SCA ST- sous anticoagulants oraux : comment je fais
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SCA ST- sous anticoagulants oraux : comment je fais
m e és 15 Guillaume CAYLA Service de cardiologie CHU de Nîmes Groupe ACTION Pitié Salpêtrière 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm NSTEMI patients sous anticoagulant Comment je fais? e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r e pa rti el le es ti nt er di te . Disclosures te nt er di -T ou ti s es er vé rti e lle ré s ts pa dr oi e pr re 15 © od G uc R tio C n I, m To u s êm e Consulting fees from Astra Zeneca, Abbott vascular Daiichi Sankyo and Eli Lilly ré se rv és -T ou te 20 15 © G R C I, To us dr oi ts Lecture fees: from Abbott vascular, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Boehrinhger Ingelheim, Boston, CLS Behring, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko cardio, Sanofi, Pfizer 20 m êm . te re p ro d uc tio n és m êm Research Grants from « Fédération Française de Cardiologie » m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Avant et pendant l’angioplastie m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se te -T ou 4-Choix du stent ré 15 20 © R G uc od pr n tio 3-Prétraitement par inhibiteur P2Y12/Timing re I, C lle ré s rti e pa ts dr oi 2-Addition Héparine pendant angioplastie? êm e m s To u . te er di te -T ou uc ro d re p 1-Arrêt ou poursuite OAC? nt s ti es er vé n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Avant et pendant l’angioplastie m e és 15 20 © G R Poursuite NOAD To us Pas d’arrêt , pas de relais I, C dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R uc od pr re 15 60% had UAC INR = 2.3 N=258 20 G lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio m e êm el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Avant l’angioplastie 1-Arrêt ou poursuite OAC? Poursuite traitement AVK (reduction complications hémorragiques) Am J Cardiol 2008;102:386-390 m e és G R I, C To us dr oi ts OAD © rv és se ? ré te -T ou uc n I, C tio Bolus HNF od pr re R G INR < 2.5 15 © lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u er vé s ti . te er di nt Pas de bolus es te -T ou INR >2.5 20 15 20 uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Avant l’angioplastie 2-Addition Héparine pendant l’angioplastie? 414 patients PCI Kiviniemi et al AJC 2012 m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se Angiographie < 24H ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 . te er di te -T ou nt s ti es er vé Pas de prétraitement avant angiographie lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Avant l’angioplastie 3-Prétraitement P2Y12 Inhibiteur/Timing e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r m n re p ro d uc tio 4-Choix du stent? te er di -T ou DES presque pour tous! 20 15 © G R C I, To us dr oi ts ré se rv és -T ou te 20 re 15 pr © od G uc R tio C n I, m To u s êm e pa dr oi e ts rti e lle ré s es er vé ti s nt « In patients with a compelling indication for long-term anticoagulation, BMS implantation or stand-alone balloon angioplasty or CABG should be preferred over DES to restrict the duration of triple therapy to 1 month ». ESC guidelines revasc 2010 Jamais de DES! êm m . te és êm e pa rti el le es ti nt er di te . Pendant l’angioplastie NSTEMI ESC guidelines m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio êm m NSTE ACS • Pas d’arrêt OAC (y compris AOD) • INR<2.5 ou AOD anticoagulant pendant ATC (Enox) • Acces radial • Pas de pre traitment par inhibiteur P2Y12 • Gp IIb/IIIa-blockers uniquement en bail out • ≈95% DES 20 e el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Ma pratique m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Aprés l’angioplastie m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi rv és se ré 4- Que faire après 12 mois? ts te -T ou 15 20 © R G uc od pr n tio 3- AOD très présent, faut-il faire triple/AOD? re I, C lle rti e ré s es . te er di te -T ou nt s ti er vé 2- Bithérapie AVK/clopidogrel possible? pa ts dr oi êm e m s To u uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Les questions? 