diagnostiquer un adenome hypophysaire

DIAGNOSTIQUER UN ADENOME
HYPOPHYSAIRE
CLINIQUE DOSAGES IMAGERIE TRAITEMENTS
Dr B.Hamon Dec 2007
PREVALENCE DES ADENOMES
HYPOPHYSAIRES (1)
† Séries autopsiques: 15%
† Dg sur bases cliniques: 1/5000 à
6000
† Etude Pr Beckers (JCEM 2006):
1/1064
†
94/100000
PREVALENCE (2)
Adénomes à Prolactine: 66%
Adénomes non fonctionnels ou
adénomes gonadotropes: 15%
Adénomes à GH ou Acromégalie: 13%
Adénomes à ACTH ou Maladie de
Cushing: 6%
Adénomes à TSH: ≤ 1%
CLINIQUE (1)
† Signes tumoraux liés à l’effet de masse
- isolés: céphalée, hémianopsie, atteinte oculomotrice, ou du trijumeau
- associés à troubles endocriniens
† Troubles endocriniens
- répercussions endocriniennes de l’hormone
impliquée
- insuffisance hypophysaire par compression ou
atrophie des autres cellules sécrétantes
- les 2
CLINIQUE (2) signes d’appel
Mr S…38 ans
-bilan de stérilité de couple, oligospermie
Mr L… 32 ans
- diminution de la libido,
Me M…35 ans
- bilan de stérilité primaire: spanioménorhée, obésité,
dépression
Mr T…45 ans
-Diminution de l’acuité visuelle avec amputation du
champ visuel
-Depuis 3 ans: asthénie physique et sexuelle, dépilation,
céphalées.
CLINIQUE (2) signes d’appel
Melle G… 22 ans
-aménorrhée post pilule, surpoids,
Me S… 33 ans
- asthénie intense post-accouchement,
hypothyroidie clinique, cycles réguliers sous
OP.
Me G… 78 ans
- hyperthyroidie à la cordarone
- aspect clinique typique d’acromégalie
CLINIQUE (2) signes d’appel
Me A… 34 ans
- diabète insulino-requérant et insulinorésistant, aménorrhée depuis 6 ans,
coliques néphrétiques à répétition, céphalées
depuis 1 an.
CLINIQUE (3) signes d’appel:
troubles de la fonction gonadique
† Femme:
‰
-
aménorrhée-spanioménorrhée, stérilité
dyspareunie
acné hirsutisme.
ostéoporose
Homme: - troubles de l’érection et de la libido
- stérilité
- dépilation: pubis et aisselles(patho++ avant
60 ans)
- ostéoporose
SYMPTOMES CLINIQUES SELON
L’HORMONE IMPLIQUEE
† Adénome à Prolactine
Femme:
- galactorrhée
- troubles de la fonction gonadique (?)
microadénome++(≤1cm)
Homme:
- gynécomastie
- troubles de la fonction gonadique
macroadénome++
SYMPTOMES CLINIQUES SELON
L’HORMONE IMPLIQUEE: ACROMEGALIE
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Troubles fonction gonadique
Syndrome dysmorphique
Mains, canal carpien, pieds
Douleurs articulaires
Sudation malodorante
Macroglossie et voix rauque
Ronflements et SAS
Goitre multinodulaire
Diabète
HTA
Polypes coliques
macroadénome
SYMPTOMES CLINIQUES SELON
L’HORMONE IMPLIQUEE: ACROMEGALIE
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE
IMPLIQUEE:MALADIE DE CUSHING
† Troubles fonction gonadique
† Obésité facio-tronculaire avec bosse de bison
et comblement des creux sus-claviculaires
† Erythrose faciale
† Amyotrophie distale et proximale
† Fragilité cutanée: vergetures pourpres
verticales, hématomes
† Acné hirsutisme, virilisation
† HTA, diabète et ostéoporose
† Troubles psychiques
micro-adénomes
SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE
IMPLIQUEE:MALADIE DE CUSHING
SYMPTOMES CLINIQUES SELON
L’HORMONE IMPLIQUEE:
† Adénomes non sécrétant
(gonadotropes): le plus souvent sans
expression clinique (troubles de la fonction
gonadique chez l’homme). Macroadénomes. (troubles visuels)
Diagnostic: ana-path immunohistochimique. Adénomes à LH ou FSH dans
80% des cas
† Adénome à TSH: hyperthyroidie à TSH
normale ou élevée, souvent associé à une
autre hyper-sécrétion (acromega.
