arts martiaux de saint orens inscriptions 2015-2016 - AMSO

ARTS MARTIAUX DE SAINT ORENS
INSCRIPTIONS 2015-2016
4bis rue des Sports 31650 SAINT-ORENS DE GAMEVILLE
Tél : 07 81 72 31 70 - Mail : [email protected]
Web : www.am-so.fr - Facebook : facebook.com/artsmartiauxsaintorens
Merci de renseigner l’ensemble des informations demandées
toute fiche incomplète sera retournée et l’inscription ne sera pas prise en compte
ADHERENT
Nom : …………………………………………………………………... Prénom : ……………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………….
Si mineur, nom et prénom du représentant légal :
……………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………………………………... Ville : ……………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………….. Mail : ……………………………………………………………………..
DISCIPLINE / CATEGORIE

KARATE

ENFANTS


AIKIDO

TAI CHI

PANCRACE
ADULTES
INFORMATION ET ENGAGEMENTS DE L’ADHERENT
Règlement intérieur : Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés dans ce document, reconnais
avoir pris connaissance du règlement intérieur, accessible sur le site internet, et m’engage à le respecter.
Droit à l’image : J’autorise l’association à utiliser mon image ou celle de mon enfant sur les supports de communication de
l’association (site internet / faxebook….). Je suis informé qu’en cas de refus, j’en informerai l’association par courrier ou
courriel.
Assurance (responsabilité civile) : police n° 2760739 R - Mutuelle Assurance des Instituteurs de France (MAIF) - 200 Boulevard Salvador Allende - 79038 NIORT CEDEX
Assurance (accident corporel) : L’AMSO met en garde l’adhérent contre les dommages corporels dont il peut être victime à
l’occasion de sa pratique au sein du club. L’association attire son attention sur l’intérêt qu’il a à souscrire une assurance «
accident corporel ». L’adhérent peut également souscrire à une assurance spécifique auprès de la fédération de rattachement.
Si adhérent mineur :
Je soussigné, ……………………………………………………………………….., responsable légal de l’adhérent(e) cité(e) ci-dessus, l’autorise à
pratiquer les activités proposées par l’AMSO, à participer aux compétitions extérieures, ainsi qu’aux diverses manifestations
internes du club.
Je m’engage à ne pas le (la) laisser tout(e) seul(e) avant et après les A …………………………....le ……/……/20……..
heures de cours (présence de l’enseignant). Je donne mon accord
pour tous transports (autocar, voiture, SNCF, etc…) et j’autorise la Signature
prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant les
cours, les manifestations ou leurs déplacements.
CERTIFICAT MEDICAL
Si tu possèdes un passeport sportif, ton médecin devra également remplir la page réservée aux certificats médicaux.
Je soussigné, ……………………………………………………………………..., docteur en médecine à ……………………………………………., certifie que
……………………………………………………………..., né(e) le ……. / ……. / …………... , ne présente aucune contre-indication médicale à la
pratique de ……………………………………………………………………….., y compris en compétition.
A …………………………....
le ……/……/20……..
Cachet + Signature
ARTS MARTIAUX DE SAINT ORENS
FICHE FINANCIERE 2015-2016
4bis rue des Sports 31650 SAINT-ORENS DE GAMEVILLE
Tél : 07 81 72 31 70 - Mail : [email protected]
Web : www.am-so.fr - Facebook : facebook.com/artsmartiauxsaintorens
Renseignements à remplir par l’administration de l’AMSO
ADHERENT
Nom : …………………………………………………………………... Prénom : ……………………………………………………………….
Ville de résidence : 
SAINT-ORENS

AUTRE
Multi-inscription : 
Nombre total d’inscriptions : ………………………………..
Inscription n° : ……………………………………………………...
Entité payante (nom / prénom si différent de
l’adhérent) :
…………………………………………………………………………….
TARIFS (paiement adhésion / licence distinct)
ADHESION
Tarif saint-orens 1ère inscription

195,00 €

3 x 65,00 €
Tarif saint-orens 2ème inscription

156,00 €

3 x 52,00 €
Tarif saint-orens 3ème inscription (et suivantes)

98,00 €

3 x 32,67 €
Tarif autre 1ère inscription

216,00 €

3 x 72,00 €
Tarif autre 2ème inscription

172,00 €

3 x 57,34 €
Tarif autre 3ème inscription (et suivantes)

108,00 €

3 x 36,00 €
€
TOTAL A PAYER :
LICENCES
FFKDA (Karate adultes, enfants, Tai-Chi)

35,25 €
FF3A (Aikido adultes nés avant le 01/09/2002)

35,00 €
FF3A (Aikido enfants nés après le 01/09/2002)

25,00 €
FFKMDA (Pancrace adultes nés avant le 01/09/1998)

35,00 €
FFKMDA (Pancrace jeunes nés après le 01/09/1998)

25,00 €
TOTAL A PAYER :
OBSERVATIONS
€