une collaboration
multidisciplinaire étroite et bien codifiée, notamment entre le
chirurgien et l’anesthésiste.
Pré-requis: consentement du patient et contexte socio-familial
favorable, maladie non métastatique
16
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A multicentre comparison of a fast track or conventional
postoperative protocol following laparoscopic or open elective
surgery for colorectal cancer surgery
Colorectal Disease 2014
Volume 16, Issue 2, pages 134-140,
Caractéristiques des
patients
LAP/FT
LAP/CC
OP/FT
OP/CC
Nbre de patients
150
56
103
136
Toutes complications
22%
30,4%
30,1%
40,4%
0,009
Complications
chirurgicales
18%
26,8%
26,2%
32,4%
0,04
Complications septiques 7,3%
7,1%
10,7%
11,8%
0,53
Complications
médicales
0
7,8%
9,6%
0,02
6%
p
Décès
0,7%
0
1,9%
5,9%
0,01
Ré-intervention
4,7%
10,7%
10,7%
10,3%
0,19
17
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Fast track surgery versus conventional recovery
strategies for colorectal surgery. Cochrane 2011
Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in
laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a
randomized trial.
Wang Q Colorectal Disease 2011
18
28/03/2014
Impact of a trimodal prehabilitation program on functional
recovery after colorectal cancer surgery: a pilot study.
Surg Endosc (2013)
Fig. 2 Trajectory of change in functional walking
capacity as measured by the 6-min walk test
19
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Cas particulier: chirurgie du rectum
La radiothérapie est associée à la chirurgie lorsque la
tumeur a atteint ou franchit la paroi du rectum, présence
de ganglions ou une tumeur du bas rectum ⇒ risque de
rechute locale élevé en cas de chirurgie seule
+/- chimiothérapie concomitante
Chirurgie: amputation abdomino-périnéale avec stomie
définitive, Hartmann
Résection antérieure du rectum avec anastomose
colorectale ou coloanale
Outcomes After Rectal Cancer Surgery in Elderly Nursing Home Residents.
Finlayson E. Diseases of the Colon & Rectum; 2012, 55(12):1229-1235.
TABLE 2 . Outcomes after sphincter-sparing and nonsphincter-sparing proctectomy
© The ASCRS 2012. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
20
28/03/2014
FIGURE 1: mortality by procedure type
Outcomes After Rectal Cancer Surgery in Elderly
Nursing Home Residents.
Finlayson, Emily; Zhao, Shoujun; Varma, Madhulika
Diseases of the Colon & Rectum. 55(12):1229-1235,
December 2012.
DOI: 10.1097/DCR.0b013e318267bfe3
In multivariate analysis:
Dementia, baseline fecal
incontinence, renal failure and poor
baseline functional were
independently associated with fecal
incontinence
© The ASCRS 2012. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
Mme V Suzanne 95 ans
anémie normocytaire ferriprive à 8.5 g
arégénérative, contexte d’insuffisance rénale
chronique modérée créatinine 135 µmol/l (DFG
30 ml/mn)
Mariée, vit au domicile avec son époux,
appartement 4ème étage avec ascenseur, 2
enfants, femme de ménage 1 fois par semaine,
autonome AVQ
21
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Examen clinique non contributif, état général conservé,
poids 53 Kg
Traitement:Zyloric, tardyféron, spéciafoldine
Bilan HDJ: albumine 34 g, ferritine 55 µg/l
Folates, vit B12 Nx
TDM: Lésion quasi-circonférentielle tissulaire du caecum
non sténosante.
22
28/03/2014
Hospitalisée pour coloscopie
Depuis la 1ère consultation: a été transfusée de 4 CG
Pas de symptômes digestifs mais baisse de l’albumine
Echo cardiaque nle
23
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• Anapath: adénocarcinome liberkunien
• RCP: décision de chirurgie pour éviter les
complications hémorragiques et occlusives
• Colectomie droite avec rétablissement immédiat
de la continuité, suites opératoires simples,
T3N0M0, pas de traitement complémentaire,
RAD
24
28/03/2014
Mr D 90 ans
• bilan radiologique effectué dans le cadre de symptômes
urinaires retrouvant de manière fortuite d’une part une
thrombose cave inférieure (thrombus non occlusif
débutant aux veines iliaques primitives étendu sur 5 cm)
et une lésion rectale suspecte (haut et moyen rectum
lésion circonférentielle étendue sur 5cm, à 8,5cm de la
marge anale) sans adénopathie suspecte ou lésion à
distance associée.
• Tumeur classée T3
• adénocarcinome bien différencié développé sur un
adénome tubuleux.
• ANTECEDENTS MEDICAUX
• - thrombose fémorale superficielle et poplitée droites en juillet
2009
• - phlébites plus anciennes en 1989 et 1992
• - bilan de thrombophilie : Facteur V Leyden hétérozygote
• - AIT en 2008, AVC ischémique en 2010 avec remaniements
hémorragiques secondaires
-prostatectomie totale sur adénome en 1979
- HTA
RCP:
Indication à une radiothérapie pré opératoire à la dose de
5x5Gy en une semaine
• Tonus sphinctérien médiocre, proposition d’une intervention de
type Hartmann bas avec colostomie iliaque gauche définitive
•
•
•
•
25
28/03/2014
Mr F 94 ans
• Vu en consultation de chirurgie pour bilan du
tumeur du rectum diagnostiquée à l’occasion de
troubles digestifs à type de diarrhée avec
incontinence anale
• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour
bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique
• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une
maladie d’Alzheimer avancée
26
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• Vit avec son épouse en région parisienne
• Pas d’aide au domicile
• 1 fils présent
• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +
s’occupe de son épouse
• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour
maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée
• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale
bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur
saignant au contact (adénocarcinome)
• Bilan d’extension négatif
• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)
27
28/03/2014
28
28/03/2014
• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG
44%
• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement
de la continuité
• Intervention chirurgicale: pas de pb
• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No
• Pas de traitement complémentaire
• Sortie en soins de suite avec son épouse
29
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Mme R 86 ans
• Adressée par son gastro-entérologue pour évaluation
gériatrique.