1- Quelle triple thérapie ?(type, durée) e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r n er di te . Ticagrelor nt re p ro d Triple thérapie avec clopidogrel En attendant resultats études avec les AODs es lle rti e pa dr oi Adj HR: 3.2, 95% CI 1.1 to 9.1 AVK 20 re 15 pr © od G uc R tio C n I, m To u s AVK êm e ts ré s er vé ti s -T ou te Prasu e 15 © G R C I, To us dr oi ts ré se rv és -T ou te Triple Therapy: OAC+ASA+P2Y12 blockers N=21 prasugrel* et N=356 Clopidogrel 20 m êm Aspirine uc Aspirine tio és m êm e pa rti el le es ti nt er di te . Triple thérapie sans prasu/tica Sarafoff et al, JACC 2013 m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u s Adapted from Lamberts et al, Circulation 2012 . te er di nt te -T ou N=11480 ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple Thérapie durée Triple thérapie Aspirine/Clopidogrel/AVK: majoration risque hémorragique+++ (x 2-3) m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple Thérapie durée e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r tio n és m êm e pa rti el le es ti nt er di te . Triple thérapie: quelle durée? Durée longue (i.e 6 mois) triple thérapie er di nt ti es lle od se rv és -T ou te re pr Précautions : INR cible 2-2.5 (sauf si valve mécanique) IPP systématique I, C G R © 20 15 triple thérapie 6 mois un peu longue? Score HAS BLED Toujours réalisé? To us dr oi ts ré 20 15 © G uc R tio C n I, m To u s êm e pa dr oi e m êm Risque hémorragique bas (HAS BLED 1 ou 2) ts ré s er vé Risque hémorragique élevé (HAS BLED≥3) rti e s -T ou te . te re p ro d uc Durée courte (i.e 1 mois) triple thérapie ESC guidelines NSTEMI 2015 m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio m e êm el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple thérapie :quelle durée? 33% ACS, 85% OAC for AF Sarafoff et al, TCT 2014 m e és 15 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré 33% ACS, 85% OAC for AF te -T ou n I, C tio R G uc od pr re © lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u -T ou . te te er di nt s ti es er vé Primary End Point 20 15 20 uc ro d re p n tio m e êm el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm ISAR TRIPLE Triple Thérapie 6 mois vs 6 semaines Fiedler, et al JACC 2015 m e és 15 20 © G R I, C dr oi Limites: faible risque, Triple thérapie prolongée, étude de « bleeding », open label… To us ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple thérapie: toujours? Bithérapie AVK/Clopi: Stratégie WOEST Dewilde et al, Lancet 2013 De Wild et al. Lancet 2013 m e és ACTIVE A NEJM 2009 (VKA not Suitable) ASPIRINE CLOPIDOGREL>ASPIRINE SEULE 15 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou lle rti e pa er vé s te -T ou ti es . te er di nt uc ro d re p AVK êm e ré s AOD m ts dr oi Clopidogrel n s To u Clopidogrel tio I, C L’anticoagulation n’est parfois pas nécessaire (mais cela est très rare…) R G uc od pr re © n tio e êm m Aspirine 20 15 20 el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple thérapie: toujours? Aspirine m e és 15 G R I, C Avec du clopidogrel © To us dr oi ts rv és se Bi Thérapie ré te -T ou n I, C tio R G uc od pr re © pa lle ré s rti e ts dr oi La plus courte possible êm e m s To u Avec du clopidogrel 20 15 20 . