Fait à - ville de Saint

FICHE SANITAIRE
VILLE de SAINT-ORENS
De GAMEVILLE
Année scolaire 20152015-2016
Document à compléter et à ramener à la Direction de l’établissement scolaire
de votre enfant, accompagné de son Carnet de Santé.
Haute-Garonne
Service Enfance-Scolaire
05 61 14 88 53
Fax : 05 61 52 41 91
Centre Technique Municipal
10 rue du Négoce
31650 St-Orens de Gameville
Nom de l’établissement : ……………………………………………………………………………
Nom de l’élève: ………………………………………..
Prénom : ……………………………..
Classe : …………………………………………………
Date de naissance : ………………..
Nom et adresse du représentant légal : ………………………………………………………….
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Médecin de famille
Nom :
Adresse :
Problèmes de santé
Maladie(s) chronique(s)
Allergie(s)
*Allergie(s) alimentaire(s)
* Joindre un certificat de l’allergologue
**Votre enfant devra-t-il prendre des médicaments à l’école sur une longue durée ?
oui
non
** Si oui : porter une demande écrite et l’ordonnance détaillée du médecin traitant. La prise de médicament ne pourra se faire
que lorsque le protocole aura été signé entre toutes les parties (médecin traitant, médecin scolaire, famille, enseignant,
personnel de la commune)
Votre enfant porte-t-il des lunettes ?
oui
non
En classe, en récréation, en sport (précisez) :
Vaccinations
D.T.P.
Autre (préciser)
Autre (préciser)
Autre (préciser)
Date du dernier rappel
Nom :
Nom :
Nom :
Date :
Date :
Date :
Personnes à prévenir en cas d’urgence
Indiquer ici les coordonnées des personnes à prévenir en cas d’urgence, et dans l’ordre de priorité.
Qualité
Nom & Prénom
N° portable
N° travail
Mon enfant est apte à pratiquer tout sport, y compris la natation.
En cas d’inaptitude totale ou partielle : joindre un certificat médial récent.
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence
vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir
de l’hôpital qu’accompagné d’un membre de sa famille.
Fait à : ……………………………………………………………………
Le : ………………………………………………………..
Signature du responsable légal de l’enfant
Hôtel de Ville
46 avenue de Gameville
31650 Saint-Orens de Gameville