Demande de licence de courtier/agent d`assurance

200 – 225 rue King Street
Fredericton NB E3B 1E1
Phone / Téléphone : (866) 933-2222
Demande de
Application For
LICENCE DE COURTIER / AGENT D’ASSURANCE
(ASSURANCE AUTRE QUE L’ASSURANCE VIE)
INSURANCE BROKER / AGENT LICENCE (OTHER THAN LIFE)
APPLICANT / REQUÉRANT
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Middle Name / Second prénom
City / Ville
Province
Postal Code / Code postal
Phone / Téléphone
Fax / Télécopieur
Date of Birth / Date de naissance
Address / Adresse
Email / Courriel
________/________ /________
M/M
D/J
Y/A
INSURANCE AGENCY OR COMPANY / AGENCE OU COMPAGNIE D'ASSURANCE
Name of Agency or Company / Nom de l’agence ou compagnie
Address / Adresse
City / Ville
Province
Postal Code / Code postal
Phone / Téléphone
Fax / Télécopieur
Email / Courriel
EMPLOYMENT HISTORY FOR THE PAST 5 YEARS / EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE POUR LES 5 DERNIÈRES ANNÉES
Employer’s Name and Address
Nom et adresse de l’employeur
Nature of Business
Nature de l'entreprise
Positon Held
Poste occupé
Date
From / De
To / A
Reason for Leaving
Motif de départ
LICENCE INFORMATION / INFORMATION POUR LA LICENCE
For what class of licence are you applying? / Vous demandez une licence de quelle catégorie?
Resident / Résident :
 Broker Class I / Courtier de catégorie I
 Broker Class III / Courtier de catégorie III
 Broker Class II / Courtier de catégorie II
 Broker Class IV / Courtier de catégorie IV
 Accident & Sickness Insurance Agent / Agent d'assurance accident et maladie
 Travel Insurance Agent / Agent d'assurance voyage
 Special Insurance Broker / Courtier spécial d’assurance
 Agent Class I / Agent de catégorie I
 Agent Class II / Agent de catégorie II
Non-Resident / Non-résident :  Non-Resident Accident & Sickness Insurance Agent / Agent d'assurance accident et maladie non résident
 Non-Resident Insurance Broker (Other Than Life) / Courtier d’assurance non résident (autre que l'assurance vie)
 Non-Resident Special Insurance Broker / Courtier spécial d’assurance non résident
IMPORTANT – Please submit your most recent transcript of student record for proof of any successfully completed courses.
IMPORTANT – Veuillez nous faire parvenir la plus récente version de votre relevé de notes officiel comme preuve des cours que vous avez terminés avec succès.
What previous experience have you had in the insurance business? / Quelle expérience avez-vous dans le domaine des assurances?
Name and address of financial institution for trust account. [ref. Insurance Act – s. 364(1)]
Nom et adresse de l’institution financière du compte de fiducie. [réf. Loi sur les assurances – s. 364(1)]
DISCIPLINARY ACTIONS, BANKRUPTCIES, JUDGEMENTS AND CIVIL PROCEEDINGS /
MESURES DISCIPLINAIRES, FAILLITES, JUGEMENTS ET INSTANCES CIVILES
NOTE: If the answer is YES to any of the questions below, attach complete details.
NOTE : Si vous avez répondu OUI à des questions ci-dessous, veuillez expliquer pourquoi.
Have you been previously licensed to conduct insurance business in New Brunswick or elsewhere?
Avez-vous déjà été titulaire d’une licence d’assurance au Nouveau-Brunswick ou ailleurs?
Have you ever been refused any kind of professional registration or licensing to deal with the public?
Vous a-t-on déjà refusé un agrément professionnel ou une licence vous autorisant à offrir vos services au public?
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
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Have you ever had any type of registration or licensing to deal with the public restricted, suspended, revoked or cancelled?
Est-ce que votre agrément professionnel ou votre licence a déjà fait l’objet d’une restriction, d’un retrait provisoire, d’une révocation ou d’une
invalidation?
Have you been subject to discipline from, or are you aware that you are currently the subject of an investigation by, a regulatory body in either Canada
or the United States of America?
Avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires ou, à votre connaissance, faites-vous actuellement l’objet d’une enquête menée par un organisme
de réglementation au Canada ou aux États-Unis?
Do you currently hold any other professional licence(s) under any other Act of the Province of New Brunswick?
Disposez-vous actuellement d’un agrément professionnel ou d’une licence en vertu d’une autre loi du Nouveau-Brunswick?
Have you ever had a court judgment for an award of money against you that has not been satisfied?
Avez-vous déjà manqué à une obligation de verser une somme d’argent en vertu d’une décision judiciaire vous concernant?
Have you been convicted under the law of any province, state or country for which you have not been pardoned?
Avez-vous déjà été déclaré coupable d’un acte criminel en vertu des lois d’une province, d’un territoire, d’un état ou d’un pays, pour lequel vous
n’avez pas bénéficié d’une amnistie?
Have you ever been subject to a proceeding in bankruptcy or entered into a consumer proposal?
