demande d`adhésion membre actif - 405 T16

DEMANDE D’ADHESION AU CLUB 405 T16
MEMBRE ACTIF
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PROPRIETAIRE
NOM :……………………..… PRENOM : ………………..………. DATE DE NAISSANCE : …./…./….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………….....
CODE POSTAL : …………… VILLE : ……………………………………….. PAYS : …………………
 : ……………………. (PORT) :…………………….. MAIL : ………………………@....................
Je souhaite recevoir le bulletin du club (Flash Infos) par :  courrier électronique
 courrier postal
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VEHICULE
DATE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION : …./…./……..
 1ère main
N° DE SERIE : ………………………………………………….… TYPE MINES : …………….............
COULEUR CARROSSERIE :…………….................................. CODE COULEUR : …………………
ETAT CAROSSERIE : …..………… ETAT INTERIEUR : ……..……… MECANIQUE : ……..………
REMARQUES COMPLEMENTAIRES : …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
(Si vous possédez plusieurs 405 T16, merci de renseigner un questionnaire pour chacun des véhicules. Si
vous n’en possédez pas encore, ne pas remplir cette rubrique)
PIECES A JOINDRE
-
Photographies récentes du véhicule (envoi possible par mail à [email protected]
Si possible, une photocopie de la carte grise (ou scan par mail à [email protected])
Règlement de 40 euros par chèque, à l’ordre de : « Club 405 T16 »
Fait à
Signature
Le
CLUB 405 T16 - 9bis Coteau des Lauzes, Rte de St Pierre - 84600 VALREAS
http://405t16.free.fr
[email protected]