Dossier IAC

LABOMAINE
CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.)
CLINIQUE DU TERTRE ROUGE
Tél: 02 43 78 58 58
Site internet : lab-72.com puis espace patient pour
62 , RUE DE GUETTELOUP
(fax: 02 43 78 58 63)
accéder au dossier FIV, livret d'accueil et au guide
72000 LE MANS
d'informations
I.A.C.
GYNECOLOGUES RESPONSABLES DES ACTES D'INSEMINATIONS
-
Dr Marc BUCHER (Coordinateur Clinico-Biologique)
Dr Alain COULEE
Clinique du Tertre Rouge
Secteur consultations - Porte 3
Tel : 02 43 78 59 80 - Fax : 02 43 78 59 82
-
Dr Sihem RAISSI
27, rue des Marais, Le Mans
Tel : 02 43 16 75 70
-
Dr Placide MONGAZI
3, rue Molière, Le Mans
Tel : 02 43 78 06 32 - Fax: 02 43 75 27 69
-
Dr Rein DIJKSTRA
Dr Abdelhamine MAKHLOUK
4, rue d'Haouza, Le Mans
Tel : 02 43 28 86 83 - Fax: 02 43 77 09 50)
-
BIOLOGISTES rendez vous : http://www.clicrdv.com/labomaine
-
Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance) Clinique du Tertre Rouge
Dr Hervé GROUSSIN
Secteur consultations - Porte 5
Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre)
Tel : 02 43 78 59 61
UROLOGUES
-
Dr Michel BELAS
Dr Stéphane COLLA
Dr Nicolas GOBEAUX
Clinique du Tertre Rouge
Secteur consultations d'urologie
Tel : 02 43 78 59 00
ANESTHESISTES
-
Dr Karine FREMIOT - Dr Jean Michel MOKIELLE
Dr Jean Claude GARNIER - Dr Lambert NIYONZIMA
Clinique du Tertre Rouge
Secteur consultations - Porte 4
Tel : 01 55 25 15 75
PEDIATRES
-
Dr Philippe OHLBAUM
Dr Déo RUGEMINTWAZA
Dr René Christian NTWARI
Clinique du Tertre Rouge
Secteur consultations - Porte 1
Tel : 02 43 84 35 32
PSYCHOLOGUE
-
Mme Emilie CHATEAU
Clinique du Tertre Rouge
Se présenter à l'accueil de la clinique
Tel : 02 43 78 58 52
MU-AMP-EN-013-03
LABOMAINE
Madame, Monsieur,
Votre gynécologue vient de vous remettre votre dossier I.A.C. (Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint) du
centre d’A.M.P. (Aide Médicale à la Procréation) de la clinique du Tertre Rouge.
Vous devez dès maintenant constituer rigoureusement votre dossier.
Votre dossier serait immédiatement bloqué si un élément venait à manquer.
 Feuilles de 100% TS (Traitement Stérilité). Ces feuilles de 100% vont vous permettre de ne pas avancer l’argent au
laboratoire et à la pharmacie. Votre gynécologue ou votre médecin de famille va vous remettre les formulaires pour en
faire la demande à votre caisse d’assurance maladie.(en garder une photocopie)
Bilan d’exploration pour Madame: (prise de sang)(en garder une photocopie)
-Sérologies : HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc), Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 3 mois
- Bilan Hormonal réalisés à J2, ou à J3, ou à J4 du cycle: FSH, LH, Oestradiol, AMH, Prolactine, TSH...
Bilan d’exploration pour Monsieur: (en garder une photocopie)
-Spermogramme / Test de capacitation / Spermoculture de moins de 6 mois
-Sérologies HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc) Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 3 mois.
Bilan administratif :
° Une photo d’identité récente de Madame et de Monsieur
° Un justificatif de vie commune:
- Si vous êtes mariés: Photocopie du livret de famille
- Si vous n’êtes pas mariés: Photocopie d’une facture (ou relevé bancaire, ou feuille
d’impôt, ou bail) sur lequel vos 2 noms apparaissent.