Avez-vous déjà déclaré faillite ou conclu un accord dans le cadre d’une proposition de consommateur?
Have you ever been discharged for cause by an employer?
Avez-vous déjà été congédié pour motif fondé?
If the requested licence application is approved, do you intend to devote all your time to that business?
Si votre demande de licence est approuvée, envisagez-vous de consacrer la totalité de votre temps à cette activité professionnelle?
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
 Yes/Oui
 No/ Non
DECLARATION / DÉCLARATION
In the matter of the foregoing application for an insurance broker / agent licence
in the Province of New Brunswick,
Vu la présente demande de licence de courtier / agent d’assurance dans la
province du Nouveau-Brunswick,
I, the undersigned, declare:
Je soussigné déclare :
1. that the statements, declarations and answers to the questions in this
application are true, correct and complete;
1. les déclarations faites dans la présente demande sont véridiques et
complètes ;
2. that this application is not made for the purpose of obtaining a licence to act
as an insurance broker / agent in respect of any particular individual risk or
risks, or to obtain a broker's / agent's commission for insurance on my own
property of the property of my employer or of property in which I am
financially interested; and
2. la présente demande n'est pas faite en vue d'obtenir une licence pour agir
comme courtier / agent d'assurance en matière de risques individuels ou
d'obtenir une commission de courtier / agent pour l'assurance de mes biens
propres, de ceux de mes employés ou de ceux dans lesquels j'ai un intérêt
financier; et
3. that this application is made in good faith upon my own behalf and not on the
behalf of any person who is not competent to receive a licence and upon
receipt of a licence pursuant hereto, I intend to hold myself out publicly and
carry on business in good faith as an insurance broker / agent.
3. la présente demande est faite de bonne foi en mon nom propre et non à celui
d’une personne inapte à recevoir une licence, et que, après avoir reçu la
licence, objet de la présente demande, j’entends pratiquer ma profession de
courtier / agent d’assurance ouvertement et de bonne foi.
4. I understand that the information on my application for a licence, or renewal
thereof, will be used to evaluate my suitability for this application. I
understand that if I have made a material misstatement in my application I
may not be issued a licence under the Insurance Act or if I currently hold a
licence it may be revoked, and such failure to disclose may constitute an
offense under section 352(8)(b) of the Insurance Act.
4. Je reconnais que les renseignements inscrits sur ma demande de licence, ou
de renouvellement de cette dernière, serviront à déterminer mon
admissibilité en ce qui a trait à ma demande. Je reconnais également que si
ma demande contient des inexactitudes importantes je pourrais ne pas
recevoir de licence en vertu de la Loi sur les assurances ou si je possède déjà
une licence, celle-ci pourrait être révoquée, et ce défaut de divulguer les
renseignements demandés pourrait être considéré comme une infraction à
l’article 352(8)(b) de la Loi sur les assurances.
Date : _______________________ 20 ____
________________________________________________
Signature of Applicant
Signature du requérant
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NOTICE OF APPOINTMENT OF BROKER OR AGENT / AVIS DE NOMINATION D’UN COURTIER OU AGENT
NOTE: Notice of appointment of broker / agent must be completed on behalf of
a licensed insurer by an officer duly authorized to do so whose name is
registered with the Superintendent of Insurance.
NOTE : L’avis de nomination d’un courtier / agent doit être rempli au nom d’un
assureur titulaire d’une licence par un représentant dûment autorisé, dont le
nom enregistré au bureau du surintendant des assurances.
To the Superintendent of Insurance:
Au surintendant des assurances :
Please note that
Veuillez noter que
____________________________________________________ of / de _____________________________________________________
(Name of Applicant / Nom du requérant)
(Place / Lieu)
has been, or is hereby, authorized in writing, to act or to continue to act as
broker / agent of
a été, ou est par la présente, nommé ou maintenu par écrit courtier
/ agent de
________________________________________________________________________________________________________________
(Name of Company / Nom de la compagnie)
a licensed insurer duly authorized to carry on business within New Brunswick,
his status as a broker / agent being as described in the foregoing application.
assureur titulaire d’une licence et dûment autorisé à faire affaire au NouveauBrunswick, son statut de courtier / agent étant décrit de la présente demande.
The qualifications and record of the applicant have been reviewed, and on
behalf of this Company, I hereby recommend him / her as a person entitled to
receive a licence to act as an insurance broker / agent for any classes of
insurance other than life insurance.
Les qualifications et le dossier du requérant ont été vérifiés et, au nom de la
présente compagnie, je réponds, par la présente, de son habilité à recevoir une
licence de courtier ou d’agent de toute assurance autre que celle sur la vie.
To the best of my knowledge, information and belief, all statements and
answers contained herein are true and correct.
If and when the agency (sponsorship) of this broker / agent is terminated,
written notice will be given forthwith to the Superintendent of Insurance
within 30 days together with the reason therefore in accordance with the New
Brunswick Insurance Act.
Toutes les déclarations faites par la présente sont, à ma connaissance, véridiques
et exactes.