SYMPTOMES CLINIQUES SELON
L’HORMONE IMPLIQUEE: hypopituitarisme
† Insuffisance gonadotrope:
‰ Insuffisance corticotrope:
- paleur, peau finement ridée,froide dépigmentaton
- hypotension, hyponatrémie de dilution,
hypoglycémie, d’autant mieux tolérée que ancienne
- asthénie anorexie amaigrissement
† Insuffisance thyréotrope: hypothyroidie modérée
† Insuffisance somatotrope:
- asthénie,
- fonte musculaire et prise de poids,
- ostéoporose,
- hypoglycémie.
Diagnostic
† Dosages hormonaux statiques et
dynamiques
† Pas sur l’IRM
† IRM: micro-macro
localisation
indications thérapeutiques
Les Dosages Hormonaux:
problèmes techniques
†
†
†
†
LT3, LT4, TSH
Cortisol (sensible au stress) immuno-enzymologie
FSH, LH
PRL
†
†
†
†
†
ACTH, Cortisol libre urinaire
Oestradiol
Testostérone
testostérone biodisponible
GH, IGF1 (sensibles au stress)
radio-immunologie
PROLACTINE: problèmes de dosage
PROLACTINE: problèmes de
dosage
PROLACTINE
† Hyperprolactinémies non tumorales
¾ Médicamenteuses
¾ Hypothyroidie sévère
¾ Rupture de la tige pituitaire ou compression de celleci
¾ Problèmes de dosage
Mr S…38 ans 1999
† -Consulte en gynécologie pour bilan de stérilité
de couple, oligo-asthéno-spermie importante.
† Examen clinique
normal
testicules mous
Mr S…38 ans 1999
† Dosages en ville
¾
¾
¾
¾
¾
PRL 27 ng/ml (6-19) (Vidas*)
Testostérone 5.15 µg/l (2.6-10.5)
(RIA Mérieux*)
FSH 0.10 mU/l
LH < 0.10 mU/l
Mr S…38 ans 1999
†
¾
¾
¾
¾
Bilan hospitalier
PRL 204mU/l (nle 85-373)
Testostérone totale 2.8 ng/ml 3.5-11.5)
FSH <0.5,
LH <1 non stimulable
IGF1nl et GH sous HGPO freinable
Fonctions corticotrope et thyréotrope
normales.
† IRM normale
Mr S…38 ans 1999
Hypogonadisme hypogonadotrophique
TRAITEMENT
Androtardyl LP 1inj/2semaines pendant 3 mois
Stimulation par HCG HMG (gonadotrophines
chorioniques* et gonal-F*
Grossesse
Depuis souhait du patient de stopper le
traitement par androtardyl
Mais ostéoporose ostéodensitométrique
Mr L….32 ans 2000
‰ SF consulte un psychiatre à la demande de sa
compagne pour diminution de la libido dans un
contexte de désir de grossesse
‰ Examen clinique normal. Diminution des
performances sportives (biathlon)
‰ Biologie
¾ Prolactine 5832 µg/l (6-19 )
¾ Testostérone 1.33 µg/L (2.52-10.15)
Mr L….32 ans 2000
Bilan hospitalier
56445mU/l (85 -373)
Absence de réponse de la PRL au TRH
Insuffisance gonadotrope,
Insuffisance thyréotrope T4L 7.7 pmol/l (8.518)
¾ Fonctions somatotrope et corticotrope
normales
‰
¾
¾
¾
¾
‰ Champ visuel normal
Mr F….32 ans 2000
‰
¾
‰
‰
¾
‰
¾
¾
¾
¾
¾
IRM
Macroadénome respectant le chiasma optique mais envahissant
les 2 sinus caverneux 3cm
Pas de traitement chirurgical
TRAITEMENT par agonistes dopaminergiques
Bromocritine (Parlodel*), quinagolide (Norprolac*), cabergoline
(dostinex*) à poso maximum
EVOLUTION :échec partiel
Diminution du volume de l’adénome < 1cm.
