Fiche d`inscription d`Équipe UFOLEP classique - Football à 7

Fiche d'inscription d'Équipe UFOLEP classique - Football à 7 - 2011-2012
Cette année pour faciliter l'inscription des équipes nous passons par le remplissage d'un formulaire par internet. Remplissez ce formulaire en une seule fois.
Vous pourrez imprimer un formulaire pour collecter les informations qui arrivent en général de façon décousue.
ASSOCIATION * :
N° affiliation UFOLEP89 : 0 8 9
INFORMATION SUR L'ASSOCIATION
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
TRÉSORIER
NOM *
:
Prénom *
:
Code postal *
:
Adresse
(N°,
rue,
lieu
dit) * :
Ville *
:
PRÉSIDENT
Nom *
:
Prénom *
:
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal *
:
Ville *
:
Téléphone
:
Portable
:
Courriel
:
Code postal *
:
Ville *
:
Téléphone
:
Portable
:
Courriel
:
TERRAIN DE JEU
NOM DU STADE * :
Dans le cas ou le stade n'a pas de nom associé mettre : Stade de "nom de la ville"
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Code postal *
:
Ville *
:
LES ÉQUIPES
IMPORTANT : 2 correspondants obligatoires par équipe. Joueurs ou dirigeants licenciés UFOLEP.
OBLIGATOIRE : Une adresse courriel pour l'un des 2 correspondants (à défaut celle d'un autre dirigeant ou joueur) pour envois des comptes rendus.
Cette adresse courriel doit être informée dans la zone de l'équipe.
ÉQUIPE 1
ÉQUIPE 2
CORRESPONDANT 1 (Équipe 1)
CORRESPONDANT 1 (Équipe 2)
NOM * :
NOM :
Prénom * :
Prénom :
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
Code postal * :
Code postal :
Ville * :
Ville :
Téléphone :
Téléphone :
Portable :
Portable :
Courriel :
Courriel :
CORRESPONDANT 2 (Équipe 1)
NOM * :
CORRESPONDANT 2 (Équipe 2)
NOM :
Prénom * :
Prénom :
Adresse (N°, rue, lieu dit) * :
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
Code postal * :
Code postal :
Ville * :
Ville :
Téléphone :
Téléphone :
Portable :
Portable :
Courriel :
Courriel :
COULEURS MAILLOTS EQUIPE 1
1er jeu * :
COULEURS MAILLOTS EQUIPE 2
1er jeu :
2ème jeu :
2ème jeu * :
ÉQUIPE 3
CORRESPONDANT 1 (Équipe 3)
NOM :
Prénom :
ARBITRE OU CANDIDAT ARBITRE
Avoir un arbitre est nécessaire et obligatoire dès la 2ème année d'inscription
au championnat
ARBITRE 1
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
N° de Licence :
NOM :
Code postal :
Prénom :
Ville :
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
Téléphone :
Portable :
Code postal :
Courriel :
Ville :
CORRESPONDANT 2 (Équipe 3)
NOM :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
Prénom :
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
CANDIDAT ARBITRE ou
ARBITRE 2
N° de Licence :
Code postal :
NOM :
Ville :
Prénom :
Téléphone :
Adresse (N°, rue, lieu dit) :
Portable :
Courriel :
Code postal :
COULEURS MAILLOTS EQUIPE 3
1er jeu :
Ville :
Téléphone :
Portable :
2ème jeu :
Courriel :
DÉLIVRANCE D'UN REÇU : Souhaitez-vous recevoir un reçu
oui
non
INSCRIPTION Á LA COUPE DE L'YONNE : Souhaitez vous participer à la Coupe de l'Yonne
oui
non
RESPONSABLE DE LA DECLARATION
En enregistrant son nom, sa qualité, son numéro de licence et la date le responsable de la déclaration affirme et certifie :
Avoir pris connaissance du règlement départemental UFOLEP Football 2011-12, consultable sur le site Internet :
www.ufolepyonne.org (aller : activité Foot, puis : site foot) et s'engage lui et les membres de l'équipe ou des équipes à
respecter celui-ci.
NOM
Prénom
Qualité
Lieu
Date
:
Signature :
:
:
:
:
REGLEMENT DE LA COTISATION : Votre inscription ne sera prise en compte que lorsque vous aurez fait parvenir au
responsable des finances les chèques pour :
Inscription des équipes au championnat et coupe :
1 Chèque de :
30€ pour l'équipe 1 + 17€ par équipe supplémentaire
+
60€ de frais d'arbitrage dés la 2ème année d’existence pour l'équipe 1 + 30€ par équipe supplémentaire
1 chèque de : 76€ chèque de caution en cas d'amende pour l'association
Envoyer ces 2 chèques à : M. Jacky Hervouet, 7 rue Vau Neuve, 89 580 VALLAN