En cas de cessation de la relation d’agence (entente de parrainage) avec l’agent
nommé ci-dessus, l’assureur doit en donner un avis écrit au surintendant des
assurances dans les 30 jours de la date à laquelle cette relation a été rompue,
en y indiquant la raison pour laquelle il y a été mis fin, conformément à la Loi
sur les assurances du Nouveau-Brunswick.
Authorized Signatory (PRINT NAME) / Signataire autorisé (NOM EN LETTRES MOULÉES)
Telephone / Téléphone
Signature
Email / Courriel
Official or Representative Capacity / Fondé de pouvoir à titre de
Date
NOTICE – COLLECTION AND USE OF PERSONAL INFORMATION /
AVIS - LA COLLECTE ET L'UTILISATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
The personal information required in this application is collected by the Superintendent of
Insurance (the “Superintendent”) on behalf of the Financial and Consumer Services
Commission (the “Commission”) under the authority granted under the Insurance Act, and
the Financial and Consumer Services Commission Act (collectively the “Acts”) for the
purpose of the administration and enforcement of financial and consumer services
legislation, as that term is defined in the Financial and Consumer Services Commission Act.
You acknowledge that the Commission may share the information contained in your
application with regulating authorities and law enforcement agencies in other jurisdictions,
and such information may be used in determining your status in other jurisdictions where
you are licensed or are applying for license.
Les renseignements personnels demandés dans la présente demande sont recueillis par le
surintendant des assurances (le « surintendant ») au nom de la Commission des services
financiers et des services aux consommateurs (la « Commission ») en vertu de l’autorité qui
lui est conférée par la Loi sur les assurances et par la Loi sur la Commission des services
financiers et des services aux consommateurs (collectivement, les « Lois »), et de la législation
en matière de services financiers et de services aux consommateurs, tel que le terme est
défini dans la Loi sur la Commission des services financiers et des services aux consommateurs
(collectivement, « les Lois »), aux fins de l’exécution et du contrôle de l’application desdites
lois. Vous convenez que la FCNB peut communiquer les renseignements contenus dans votre
demande, dépôt ou autre processus à des organismes de réglementation et d’application de
la loi d’autres provinces et territoires, et que lesdits renseignements personnels peuvent être
utilisés pour déterminer votre statut dans les autres provinces et territoires où vous disposez
d’une licence ou faites une demande de licence.
Your personal information will be securely maintained by FCNB and will not be disseminated
to third parties or the public, without your consent, other than as may be required by the
Right to Information and Protection of Privacy Act or as otherwise permitted by applicable
law.
Les renseignements personnels fournis à la FCNB seront conservés en toute sécurité et ne
seront pas communiqués à des tiers ou au public sans votre consentement, à moins que la Loi
sur le droit à l’information et la protection de la vie privée ne l’exige ou sauf dans les cas
prévus par les lois applicables.
If you have any questions regarding the collection of your personal information please
contact the General Counsel Privacy Designate with the Financial and Consumer Services
Commission, by mail at 85 Charlotte Street, Saint John, NB E2L 2J2 or by telephone at 1-866933-2222.
Si vous avez des questions concernant la collecte de vos renseignements personnels, n'hésitez
pas à communiquer avec le délégué à la protection de la vie privée de la Division du
contentieux de la Commission des services financiers et des services aux consommateurs par
écrit, à l'adresse 85, rue Charlotte, Saint John, Nouveau-Brunswick, E2L 2J2, ou par téléphone,
au numéro 1-866-933-2222.
By submitting this application, the Applicant confirms that it has authorized the direct and
indirect collection as well as the verification of personal information contained in this
application by the Commission. The Applicant agrees that the verification process may
include the utilization of personal information to conduct a criminal record check and a
credit inquiry. The Commission may also review any police records, records from other
government or non-governmental regulators, credit records and employment records about
the Applicant that the Commission may need to complete its review of the information
submitted in this application. The purpose of the information collection is for evaluating the
application for renewal, or approval, of a licence and if applicable, for ensuring that the
Applicant continues to meet applicable legislative requirements. The Commission may
contact government and private bodies or agencies, individuals, corporations and other
organizations for information about the Applicant.
En soumettant cette demande, le demandeur confirme qu'il autorise la collecte directe et
indirecte ainsi que la vérification, par la Commission, des renseignements personnels qu'il
fournit dans la présente demande. Le demandeur accepte que l'exercice de vérification puisse
comprendre l'utilisation des renseignements personnels pour effectuer une vérification du
casier judiciaire et une enquête de crédit. La Commission peut également consulter tout
relevé judiciaire, tout dossier d'un autre organisme de réglementation gouvernemental ou
privé, tout dossier de crédit et tout relevé d'emploi dont la Commission pourrait avoir besoin
pour effectuer l'examen des renseignements fournis dans la présente demande. La collecte
des renseignements a pour but d'évaluer une demande d'obtention ou de renouvellement de
permis, et, le cas échéant, de veiller à ce que le demandeur continue de rencontrer les
exigences législatives applicables. La Commission pourrait communiquer avec le
gouvernement, des agences ou des organisations privées, des particuliers, des sociétés et
d'autres organismes pour obtenir des renseignements au sujet du demandeur.
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