PRL ≥ 1000 mU/L
Testostérone totale et biodisponible limite basse de la normale.
Adjonction d’Androtardyl LP 1 ampoule IM par mois
A changé de compagne! Fonctions sexuelles normales. Refait du
biathlon
Pas d’indication opératoire.
CONSENSUS POUR LA PRISE EN CHARGE
DES ADENOMES A PROLACTINE (SFE 2006)
CONSENSUS POUR LA PRISE EN CHARGE
DES ADENOMES A PROLACTINE (SFE
2006).TRAITEMENT
† Microprolactinomes: traitement médical ou chirurgie si
intolérance ou désir de la patiente
† Macroprolactinomes: traitement médical
† Grossesse
¾ Micro: arrêt traitement, pas de surveillance
¾ Macro: poursuite traitement surveillance champ visuel et
IRM
¾ Post partum allaitement ±
† Contraception: OP possible
† Surveillance par IRM ±
Me M…35 ans 2003
‰ SF Consulte son gyneco pour stérilité primaire.
Spanioménorhée, obésité avec prise de 30 kg à
l’occasion d’un syndrome dépressif 2 ans auparavant.
‰
- PRL 33µg/l (≤ 26 µg/l)
‰ IRM: micro adénome 7×5mm
‰ Consulte en endocrino: est enceinte. Diagnostic:
probable incidentalome
‰ Pendant la grossesse: intolérance au glucose, HTA en
fin de grossesse, accouchement provoqué d’un bébé
macrosome.
‰ En post accouchement, asthénie inhabituelle
‰
-T4L: 6pmol/l (8.5-18) TSH 2.2 mU/l
‰ SC: asthénie, obésité et érythrose faciale, hématomes
faciles, hirsutisme modéré.
Me M…35 ans 2003
¾
¾
¾
BIOLOGIE
Cortisol libre urinaire 384- 1006 nmol/24h (58-234)(+
créatininurie)
8h
20h
freinage min
NLe
ACTH
27.3
52.9
50
9-52 ng/l
Cortisol 283
507
303
138- 690nmol/l
¾
¾
¾
¾
PRL normale
T4L 6 pmol/l (8.5-18)
TSH 2.4 UI/l
Fonction somatotrope et gonadotrope normales
Testostérone 3.36 nmol/l (0.35- 1.9)
‰
¾
TRAITEMENT Chirurgie: exérèse complète
Me M…35 ans 2003
† EVOLUTION
¾ Perte de poids spectaculaire, cycles réguliers
¾ Insuffisance corticotrope temporaire
nécessitant un traitement substitutif par
hydrocortisone.
¾ Récupération des fonctions thyréotrope et
gonadotrope
¾ Apparition d’une polyathrite rhumatoide.
Cushing en pratique de ville
†
La clinique…….
†
¾
¾
¾
¾
¾
Les dosages
Le cortisol ± (stress; la pilule)
l’ACTH ±
Le CLU +++ (créatininurie)
Le freinage minute+++ ( dectancyl 0.50mg 2c à minuit)
Le cortisol salivaire à minuit
†
¾
Le diagnostic différentiel
La dépression, l’alcoolisme
‰
Le diagnostic étiologique (syndrome, maladie: hypercorticisme
ACTH dépendant, Cushing ectopique). L’IRM fait souvent
défaut
Mr T….45 ans 2007
‰ SF: consulte un ophtalmo pour diminution de
l’acuité visuelle et amputation du champ visuel
‰ IRM: macroadénome refoulant le chiasma
optique et englobant les sinus caverneux.
Indication d’intervention en urgence.