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Triple thérapie/bithérapie Ma Pratique Triple Thérapie 1 mois à 6 mois Certains cas sélectionnés e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r © . te re te -T ou Mon rv és Bid Mon 20 êm 15 © G R C I, 4 molécules : 11 dosages, 4 indications potentielles! To us dr oi ts ré se SCA Bid pr Bid Mon (J21) J22 uc G Bid 10 (7J) puis 5 mg X2 tio n m Bid od Mon 15 20 TT TVP/EP er di rti e pa êm e s To u I, C Bid R Bid 60 mg Mon nt s er vé Bid 30 mg Mon dr oi e Prévention TVP postop m Bid 5 mg Bid ts ré s FA 2.5 mg 20 10 mg 15 mg mg 2.5 mg Mon Mon Bid ti m -T ou te re p ro d uc tio n és 75 mg 110 mg 150 mg Edoxaban (LIXIANA) Apixaban (ELIQUIS) es Rivaroxaban (XARELTO) Dabigatran (PRADAXA) lle êm e pa rti el le es ti nt er di te . Problématiques des AOD RCP Apicaban Aout 2015, Dabigatran Oct 2014, Rivaroxaban Dec 2014, Edoxaban juillet 2015 m e és 15 20 © G R To us dr oi ts 2- Quelle dose d’AOD? I, C rv és se ré © n I, C tio R G uc od pr re PIONEER, REDUAL, AUGUSTUS te -T ou 15 20 lle rti e pa ts dr oi êm e m s 1-Possible de faire triple thérapie avec AOD? To u ré s . te er di uc ro d re p AOD + monothérapie AAP : risque hémorragique? te -T ou nt s ti es er vé n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm AOD+ combinaison AAP m e és 15 Triple thérapie faible dose de rivaroxaban(prasugrel ou ticagrelor autorisés) 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Les questions soulevées par l’étude PIONEER Bithérapie Rivaroxaban 15 + clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés) m e és 15 Bithérapie Dabi 110+ clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés) 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Bithérapie Dabi 150+ clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés) m e és 15 20 © G R I, C To us dr oi ts rv és se ré te -T ou © n I, C tio R G uc od pr re 15 20 lle ré s rti e pa ts dr oi êm e m s To u . te er di te -T ou nt s ti es er vé uc ro d re p n tio e êm m el rti pa le es er nt ti te di . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r êm Apixaban 5 mg vs VKA Aspirine vs pas d’aspirine e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r . te di er nt ti es le el rti pa e êm te nt er di -T ou Edoxaban rti e lle Apixaban 30 mg (-50%) m 2.5 mg X 2 (-50%) n 15 mg (-25%) re 15 pr © od G uc R C I, 110 mg X 2 (-26%) tio To u s êm e pa dr oi Rivaroxaban es ti s er vé ts ré s Dabigatran -T ou rv és G R C I, To us dr oi ts ré se IR Cl 30-49 ml/min 15 © IR Clcr entre15 et 30 ml/min 20 Age>80 ans Verapamil Age 75-80 risk H IR modérée (30-50) ATCD gastrique Risque saignement 2 des 3 suivant IR Cl 15-50ml/min Age ≥ 80 ans Poids ≤ 60 kg Poids ≤ 60 kg Pgp I Creatinine ≥ 133 µmol/L te 20 m êm . te re p ro d uc tio n m Association AOD+AAP: Faut-il systématiquement réduire dose des AODs? e és Reduction doses AODs/RCP + coprescription avec les AAP? ESC: dose la plus faible en coprescription avec AAP e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r Limites . te er di Aucune étude randomisée+++ ts rti e lle ré s es er vé ti s -T ou Registres: pas de bénéfice ischémique (AVC)/IDM nt te re p ro d uc tio n Ce que l’on sait êm e Quid en post stent (> 12 mois) DES 1? DES2? 15 pr © od G uc R tio C n I, Majoration risque hémorragique m To u s pa dr oi e re Extrapolation avec AOD? rv és -T ou te 20 15 © G R C I, To us dr oi ts ré se Aucune étude clinique randomisée n’a testé l’arrêt de l’aspirine chez le coronarien stenté> 1 an 20 m êm m és êm e pa rti el le es ti nt er di te . Association anticoag+AAP > 12mois Décision individuelle te . e e r p pa ar vé tie s 01 rt i el lle 5 © le e e s G ut t s R ti e C n re t I e , pr To rd od ite u ro uc s d . its tio ro ré its n e se m pa êm rv é r n és m êm e pa rti el le es ti nt er di Conclusion te er di -T ou ts rti e lle ré s es er vé ti s nt 2-Triple thérapie sans les nouveaux P2Y12 pa dr oi e re ré se rv és -T ou te 15 4-Triple thérapie: la plus courte possible pr © od G uc R tio C n I, m To u s êm e 3-AVK clopi et aspirine clopidogrel possible G R C I, To us dr oi ts 5-Place des AOD? Possible, faible dose? 15 © 6-Arrêt AAP après 12 mois? Probablement mais évaluation risque TDS et hémorragique 20 20 m êm . te re p ro d uc tio 1-Pas d’arrêt , pas de prétraitement, DES