• Découverte devant des rectorragies d’une tumeur du
rectum à 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm
• T3N0M0
Evaluation gériatrique
• Mariée
• Appartement 6ème étage avec ascenseur
• 4 filles
• Aides au domicile 6h/j + garde de nuit car chutes
fréquentes
30
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Evaluation gériatrique
• ATCD:
Hydrocéphalie à pression normale avec valve de
dérivation ventriculo-péritonéale (1986)
Colectomie pour polypes dégénérés en 1980
• Traitement:
Céris 2 cp par jour
• PS 1-2
• Nutrition: appétit correct, poids 45 Kg (- 4 Kg en 1
an), albumine 34 g
Evaluation gériatrique
• Troubles de la marche et de l’équilibre, marche à
petits pas , élargissement du polygone de
sustentation, 1/2 tour décomposé, appui unipodal
sur la jambe droite et gauche < 5’, nombreuses
chutes avec impossibilité de se relever
• Fonctions supérieures difficiles à évaluer car
patiente très opposante et agressive, MMS 26/30
avec aucun rappel à l’épreuve des 3 mots non
récupérés par l’indiçage, troubles du jugement,
troubles praxiques
31
28/03/2014
Evaluation gériatrique
• Autonomie
ADL 5/6 (incontinente, autonome toilette,
habillage mais négligée)
IADL 2/4
• Pas de signe franc de dépression mais
irritable
• Pas de pb sensoriel
Plrs éléments de fragilité: pb neurologique,
chutes, troubles cognitifs, dénutrition, IU
Patiente hostile à l’idée d’une intervention
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE
ONCOLOGIE DIGESTIVE
• DIAGNOSTIC
Cancer du rectum
• PRINCIPAUX ATCD
• Hydrocéphalie avec derivation ventriculaire
• Colectomie (1980)
• Patiente dépendante.
• ATCD FAMILIAUX
• ETAT GENERAL (OMS)2
• HISTOIRE DE LA MALADIE
• Cancer du bas rectum non obstructif (rectorragies)
• EE : T3N0
•
32
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• REPONSE RCP
• Amputation abdomino-périnale.
• Si refus de lapatomie : traitement palliatif (avec plasma argon si
rectorragies)
• Après discussion avec la patiente et la famille, pas
d’intervention chirurgicale, surveillance, transfusion à la
demande
• 3 mois plus tard: fracture de hanche gauche
après chute
• Importante perte d’autonomie au décours,
aggravation des troubles cognitifs mais moins
agressive
• Retour à domicile avec aides 24/24
• Majoration du rythme des transfusions dans les
mois qui suivent, toutes les 3 semaines avec
rectorragies abondantes et incontinence anale
33
28/03/2014
• Décision d’une irradiation du rectum à visée hémostatique
23 Gy en 4 fractions (2 X 2) à 15 jours d’intervalle
• Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois
• Progression de la maladie localement, décès de la
patiente chez elle 20 mois après le dg initial
Technique non invasive
• Pose de prothèse auto-expansive ou stent
• Chez les patients à risque élevé d’occlusion, indication
chirurgicale non retenue
• Mortalité per-procédure < 1%
• 10% de complications à distance (migration, obstruction)
34
28/03/2014
Mme F 90 ans
• tumeur du haut rectum ou du bas sigmoïde, très sténosante avec
impossibilité de franchir la lésion par le coloscope (adénocarcinome
bien différencié atteignant au minimum la musculaire muqueuse).
• troubles du transit avec alternance diarrhée constipation, et anémie
ferriprive depuis plusieurs mois réagissant mal à la supplémentation
en fer per os.
• Veuve. Vit en résidence logement près de chez sa fille. Deux enfants
• Il y a 1 an: accident vasculaire ischémique sylvien superficiel droit,
avec découverte au décours de cette carence martiale. Sur le plan
moteur, peu de séquelles. Sur le plan cognitif les choses sont très
difficiles à évaluer lors de ce 1er entretien, la patiente étant assez
méfiante et ne répondant pas volontiers aux questions. J’ai
néanmoins l’impression qu’il y a quelques troubles du jugement.
A l’examen clinique:
état général franchement altéré, patiente cachectique avec
un amaigrissement de plus de 15 kg, poids actuel 46 kg
L’abdomen souple à la palpation et indolore, pas
d’hépatomégalie.
Se plaint d’une incontinence anale qui l’invalide sur le plan
social.
Discours très négatif: Elle ne souhaite aucune prise en
charge active
35
28/03/2014
Lésion tumorale du bas sigmoïde sur environ 10 cm de longueur
avec une paroi extrêmement anfractueuse et irrégulière.