‰ SC: depuis 3 ans asthénie, diminution libido,
prise de poids, avait consulté pour dépilation,
depuis peu céphalées.
Mr T….45 ans 2007
‰ Biologie:
¾ PRL: 626 mU/l (30-545) dite de déconnection
¾ Cortisol :74ng/ml ( 87-224) = Déficit
corticotrope
¾ Testostérone: 1.02 nmol/l (8.2- 18) =Déficit
gonadotrope
¾ FSH 5.7mU/L; LH 1.1mU/l
¾ T4L 6.2 nmol/L (8.5-18)= déficit thyréotrope
¾ IGF1 161µg/l (54-336)
Mr T….45 ans 2007
‰ TRAITEMENT : chirurgical: exérèse par voie basse
incomplète
‰ ANA-PATH: adénome gonadotrope
‰
¾
¾
¾
EVOLUTION
Récupération de la fonction corticotrope
Déficit somatotrope, thyréotrope, gonadotrope
Amélioration incomplète des fonctions visuelles
‰ TRAITEMENT
¾ Androtardyl IM, Levothyrox, hormone de croissance en
injection ss-cutanée journalière
¾ On envisage une radio-thérapie complémentaire
Melle G…22ans 2002
‰
9
9
9
9
SF
Spanioménorhée depuis la puberté
Diane de 17 à 22 ans pour acné
Aménorrhée post pilule depuis 3 mois
Consulte pour surpoids,
‰ SC macroglossie, voix rauque, ronflements,
petit goitre
Melle G…22ans 2002
‰
9
9
9
9
9
9
BIOLOGIE
E2 24 pg/ml (30-50)
PRL 3 ng/ml (1.5-25)
FSH 2.9 UI/L
Testostérone 1.65 nmol/l (0.35-2.10)
delta 4 androstène dione 8.91 nmol/l (2-10)
GH 56mU/l (0-20)
‰
9
9
9
9
BILAN HOSPITALIER
IGF1:1621µg/l (219-640)
GH: 176mU/l (0-20) non freinable sous HGPO
fonctions thyreotrope et gonadotrope normales
champ visuel normal
Melle G…22ans 2002
‰
IRM
macroadénome avec expansion supra sellaire venant au
contact du chiasma et envahissant le sinus caverneux droit
‰
1.
TRAITEMENT et EVOLUTION
Analogues de la somatostatine: (Sandostatine LP*, Somatuline
LP*) 1 inj/ 4 semaines pendant 3mois
Chirurgie incomplète insuff gonadotrope, thyreotrope
Analogues de la Somatostatine: échec
Radiothérapie stéréotaxique (mars- mai 2005)
Analogues de la Somatostatine+ Pegvisomant (antagoniste de
la GH, injections journalières, Somavert*: Echec!
A ce jour: normalisation de l’IGF1 sous Somatuline LP et
régression du reliquat hypophysaire
2.
3.
4.
5.
6.
ACROMEGALIE en pratique de
ville
† Clinique+++
† IGF1 (insuline-like growth factor), sécrété par le foie
sous l’influence de la GH. Valeurs de référence selon
l’age. Outil également pour le suivi des traitements.
Excellent dosage mais sensible au stress+++
† GH -- : sécrétion pulsatile non régulière et demi-vie
courte. Uniquement lors des épreuves de stimulation
freinage (TRH, HGPO)
Me A… 34 ans 2000
† Consulte en endocrino pour diabète insulino-requérant et
insulino-résistant
† ATCD:- aménorrhée depuis 1994 après 2 grossesses
spontanées en 1990 et 1993
- coliques néphrétiques à répétition depuis l’age
de 18 ans
† CLINIQUE
¾ Céphalées rétro-orbitaires depuis 1 an
¾ Sueurs
¾ Facies typique d’acromégalie: grosse langue, doigts
épaissis, a pris 1 pointure en 1995, et 2 en 2 ans,
¾ Acanthosis nigricans
¾ goitre
Me A… 34 ans 2000
†
†
†
†
†
†
†
Calcémie 110 mg
PTH 165 ng/ml (9-55)
IGF1 1485 µg/l (140-405)
GH 47 mU/L (nle <10)
PRL 923 mU/l (343-854) de déconnection
Insuffisance gonadotrope
Pas d’insuffisance thyréotrope
Me A… 34 ans 2000
† NEM1
† Hyperparathyroidie
† IRM macro adénome hypophysaire avec
extension aux sinus caverneux sans
retentissement sur le chiasma.
