demande d`adhesion au club 405 t16
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demande d`adhesion au club 405 t16
DEMANDE D’ADHESION AU CLUB 405 T16 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PROPRIETAIRE NOM :……………………..… PRENOM : ………………..………. DATE DE NAISSANCE : …./…./…. ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………..... CODE POSTAL : …………… VILLE : ……………………………………….. PAYS : ………………… : ……………………. (PORT) :…………………….. MAIL : ………………………@.................... Je souhaite recevoir le bulletin du club (Flash Infos) par : courrier électronique courrier postal RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VEHICULE DATE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION : …./…./…….. 1ère main N° DE SERIE : ………………………………………………….… TYPE MINES : ……………............. COULEUR CARROSSERIE :…………….................................. CODE COULEUR : ………………… ETAT CAROSSERIE : …..………… ETAT INTERIEUR : ……..……… MECANIQUE : ……..……… REMARQUES COMPLEMENTAIRES : …………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………... (Si vous possédez plusieurs 405 T16, merci de renseigner un questionnaire pour chacun des véhicules. Si vous n’en possédez pas encore, ne pas remplir cette rubrique) PIECES A JOINDRE - Photographies récentes du véhicule (envoi possible par mail à [email protected] Si possible, une photocopie de la carte grise (ou scan par mail à [email protected]) Règlement de 40 euros par chèque, à l’ordre de : « Club 405 T16 » Fait à Signature Le CLUB 405 T16 - 9bis Coteau des Lauzes, Rte de St Pierre - 84600 VALREAS http://405t16.free.fr [email protected]