Accepte la mise en place de l’endoprothèse
36
28/03/2014
• Patiente très angoissée, désir de mort imminente, vue par
•
•
•
•
psychologue, équipe mobile de soins palliatifs
Transfert en SSR (retour à la résidence logement
impossible)
Nette amélioration de l’état thymique en soins de suite
Lente progression de la maladie
Décès en USP 11 mois après le diagnostic initial
traitement des métastases
• Chirurgie
• Radiofréquence
• Chimio-embolisation: administration ciblée d'agents de
chimiothérapie associée à une embolisation ou une
réduction des flux artériels en utilisant différents types de
particules
• Radio-embolisation: Injection intra-artérielle hépatique de
microsphères chargées d’Yttrium 90 radioactif ⇒ permet
de réaliser une irradiation interne sélective
37
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Radio fréquence
Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet
de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12
minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de
20 à 40 mm
Intervention qui ne nécessite ni anesthésie générale, ni
hospitalisation (±).
A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous
cell carcinoma
Cancer épidermoïde bronchique
du lobe supérieur droit chez une
femme de 78 ans avec une
indication de pneumonectomie.
Électrode pour la radiofréquence
Contre-indication chirurgicale
du fait des co-morbidités.
Proposition d’un traitement par
radiofréquence
Scanner de contrôle
à 5 ans: persistance
d’1 masse tissulaire
mais qui ne prend pas
le contraste correspondant
à de la fibrose
Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745
38
28/03/2014
Exemple Mr L
2010
MINI THORACOTOMIE
DROITE ASSISTEE
PAR VIDEO
THORACOSCOPIE –
RESECTION
ATYPIQUE D’UNE
LESION NODULAIRE
DU LOBE INFERIEUR
DROIT – CURAGE
GANGLIONNAIRE
2014: décision de radiofréquence
39
28/03/2014
• IRM hépatique
Mme B 86 ans chimio-embolisation
chimio embolisation intra artérielle
par mélange streptozocine et lipiodol
40
28/03/2014
Post-chimio embolisation
41
28/03/2014
Mme P 82 ans
• Tumeur du sigmoïde infranchissable diagnostiquée en
•
•
•
•
2011 avec métastases synchrones (foie, poumon)
Chirurgie première. Histologie : adénocarcinome
lieberkühnien T4N1 (1N+/22).
Chimiothérapie par Folfox puis LV5FU2 seul (allergie à
l’oxaliplatine C4)
mars 2013: progression: rajout du Bevacizumab
Octobre 2013: progression hépatique: radio-embolisation
42
28/03/2014
CHIMIOTHÉRAPIE
Chimiothérapie
• La CT est-elle plus toxique chez les sujets âgés ?
• La CT est-elle efficace chez les sujets âgés ?
• Quelles précautions et adaptations ?
43
28/03/2014
CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE
Recommandée chez les patients opérés d’un
cancer du colon stade III
Chimiothérapie adjuvante
Méta-analyse 3351 pts, données individuelles
Stade II (43%) ou III (57%) :
Chimiothérapie adjuvante vs chirurgie seule
5FU+AF (5 essais) ou 5FU + LEV (2 essais)
506 sujets âgés > 70 ans
(dont seulement 23 âgés > 80 ans = 0,7%)
Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7
44
28/03/2014
Chimiothérapie adjuvante
Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement
Survie sans récidive (%)
Age < 70 ans
Age > 70 ans
100
100
Thérapie adjuvante
80
60
Thérapie adjuvante
80
60
Chirurgie seule
Chirurgie seule
40
40
20
20
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
Années après randomisation
3
6
7
8
Années après randomisation
Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7
Chimiothérapie adjuvante
Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement
Survie globale (%)
Age < 70 ans
Age > 70 ans
100
100
Thérapie adjuvante
80
60
Thérapie adjuvante
80
60
Chirurgie seule
Chirurgie seule
40
40
20
20
0
0
0
1
2
3
4
6
Années après randomisation
7
8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Années après randomisation
Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7
45
28/03/2014
Plus de neutropénies sévères
Pourcentage de patients avec effets indésirables sévères
Age
Traitements et effets indésirables
p
< 70 ans
> 70 ans
Nausées et vomissements
7%
9%
0,37
Diarrhée
9%
11%
0,44
Mucite
5%
9%
0,09
Leucopénie
17%
31%
0,001
Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7
6200 patients > 65 ans stade III.
Pourcentage de chimiothérapie adjuvante selon l’âge:
65-69 ans : 78%
70-74 ans : 74%
75-79 ans : 58%
80-84 ans : 34%
85-89 ans : 11%
Schrag D and al. Age and adjuvant chemotherapy use after surgery for
stage III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2001
46
28/03/2014
From: Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer: Implications of Race/Ethnicity, Age, and
Differentiation
JAMA. 2005;294(21):2703-2711. doi:10.1001/jama.294.21.2703
Figure Legend:
C, The percentage of patients 80 years or older with stage III colon cancer who received adjuvant chemotherapy
was significantly lower than the percentage of patients younger than 60 years in each period (P<.01).
Date of download: 3/10/2014
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer: Implications of Race/Ethnicity, Age, and
Differentiation
JAMA. 2005;294(21):2703-2711. doi:10.1001/jama.294.21.2703
Figure 5. Interaction Between Select Clinical and Pathologic Variables and 5-Year Survival
Date of download: 3/10/2014
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
47
28/03/2014
Chimiothérapie adjuvante CCR
Généralisation de ces résultats à une
population non sélectionnée ?
