Dossier IAC

DOSSIER I.A.C.
Madame, Monsieur
Votre gynécologue vient de vous remettre un dossier guide « I.A.C. ».
Sachez que toutes les démarches suivantes sont obligatoires ( Loi Bioéthique du
29/07/1994, et Arrêté du 12/01/99) pour entrer dans un protocole d’insémination avec
sperme de conjoint (I.A.C)
Dès maintenant et avant de prendre rendez-vous avec le biologiste, vous devez vous
munir:
1) de votre prise en charge à 100% de l’exploration et du traitement de votre stérilité (TS ).
2) d’un justificatif de 2 ans de vie commune
photocopie du livret de famille pour les couples mariés
certificat de concubinage pour les concubins
3) de vos papiers d’identité
4) d’une photo d’identité récente de monsieur et madame que nous garderons
5) de votre dossier guide où vous aurez pris soin de remplir :
la demande d’assistance médicale à la procréation
le consentement en vue d’une insémination intra-utérine
la demande d’entente préalable au nom de « Monsieur »
6) de la fiche gynécologue ****** Bilan d’infécondité
Ceci étant réalisé, vous devez prendre rendez-vous auprès du Dr Pascal
SIGOGNEAU ou du
Dr Hervé GROUSSIN Biologistes, responsables du laboratoire d’Aide Médical à la
Procréation (Laboratoire, 56, avenue du général de Gaulle, Le Mans.
Tél :
02.43.43.77.77.)
Les rendez - vous du matin (10h30 - 12h00) Clinique du Tertre Rouge, 6 rue de
Guetteloup.
Les rendez - vous d’après - midi (15h - 17h30) Laboratoire, 56 avenue De Gaulle.
et vous y présenter impérativement tous les deux pour la première tentative.
Celui-ci:
a) vous donnera les informations complémentaires sur la technique de l’insémination,
les
résultats, les risques.
b) vérifiera si votre dossier est complet afin de respecter la Loi Bioéthique du
29/07/94. Il est
entendu que les inséminations ne pourront démarrer que lorsque le
dossier sera complet.
c) signera l’entente préalable concernant les actes biologiques. Cette formalité est
indispensable pour assurer le remboursement des inséminations.
UNITE D’AIDE MEDICALE A
LA PROCREATION ( A.M.P. )
DEMANDE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
Nous soussignés :
Madame :...........................................
Nom de jeune fille :............................
Née le :..............................................
Monsieur :.......................................
Né le :.............................................
Adresse (Domicile conjugal) :.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone :.........................................
FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR :...........................................D’UNE DEMANDE
(votre gynécologue)
D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION.
AUSSI NOUS ATTESTONS AU MOINS DEUX ANS DE VIE COMMUNE.
Fait à LE MANS, le :...........................
Madame°
Monsieur°
° Signature des deux membres du couple précédée de la mention « lu et approuvé ».
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR L’INSEMINATION
AVEC SPERME DU CONJOINT (I.A.C.)
(A remplir et à remettre au biologiste le jour de la tentative)
Nous soussignés :
Madame :...........................................
Nom de jeune fille :............................
Née le :..............................................
Monsieur :.......................................
Né le :.............................................
Adresse (Domicile conjugal) :.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone :.........................................
• Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une assistance
médicale à la procréation (A.M.P.), justifiées lors de notre demande d’A.M.P. auprès du
Docteur :.....................................
(votre gynécologue)
sont toujours remplies.
• Consentons à un acte d’insémination artificielle entre conjoints, nécessaire à la réalisation de notre
projet
parental.
Fait à LE MANS , le ..........................
Madame°
Monsieur°
° Signature des deux membres du couple précédée de la mention « Lu et approuvé ».