† Echographie pancréatique : tumeur de 4 cm de
la queue du pancréas
Me A… 34 ans 2000
† Exérèse adénome hypophysaire en sept 2000
† Exérèse des 4 parathyroides + thyroidectomie
totale en janvier 2001
¾ Ana-path: hyperplasie hypophysaire (et non
adénome à GH)
¾ Dosage GH-RH: élevé
‰ Exérèse de la tumeur pancréatique: tumeur à
GH-RH
¾ Cryothérapie pour une méta hépatique
Me S…. 33ans
† Consulte pour asthénie+++ après
accouchement. 3e enfant grossesse normale,
accouchement long et difficile
† Aspect clinique d’hypothyroïdie
† Cycles réguliers sous pilule
† TSH: 1.2, 0.80, 1.3 mU/L
Me S…. 33ans
† Hospitalisation en médecine interne:
† hypoTA, tendance hyponatrémie sans
hyperkaliémie.
† Cortisol 35 nmol/l (138-690)
Me S…. 33ans
† T4L 2.1 pmol/l (8.5-18), T3L 1.5 pmol/L (4.58.5)= insuffisance thyréotrope
† ACTH 2ng/l (9-52)= insuffisance corticotrope
† Prolactine normale basse
† IGF1 98µg/l (140-405)= insuffisance
somatotrope
† Fonction gonadotrope inexplorable
Panhypopituitarisme
Me S…. 33ans
† IRM: hypophyse normale
Syndrome de Sheehan ou séquelles
d’hypophysite du post partum
† Traitement:
¾ Levothyrox
¾ Hydrocortisone 20 à 30mg/jour
¾ Fludrocortisone 50µg/jour
¾ Pilule
¾ Hormone de croissance???
‰ Modalités de surveillance
Panhypopituitarisme en pratique de
ville
†
¾
¾
¾
¾
Signes cliniques insidieux
Aménorrhée,insufisance érectile
Asthénie, anorexie, amaigrissement
Symptomes d’hypothyroidie modérés
Paleur, peau finement ridée,dépilation, dépigmentation
‰
¾
¾
¾
Biologie
Hyponatrémie
T4L abaissée TSH normale ou basse
Cortisol abaissé
Les épreuves de stimulation-freinage
†
†
†
¾
¾
†
¾
¾
†
Axe thyréotrope: test à la TRH
Axe gonadotrope: test LH-RH
Axe corticotrope
Stimulation:- test à la métopyrone
- hypoglycémie insulinique
- test CRF
Freinage: test au dectancyl minute, faible ou prolongé
Axe somatotrope
Stimulation : hypoglycémie insulinique
Freinage: HGPO
Axe prolactinique: test TRH
Les épreuves de stimulationfreinage: en pratique
† Stimulation tests groupés
¾ LH-RH, TRH: FSH, LH, TSH, PRL
¾ Hypoglycémie insulinique: ACTH,
cortisol, GH
¾ Test au synacthène sur cortisol
CONCLUSION
† La prévalence des adénomes hypophysaires est
nettement supérieure à celle précédemment décrite
† Les répercussons cliniques dépendent de l’effet de
masse, des insufisances hormonales qui en découlent
et des hormones produites en excès.
† Parmi les adénomes symptomatiques les
prolactinomes sont les plus fréquents (65%)
† L’IRM est l’examen de choix pour localiser la lésion.
† Le traitement peut être médicamenteux, chirurgical
selon le type d’adénome. La radiothérapie
stéréotaxique constitue une solution aux cas
réfractaires.