Résultats comparables après 80 ans ?
Sargent, ASCO 2000, NEJM 2001;345:1091-7
Association FOLFOX = standard en situation adjuvante chez le sujet jeune
Attention aux effets secondaires chez la personne de plus de 80 ans
48
28/03/2014
Percentage of elderly patients with stage III colon cancer treated with chemotherapy.
Sanoff H K et al. JCO 2012;30:2624-2634
©2012 by American Society of Clinical Oncology
Unadjusted and propensity score–matched Kaplan-Meier survival comparison of oxaliplatin
and nonoxaliplatin adjuvant chemotherapy in elderly patients with stage III colon cancer.
Sanoff H K et al. JCO 2012;30:2624-2634
©2012 by American Society of Clinical Oncology
49
28/03/2014
Traitement CCR localisé
N= 25 353
Résection chirurgicale
Délai chirurgical
Chimio adjuvante
Capécitabine
5FU IV
Oxaliplatine-5FU
Autre
Délai/chimio
< 75 ans
N= 14 822
≥ 75 ans
N= 10 531
p
83%
82,5%
NS
23j
8j
S
S
10,5%
10%
79,5%
0
32,5%
25,5%
41%
1%
35j
39j
S
Eur J Cancer. 2014 : Doat S et al
Mr L 81 ans
Hospitalisé en Urgence pour sd occlusif
TDM abdo: sténose d’allure tumorale de l’angle colique
gauche avec dilatation d’amont. 1 ganglion centimétrique;
3 nodules hépatiques évoquant des kystes biliaires.
Intervention chirurgicale: tumeur sténosante angle
colique gauche. Résection colique gauche en 2 temps
avec colostomie de décharge; curage ganglionnaire.
50
28/03/2014
• Anatomopathologie: adénocarcinome bien différencié; 3
ganglions sur 14 métastatiques; STADE T3 N1
• Echographie hépatique : pas de localisation secondaire
• Rx thorax: pas de métastase.
STADE T3 N1 M0
MDV et ATCD’s
• Veuf; 8 enfants
• Autonome à domicile sans aides
• Pas de troubles cognitifs
• BPCO: jamais d’intubation
• Artériopathie modérée des 2 membres inférieurs
51
28/03/2014
Proposez-vous un traitement adjuvant ?
Oui
Non
En théorie: OUI
• Pour les stades III : indication de chimiothérapie
adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 à 8
semaines suivant la chirurgie.
Taux de survie à 5 ans 71% vs 64%.
Diminution du taux de récidive de 41%
LM Pasetto and al. Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients.
Critical reviews in oncology/hematology 2005
Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
52
28/03/2014
Evolution postopératoire de M. L.
Très affaibli après la chirurgie
Très mauvaise tolérance psy de la colostomie
Amaigrissement rapide de 5 kg
Chute rapide de l’albumine à 20 g/l
Complication infectieuse pulmonaire ayant du
mal à guérir sous ATB et kiné respiratoire
Famille réticente
53
28/03/2014
Compte tenu de ces éléments:
Patient trop fragilisé dans les 2 mois suivant l’intervention.
Pas de chimiothérapie adjuvante
• Retour à domicile 5 mois après la chirurgie
• Pas de récidive à 5 ans
Mr O 78 ans
• Adressé en consultation pour bilan cognitif
• Se plaint de troubles urinaires, grosse prostate au TR
• Organisation d’une écho vésico-prostatique lors de son HDJ
cognitif => masse suspecte à pt de départ digestive
• Le scanner confirme la volumineuse tumeur du sigmoïde pré
occlusive
• Décision d’intervention chirurgicale d’emblée
• Iléostomie/colostomie post-op
• Tumeur classée T4b N0(1) M0
• Chimiothérapie adjuvante 12 cures LV5FU2
• Rétablissement continuité
• RC à 3 ans
54
28/03/2014
Mr F 75 ans
Découverte lors du bilan d’une anémie d’une tumeur du
colon
Bilan d’extension négatif (TDM thoraco-abdominal)
Indication opératoire retenue:
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE.
COLECTOMIE DROITE ELARGIE.
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE
TERMINALISEE.
anapath
Pièce d'iléo-colectomie montrant, à 6 cm d'une extrémité,
au niveau du colon droit, une tumeur circonférentielle de 4
cm de hauteur x 7 cm de largeur, de type
adénocarcinome lieberkühnien bien différencié avec 50 %
de composante colloïde muqueuse, infiltrant jusqu'à la
sous-séreuse, avec 3 ganglions sur 15 retrouvés
métastatiques T3 N1.
Limites de résection chirurgicale saines
Pas d'embolies tumorales intra-vasculaires ou
d'engainement péri-nerveux.
55
28/03/2014
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE
ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
Mr F 75 ans cancer du colon
TRAITEMENT
Colectomie droite élargie. Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee.
Viscérolyse complète.
HISTOLOGIE
PTMN
Adénocarcinome bien différencié colloïde muqueux à 50%
T3N1 (3 ganglions envahis) M0
QUESTION POSEE
Conduite à tenir
REPONSE RCP
Chimiothérapie adjuvante adaptée à l’état clinique.