°Une photocopie de vos papiers d’identité.
Entente préalable : Compléter le cadre du haut au nom de madame (nom, N°SS et adresse).
Lire, remplir, dater et signer les 3 pages concernant la demande d'assistance médicale à la procréation.
Lire le dossier guide remis par votre gynécologue.
Puis prendre rendez-vous avec les biologistes (Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU)
sur le web:
www.clicrdv.com/labomaine
(en cas de problème appeler au 02 43 78 59 61 de 10h à 12h)
Les consultations sont à la Clinique du Tertre Rouge, 62 rue de Guetteloup, Le Mans - Porte 1
Les 2 membres du couple doivent être présents lors de cette consultation.
Les couples suivis par un gynécologue du réseau, seront si besoin adressés à un gynécologue responsable de la ponction
et du transfert qui apportera son expertise à l'optimisation du dossier.
Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (second jeudi de chaque mois). Votre
gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à
partir de ce moment là que le traitement par piqûres pourra réellement commencer.
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LABOMAINE
Feuille d'information et de consentement sur l'Insémination (I.A.C)
Dossier I.A.C. remis avec le dossier guide le .. / .. / ..
par le Dr ......................
Nous soussignés :
Madame :
Nom :.................................................
Nom de jeune fille :............................
Prénom :.............................................
Née le :...............................................
N° SS :………………………………...............
Nom et adresse de votre caisse d'assurance maladie:
Monsieur :
Nom :..............................................
Prénom :..........................................
Né le :..............................................
N°SS :………………………………..............
Profession :…………………………...........
Poids: ...............................................
Taille: ................................................
Profession :………………………….........
Poids:..............................................
Taille: ............................................
Adresse (Domicile conjugal) :.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone domicile :...............................
Portable Madame : ...............................
email:
Portable Monsieur :............................
email:
FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) : ....................................... D’ASSISTANCE MEDICALE
A LA PROCREATION.
ATTESTONS:
- VIVRE ENSEMBLE DEPUIS ............. ANS
- AVOIR UN DESIR D'ENFANT DEPUIS (MOIS / ANNEE): .... / ....
Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande d’assistance
médicale à la procréation, ne peut être formulée à l’équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu’un mois après la
remise du dossier guide.
Fait au MANS, le :...........................
Signature des deux membres du couple précédée de la mention « lu et approuvé ».
Madame
Monsieur
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MU-AMP-EN-013-03
LABOMAINE
Madame , Monsieur ,
Nous allons procéder à une tentative d'Insémination (I.A.C) dans notre Laboratoire de Biologie de la Reproduction situé
dans la clinique du Tertre Rouge . Le laboratoire est autorisé par le Ministère à pratiquer les actes biologiques d'Aide
Médicale à la Procréation (AMP).
La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable . Elle indique que vous avez reçu
toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités .
Combien avez-vous déjà réalisé de tentatives d'insémination (I.A.C) : ...................................................
 Comment se déroule une I.A.C en pratique ?
Plusieurs étapes sont nécessaires à la réalisation d'une Insémination Intra-Utérine (I.A.C) :
a. La stimulation hormonale : avant la réalisation de l'I.A.C , il est nécessaire de stimuler la fabrication d'ovocytes
par les ovaires . Cette stimulation n'est pas réalisée dans une optique de production comme en FIV , mais dans
le but de contrôler votre ovulation . Cette stimulation repose sur l'administration pendant plusieurs jours d'un
inducteur de l'ovulation . Votre médecin suivra attentivement le déroulement de cette stimulation en
effectuant régulièrement des dosages hormonaux et des échographies vaginales . Ce suivi précis lui permettra
de s'assurer de l'efficacité du traitement , d'adapter si besoin les doses d'hormones délivrées et de déterminer
la date idéale pour déclencher l'ovulation
b. Le déclenchement de l'ovulation est provoqué par l'injection d'une hormone spécifique quand le ou les
follicules sont suffisamment matures . Le déclenchement de l'ovulation permet à ce follicule , ou à ces follicules
si plusieurs sont arrivés à maturité , de libérer le ou les ovocytes leur permettant d'atteindre la trompe .