Avis onco-gériatrie
Le patient sera informé de la décision par le Dr
Evaluation gériatrique
Marié
Appartement 5ème étage avec ascenseur
2 enfants présents
Lourds ATCD:
entérocolite infectieuse, ischémique? en 1981
avec résection de grêle
1990 AVC ischémique (hémiplégie G et
hémianopsie latérale homonyme)
1996 TVPMI et EP
56
28/03/2014
Evaluation gériatrique
Trt: Previscan, Zocor
Dépendant pour les activités de la vie
quotidienne
ADL 3/6 (besoin d’aide pour toilette, habillage,
alimentation)
IADL 0 (pb visuels, +/- tbles cognitifs)
PS 2 (séquelles neurologiques)
AEG avec perte d’appétit – 3 Kg, albumine 27 g
Qq éléments dépressifs à surveiller
Evaluation gériatrique
Troubles des fonctions supérieurs en rapport
avec son AVC, MMS non réalisable (pb visuel,
tbles praxiques), alexie, syndrome frontal, pas de
DST, pas de trble du jugement majeur
Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de
notion de chute
Pas d’incontinence
⇒ Plusieurs éléments de fragilité
57
28/03/2014
Echo cœur pré-op pas strictement normale
→Demande de bilan complémentaire
Aspect scintigraphique en faveur d'une large séquelle de nécrose
inférieure et de la moitié inférieure de la paroi latérale. Pas d'ischémie
mise en évidence pour un test pharmacologique négatif cliniquement
et électriquement.
Dilatation cavitaire avec akinésie inférieure étendue et altération de la
FEVG en post-stress.
FEVG 35%
Fonction rénale: créatinine 110 µmol, pas
d’altération franche de la fonction rénale
Suites opératoires simples, retour à l’état antérieur
Compte tenu de la qualité de la résection, de l’absence de
localisation secondaire, on ne peut pas accepter de
toxicité importante de la chimio adjuvante chez ce patient
⇒Décision: surveillance simple
A 5 ans de l’intervention: pas de récidive de son cancer
colique, dégradation neurologique => décès
58
28/03/2014
CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE
59
28/03/2014
Les drogues utilisées le plus souvent
5 Fluoro-uracile
Oxaliplatine
Irinotécan
Bevacizumab
Cetuximab/panitumumab si KRAS sauvage
•
•
•
•
Protocoles:
LV5FU2 +/- bevacizumab
Folfox +/- bevacizumab
Folfiri +/- bevacizumab
Anti EGF-R ± chimiothérapie classique
Exemple de la voie EGF-R
Action sur la cellule tumorale
Un ligand (hormones, cytokines…)
Un récepteur tyrosine kinase
Des effecteurs intracellulaires
Prolifération tumorale
Prolifération tumorale
60
28/03/2014
Exemple de la voie VEGF
Action sur le microenvironnement tumoral
Un ligand (hormones, cytokines…)
VEGF
Un récepteur tyrosine kinase
membrane
VEGFR-2 TK TK P
P
Des effecteurs intracellulaires
Modification du micromicroenvironnement tumoral
Croissance tumorale
PLCγ
Invasion
PKC
Migration
TK TK P
Ras-MAPK
cellules
Prolifération endothéliales
Perméabilité
PI3K/Akt
Survie
VEGFR-1
P
Formation de
néovaisseaux
Switch angiogénique
permettant la
Croissance tumorale
Effets secondaires
ELOXATINE (Oxaliplatine): Neutropénie - Anémie Paresthésies et neuropathies périphériques (toxicité
cumulative, régressive après arrêt du traitement) - Rénale
(modérée) - Digestive - Asthénie - Possibilité de
syndrome neurologique aigue lors de l'administration
avec dyspnée et sensation de paralysie de la face et des
extrémité (très désagréable et stressant, régressif)
5FU: stomatites, mucites, diarrhées - cutané (allergies
éruptions) - cardiologique (angor, infarctus: exceptionnel prudence chez le coronarien) – cytopénies
5FU PO Capécitabine (Xeloda): attention à la fonction
rénale
61
28/03/2014
Effets secondaires
Irinotecan Campto
Alopécie, toxicité hématologique, toxicité digestive
(diarrhée), asthénie
Bevacizumab Avastin
perforation gastro-intestinale, déhiscence de cicatrice,
hémorragies, HTA, protéinurie, complications
thrombotiques artérielles et veineuses
Cetuximab/panitumumab Erbitux/Vectibix
réactions immunoallergiques, rash cutané, diarrhées
Sous-inclusion des sujets âgés
dans les essais
Comparaison des inclusions essais NCI 1992
aux données d'incidence SEER 1990
Cancers colorectaux
%
%
25
20
Hommes
20
Femmes
18
16
14
15
12
10
8
10
6
4
5
2
0
0
<30
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
85+
<30
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
85+
Trimble, Cancer 1994
62
28/03/2014
Les standards thérapeutiques actuels
n'ont pas été validés chez les sujets âgés
LV5FU2
LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont, JCO 1997
• Exclusion des patients > 75 ans
LV5FU2 + CPT11
→
LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 – Douillard, Lancet 2000
• Exclusion des patients ≥ 75 ans
IFL - Saltz NEJM 2000
• Patients âgés jusqu'à 86 ans
• > 65 ans : 40% des effectifs
CPT11 en seconde ligne - Cunningham, Rougier, Lancet
1999
• Exclusion des patients > 75 ans
FOLFOX
FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000
• Exclusion des patients > 75 ans
Chimiothérapie palliative CCR
Chimiothérapie > traitement symptomatique
Plusieurs séries rétrospectives et phases II
Faisabilité
Bonne tolérance (sauf mucites)
Efficacité anti-tumorale comparable aux sujets jeunes
Intérêt des formes orales
Pas de grand essai prospectif chez les plus de 75 ans
63
28/03/2014
Des essais spécifiques sont nécessaires
Les données actuelles sont insuffisantes pour
répondre aux questions suivantes :
Qui traiter après 75 ans ?
Quel traitement après 75 ans ?
Résultats du traitement après 75 ans ?
Réponse tumorale, survie
Tolérance
Qualité de vie, amélioration/maintien de l‘indépendance
Essais spécifiques aux PA
Prise en compte de l'aspect oncologique
mais également du terrain particulier :
Évaluation des comorbidités
Tests gériatriques
Une évaluation gériatrique (EGS) est
impérative
64
28/03/2014
Evolution of treatment paradigms for advanced
colorectal cancer.
Köhne C et al. The Oncologist 2008;13:390-402
©2008 by AlphaMed Press
Revenir aux Fondamentaux…
• Le patient
prendre en compte le terrain
• Respecter les contre-indications
• Prendre en compte l’impact des effets secondaires
•
• La maladie
Stratégie potentiellement curatrice ou
clairement palliative
• La cible thérapeutique
Identifier et utiliser des facteurs prédictifs d’efficacité
65
28/03/2014
< 75 ans
N 3588
≥ 75 ans
N= 2724
p
Résection de la tumeur
68%
57%
S
Chirurgie hépatique
17%
7%
S
Chimiothérapie
5FU/Capécitabine
Oxaliplatine/5FU
Irinotécan/5FU
Iri/5FU/oxali
Bevacizumab + CT
Cetuximab ± CT
Autre
10%
34%
6%
5%
35%
9%
1%
30%
31%
11%
2%
20%
4%
2%
S
NS
S
S
S
S
S
Traitement CCR métastatique
N= 6 312
Eur J Cancer. 2014 : Doat S et al
Principales études des bithérapies chez le sujet âgé
Etude
Protocol
e
Age
RO
%
SSP
SG
Tox grade 3,4
%
neutropénie
Tox grade
3,4% diarrhée
Autres
Figer et al
Folfox
≥ 75
59
37s
79s
24-55
5-6
NP
Mattioli et al
Folfox
≥ 70
51
8m
20m
32
10
NP
Oh et al
Folfox
≥ 70
32
7,1m
13,5m
6
22
Sastre et al
Folfiri
≥ 72
35
8m
15,3m
21
18
Feliu et al
Capé
≥ 70
24
7m
11m
2
6
Popa et al
UFT/LV
≥ 75
19
19s
11,8m
7
Feliu et al
Capox
≥ 70
36
5,8m
13,2m
6
22
Asthénie, GI
Twelves et al
Capox
65-75
52
8m
16m
7
35
NP, GI
Sd main-pied
GI
66
28/03/2014
Chimiothérapie palliative chez les sujets âgés
Résultats préliminaires de l’essai FFCD 2001-2002
Cancer colo-rectal métastatique 1ère ligne
Etude de phase III comparant une chimiothérapie de
première ligne par 5-FU-acide folinique seul ou avec
irinotecan dans le traitement des cancers colorectaux
avancés chez les patients de plus de 75 ans
CONSORT diagram.
Aparicio T et al. JCO 2013;31:1464-1470
©2013 by American Society of Clinical Oncology
67
28/03/2014
48
Chimiothérapie palliative chez les sujets âgés
Résultats préliminaires de l’essai FFCD 2001-2002 (2)
5-FU
Irinotecan
n
75
67
Âge médian
79
80
16
48
- neutropénie
1
28
- diarrhée
0
16
1
1
- R0
18
31
- SD
51
57
Toxicité de grade 3-4 (%)
- total
Décès toxique (n)
Réponse tumorale (%)
ASCO GI 2008 - D’après E. Mitry et al., abstract 281 actualisé
68
28/03/2014
Overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) according to treatment arm
(irinotecan/fluorouracil [FU]/folinic acid [FA] or FU/FA) are shown for age groups (A) < 70 and
(B) ≥ 70 years.
Folprecht G et al. JCO 2008;26:1443-1451
©2008 by American Society of Clinical Oncology
69
28/03/2014
(A) Overall survival (OS) in elderly patients (≥ 70 years) in relation to treatment arm (with or
without irinotecan) and FU administration (bolus or infusion).
(B) OS and progression-free
survival (PFS) according to
treatment arm
(irinotecan/fluorouracil
[FU]/folinic acid [FA] or
FU/FA) for patients ≥ 75
years.