c. Le recueil et la préparation du sperme : Le recueil de sperme se fait impérativement au laboratoire . Il est
recommandé d'avoir entre 3 et 5 jours d'abstinence . Après le recueil , les biologistes utilisent des techniques
spécifiques permettant de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles .
d. l'I.A.C à proprement parler : elle est habituellement effectuée 35 à 40 heurs après le déclenchement de
l'ovulation et consiste à déposer les spermatozoïdes de l'homme dans la cavité utérine de la femme à l'aide
d'un cathéter pour qu'ils se déplacent jusqu'à la trompe pour féconder l'ovule . Ce geste médical sera effectué
dans le centre d'A.M.P par un gynécologue . Effectué en position gynécologique , il est habituellement indolore
et ne nécessite qu'un court repos (5 mn) avant la reprise normale de toute activité . Aucune hospitalisation ou
arrêt de travail ne sont habituellement nécessaires .
 Quelles sont les chances de succès de l'I.A.C ?
Selon la qualité de l'ovulation et du sperme inséminé , on estime à environ 10 à 15 % les chances d'obtenir une
grossesse après une tentative d'I.A.C , technique qui a permis la naissance en France de 5000 bébés en 2005 .
En cas d'échec lors d'un cycle , une nouvelle tentative d'I.A.C peut-être effectuée dés le cycle suivant sans
dépasser 6 tentatives d'I.A.C .
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LABOMAINE
Quels sont les risques du traitement ?
Les risques inhérents à l'I.A.C sont faibles . Au nombre de ces complications , on compte :
 l'hyperstimulation ovarienne ; il s'agit d'une réponse ovarienne excessive au traitement hormonal de
stimulation ovarienne . Elle se traduit habituellement par des douleurs dans le bas du ventre , une
augmentation du volume de l'abdomen et/ou des nausées . Elle est cependant rare , ne concerne que 3%
des stimulations pour l'I.A.C et peut être diminuée avec certains protocoles thérapeutiques . N'hésitez pas
à demander des explications à votre gynécologue.
 Le risque de grossesse multiples : si la stimulation provoque la maturation de plusieurs gros follicules , le
risque de grossesses multiples est augmenté ainsi que celui de prématurité ; le plus souvent il s'agit de
grossesses gémellaires .
Enfin , l'I.A.C ne supprime évidemment pas les risques inhérents à toute grossesse naturelle que sont les grossesses extrautérine et la fausse couche , et les malformations .
Nous soussignés ,
CONJOINTE
CONJOINT
Nom : ..................................................
Nom de jeune fille : ............................
Prénom : .............................................
Date de naissance : ............................
Nom :.......................................................
Prénom : .................................................
Date de naissance : ................................
Faisons ensemble une demande d’assistance médicale à la procréation au centre de la Clinique du Tertre Rouge au Mans.
Signature des 2 membres du couple :
Certifions respecter la loi Bioéthique et les recommandations du centre . Nous attestons vivre ensemble.
Signature des 2 membres du couple :
Certifions ne pas être porteur d'anomalies génétiques ni de risques infectieux, ou ne pas en avoir connaissance .
Signature des 2 membres du couple :
Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d'aides médicales à la procréation et leurs
risques lors des différentes consultations avec notre gynécologue et biologiste du centre . Nous sommes informés que
conformément à la Loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, cette demande d'assistance à la procréation, ne peut être formulée
à l'équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu'un mois après la remise du dossier guide.
Signature des 2 membres du couple :
Fait au Mans le ........./......./.......
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