Folprecht G et al. JCO 2008;26:1443-1451
©2008 by American Society of Clinical Oncology
61
Cancer colorectal métastatique
Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (1)
70
CT + bevacizumab en 1re ligne (n = 1 953, suivi médian : 20,5 mois))
60
50
FOLFOX
FOLFIRI
IFL / Saltz
5-FU/LV bolus
XELOX
5-FU bolus
Autres
40
30
20
10
0
Tous
< 65 ans
65-74 ans
≥ 75 ans
≥ 80 ans
FOLFOX : chimiothérapie la plus utilisée dans toutes les classes d’âges
ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé
70
28/03/2014
62
Cancer colorectal métastatique
Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (2)- Efficacité
Total
(n = 1 953)
< 65 ans
(n = 1 057)
65 ans - 74 ans
(n = 533)
≥ 75 ans
(n = 363)
≥ 80 ans
(n = 161)
SSP (mois)
(IC95)
9,9
(9,5-10,3)
10,2
(9,5-10,7)
9,7
(9,0-10,3)
9,8
(8,5-10,8)
9,2
(8-11)
SG (mois)
(IC95)
23,5
(22,2-25,1)
27,3
(25,1-29,4)
21,3
(18,6-24,7)
19,5
(16,2-21,8)
16,2
(13,4-20,4)
SG à 1 an (%)
(IC95)
74,4
(72,5-76,4)
77,1
(74,5-79,7)
72,5
(68,7-76,4)
69,4
(64,6-74,3)
65,8
(58,3-73,4)
SSP comparable dans toutes les tranches d’âge, y compris après 75 ans
SG moins bonne au-delà de 75 ans (fct de PS, type de chimiothérapie en 1ère
ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé
ligne, durée du trt par bévacizumab)
63
Cancer colorectal métastatique
Cohorte BRITE : bevacizumab et sujet âgé (3)- Tolérance
Total
< 65 ans
65 ans - 74 ans
≥ 75 ans
≥ 80 ans
(n = 1 953)
(n = 1 057)
(n = 533)
(n = 363)
(n = 161)
2
2,6
1,5
1,1
0,6
Hémorragies
ou
retards
de
cicatrisation postopératoires (%)
5,1
5,5
4,5
4,5
3,8
Hémorragies grade 3- 4 (%)
2,6
2,2
3,4
2,5
1,2
Événements
artériels (%)
1,9
1,6
1,3
3,9
3,7
Apparition / aggravation HTA (%)
20,7
20,5
20,6
21,2
21,1
Mortalité à 60 jours (%)
2,1
1,4
3,4
2,2
3,1
Perforations digestives (%)
thromboemboliques
Faisabilité de l’association chimiothérapie-bevacizumab confirmée
quel que soit l’âge
ASCO GI 2008 - D’après M. Kozloff et al., abstract 454 actualisé
71
28/03/2014
A:PFS by
addition
of oxaliplatin
B: PFS FU vs Cap
C: OS by addition
of oxaliplatin
D: OS FU vs Cap
Kaplan-Meier
curves for PFS
and OS for
each main
effect
comparison
and hazard
ratio plots to
show tests for
heterogeneity
for each
factorial
comparison.
Seymour M
2011
Patients âgés
fragiles
• Deux règles simples :
• Tenir plus compte de l'âge physiologique que de l'âge
chronologique
• Comprendre la demande et les motivations du patient
• Approche pluridisciplinaire indispensable
• Chirurgien, gastro-entérologue, oncologue, radiologue,…
• Gériatres
• Onco-psychologue
72
28/03/2014
Mr G 78 ans
Hospitalisé dans le service dans les suites d’une
intervention chirurgicale en urgence pour syndrome
occlusif sur adénocarcinome du sigmoïde. Tumeur
classée T4N1Mx
Colostomie
Le bilan d’extension retrouve des lésions secondaires
hépatiques
Evaluation
Patient en bon état général, PS 1
Veuf depuis peu, habite en Espagne
Autonome pour toutes les activités de la
quotidiennes
ATCD: HTA modérée, cancer de prostate localisé
traitée par radiothérapie en 2004
Pas de troubles cognitifs
Pas de troubles de la marche ni de l’équilibre
Pas de syndrome dépressif
73
28/03/2014
Examens complémentaires
• Fonction rénale nle: créatinine 80 µmol/l
• NFS nle: Hb 12 g
• Bilan hépatique normal
• Ferritine nle
• Folates, vit B12 nx
• Albumine 28 g
• Marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9 nx
• Echographie cardiaque: bonne fct VG, pas de
valvulopathie, FE 70%
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
• Coloscopie avant chimiothérapie (marqueurs -)
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
• Pose de PAC.
• Chimiothérapie adjuvante type FOLFOX
pendant 6 mois.
74
28/03/2014
Suivi
• Bonne tolérance de la chimiothérapie
• Reste parfaitement autonome, gère seul sa colostomie,
vit chez sa fille en RP
TDM TAP puis IRM hépatique
• Petite lésion punctiforme dans le segment 6 du foie mesurant 9 mm de
diamètre.
• Lorsque l'on reprend les examens antérieurs, cette lésion n'a par ailleurs, pas
changé de taille par rapport à tous les examens faits précédemment, tandis
que les autres lésions ont disparu.
• En effet il n'est pas identifié dans le reste du parenchyme hépatique d'autre
lésion nodulaire en particulier aucune des lésions visualisées sur les
scanners précédents.
• Les caractéristiques IRM de cette lésion persistante après la chimiothérapie
sont plutôt en faveur d'un angiome hépatique centimétrique du segment 6 du
foie.
75
28/03/2014
Décision d’un rétablissement de la continuité
Coloscopie préop nle
CRO: On retrouve une carcinose péritonéale diffuse
non visible à l’imagerie; premier nodule qui bloque deux
anses intestinales adjacentes avec grêle d’amont dilaté
témoin d’une occlusion sur ce volumineux nodule; il existe pls
autres nodules pariétaux, épiploiques ainsi que des nodules
de carcinose disséminés dans le pelvis.
• résection du grêle avec anastomose jéjuno jéjunale termino
terminale, et sortie de l’iléon en iléostomie latérale.
• Reprise de la colostomie
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
• Chimiothérapie palliative avec changement de
ligne.
• Recherche de mutation KRAS.
Folfiri +/- Erbitux
• Bilan biologique nal, albumine 36g
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• Mutation K-RAS +
• Chimiothérapie Folfiri – Avastin
• Bilan après 6 cures: maladie relativement stable
(progression < 20%), patient peu symptomatique en
dehors d’une asthénie, pas d’anomalie biologique
• Poursuite du traitement
Après 10 cures: progression sur le scanner de
suivi au niveau hépatique et des lésions de
carcinose; apparition d’une hypoalbuminémie à
34 g, cholestase biologique; soins de confort
(Nov )
Dans les semaines qui suivent: apparition de
douleurs abdominales importantes nécessitant la
mise sous morphinique avec une efficacité
partielle
Hospitalisation pour équilibration du traitement
(janv )
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• Réhospitalisation début mars pour AEG et
majoration des douleurs
• TDM: patient polymétastatique poumon foie.
Volumineuse masses de carcinose péritonéale,
dont la plus volumineuse à droite est
probablement responsable d'une fistulisation
rétropéritonéale avec présence de bulles d'air et
d'une infiltration la graisse en avant du muscle
iliaque
• Soins palliatifs, décès du patient dans le service
Mme A 87 ans
Vue en consultation pour avis sur AEG et troubles du
comportement
Patiente mariée, vit entre France et Israël
Enfants en France très présents
Enseignante à la retraite
Pas d’ATC majeurs jusqu’en juillet dernier (7 mois):
intervention en Israël pour sd sub-occlusif en rapport
avec un cancer du caecum T3 N+ (1N+/11)
Diagnostic non formulé ni à la patiente, ni à son époux
Bilan d’extension a priori négatif à l’époque
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HDM
Pas de complications post-opératoires
Depuis septembre, amaigrissement progressif avec anorexie,
apparition de troubles anxieux avec idées délirantes (délire de
persécution) ⇒ décision de rapatriement à paris
A l’examen: patiente à l’état général médiocre, poids 38 Kg (10 Kg), éventration réductible au niveau de la cicatrice de
laparotomie, abdomen souple, pas d’hépatomégalie, pas de
troubles du transit, le resta de l’examen est sans particularité.
Sur le plan cognitif: pas de DTS, 1 rappel sur 3 à l’épreuve des
3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles praxiques (praxies
réflexives), manque du mot
⇒ décision d’hospitalisation pour bilan
Bio
ionogramme sanguin nl, créatinine 67 µmol/l
Albumine 35 g
BH nl
NFS + P nle
Ferritine nle
ACE 4.9 µg/l, CA 19.9 67 Ku (2N)
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Imagerie
Prise en charge
Diagnostic:
évolution métastatique hépatique d’un cancer du colon T3N+ à 7 mois de
l’intervention, troubles psychiatriques à type de délire à thème persécutif
sur probable déclin cognitif sous-jacent difficile à évaluer dans le
contexte, rôle de l’absence d’annonce au moment de l’intervention ?
Décisions:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Annonce du diagnostic d’abord aux enfants puis à la patiente et à son
époux
PEC psychiatrique, introduction d’un antipsychotique
Présentation du dossier en RCP
Traitement par voie IV privilégié
Problème de l’intercure, décision maison de repos
Surveillance tolérance et efficacité du traitement, réévaluation cognitive à
distance, adaptation du traitement psychotrope, soutien
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Mme C 84 ans
Adénocarcinome du haut rectum opéré en 2010 T3No après
radio/chimiothérapie (Xeloda)
Surveillance simple
Octobre 2012: apparition d’une lésion secondaire hépatique de
16 mm du segment VIII et de deux autres lésions infra
centimétriques très suspectes.
Adressée en consultation pour évaluation
ATCD:
• cancer du sein droit il y a 15 ans traité par chirurgie,
tumorectomie, curage ganglionnaire (N0), radiothérapie, pas
de traitement complémentaire.
• BPCO post tabagique avec sur les derniers EFR un VEMS à
1,230 litre, un VEMS/CV à 60 %.
• Notion de dyslipidémie et de tachycardie supra ventriculaire
Traitement: Simvastatine 40 mg 1/j, Orocal D3, Propanolol 40
mg ¼ cp matin midi et soir, Aspegic 100 mg 1 sachet/j, Spiriva
1 gélule
Veuve depuis près de 20 ans, pas d’enfant, 1 sœur jumelle,
neveux et nièces présents
Autonome à domicile, femme de ménage 3h/sem
Pas d’éléments de fragilité gériatrique
Inclusion dans un protocole de recherche: chimiothérapie ±
Bevacizumab
FOLFOX + Avastin
Arrêt de l’oxaliplatine à C10 en raison d’une neurotoxicité
Maladie stable sous traitement
Poursuite LV5FU2 + Avastin 29 cures
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Janvier 2014: progression hépatique et pulmonaire
Etat général conservé
Autonome à domicile mais sort peu (a peur de tomber)
Pas de perte de poids, pas de dénutrition
Proposition d’une 2ème (3ème) ligne par Folfiri ±Avastin
2013
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Conclusion
• L’âge n’est pas discriminant par lui-même mais
intervient pour pondérer une décision que l’on
prendrait pour un sujet plus jeune
• Individualisation du traitement dans le cadre d'une
approche globale gériatrique et multidisciplinaire
• L'amélioration de la prise en charge thérapeutique
des cancers du sujets âgé présuppose leur inclusion
dans les essais cliniques
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