adenomes hypophysaires

ADENOMES
HYPOPHYSAIRES
Table des matières
Table des matières
3
I - Classification
9
A. Classification fonctionnelle..................................................................9
1. Adénomes sécrétants...........................................................................9
2. Adénomes non sécrétants (20%)...........................................................9
B. Classification radiologique de HARDY...................................................9
II - Forme type
11
A. Macro adénome hypophysaire non sécrétant.......................................11
1. Clinique............................................................................................11
2. Biologie............................................................................................12
3. Imagerie...........................................................................................13
III - Formes cliniques
15
A. Adénomes sécrétants.......................................................................15
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adénome à prolactine.........................................................................15
Adénome somatotrope........................................................................16
Adénome corticotrope........................................................................16
Adénome gonadotrope........................................................................17
Adénome thyréotrope.........................................................................18
Adénomes mixtes..............................................................................18
B. Apoplexie pituitaire..........................................................................18
1. Facteurs favorisants...........................................................................19
IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
21
A. Syndrome endocrinien.....................................................................21
B. Tumeurs non adenomateuses...........................................................21
1. Craniopharyngiome............................................................................21
2. Tumeurs suprasellaires.......................................................................21
3. Selle turcique vide primitive................................................................21
V - TRAITEMENT
23
A. But................................................................................................23
B. Moyens..........................................................................................23
1. Chirurgie..........................................................................................23
2. Radiothérapie externe........................................................................24
3. Traitement médical............................................................................24
3
C. Indications.....................................................................................24
1. Adénome non sécrétant......................................................................24
2. Adénomes sécrétants.........................................................................24
VI - QCM
4
27
Objectifs
1. Reconnaître la classification fonctionnelle et radiologique des adénomes
hypophysaires.
2. Etablir le diagnostic positif d'un syndrome tumoral hypophysaire en se basant sur les
données anamnestiques cliniques, paracliniques et radiologiques.
3. Rattacher un tableau d'hypersécrétion hormonale à son étiologie en se basant sur les
éléments cliniques et paracliniques.
4. Citer les particularités épidémiologiques, cliniques et radiologiques de chaque type
d'adénome hypophysaire.
5. Planifier la prise en charge thérapeutique ainsi que les modalités de surveillance des
adénomes hypophysaires en fonction de chaque type.
5
Introduction
Tumeurs hypophysaires les plus fréquentes. Ils représentent 8 à 15 % des Tumeurs
intracrâniennes. Ils sont constitués d'une prolifération homogène de cellules hypophysaires
saines, autonomes échappant en général à toute régulation physiologique et bénignes.
Touche l'adulte, exceptionnellement l'enfant et l'adolescent.
Ils sont à l'origine d'un syndrome endocrinien et/ou un syndrome de masse lié au volume
tumoral. Ils peuvent être sporadiques ou intégrés dans le cadre des NEM type1 (Adénome
Hypophysaire, parathyroïdien, pancréatique)
L'approche diagnostique et thérapeutique des adénomes hypophysaires a vécu un véritable
progrès.
7
I -
Classification
I
Classification fonctionnelle
9
Classification radiologique de HARDY
9
A. Classification fonctionnelle
Classification fonctionnelle = Immunohistochimie
Les adénomes se distinguent en fonction de leur caractère sécrétant, et fonctionnel
et non fonctionnel.
1. Adénomes sécrétants
80 % des adénomes hypophysaires. Ils peuvent être fonctionnels ou non
fonctionnels






Adénome
Adénome
Adénome
Adénome
Adénome
Adénome
à prolactine : 30 % - 35 %
somatotrope : 14 % - 24 %
corticotrope : 14 % - 16 %
gonadotrope : 6 % - 8 %
thyréotrope : 0,5 % - 0,9%
mixte : 1 %
2. Adénomes non sécrétants (20%)


Null cell adenoma : adénomes à cellules nulles. Ils sont silencieux sur le plan
sécrétoire et fonctionnel. Ils s'expriment par un syndrome de masse ou de
déficience hypophysaire.
Adénome synthétise et libère une molécule dépourvue d'activité biologique /
chaîne  des glycoprotéines
B. Classification radiologique de HARDY
Elle dépend du :

Volume de l'adénome
9
Classification


10
Expansion sellaire ou non
Envahissement de la dure mère qui tapisse le plancher sellaire
II -
Forme type
Macro adénome hypophysaire non sécrétant
II
11
A. Macro adénome hypophysaire non sécrétant
Ils représentent 20 % des adénomes hypophysaires. Leur incidence est de 3 à 5
cas / an / 1.000.000 habitants.
Les signes d'appel sont tardifs : Insuffisance anté hypophysaire (IAH) et/ou
syndrome tumoral hypophysaire.
Ils touchent surtout l'adulte de 50 ans et leur évolution est lente.
Les dosages hormonaux éliminent une hypersécrétion hormonale.
1. Clinique
a) Syndrome tumoral hypophysaire
a) Céphalées :
bitemporales, frontales, banales, en rapport avec une augmentation de la pression
intrasellaire et de la distension des structures méningées
b) Atteintes visuelles
Surtout l'atteinte du champ visuel (CV) mais on doit évaluer également l'acuité
visuelle et le fond d'œil (FO)
Elle est conséquence de l'expansion suprasellaire de l'adénome hypophysaire

Syndrome chiasmatique : Atteinte du C.V
La modification la plus caractéristique est l'hémianopsie bitemporale
provoquée par la compression du chiasma optique. Parfois une
quadrianopsie temporale uni ou bilatérale, une hémianopsie latérale
homonyme ou un scotome central.
11
Forme type
Compression d'un nerf optique ou d'une bandelette optique :
Diminution de l'acuité
visuelle Atrophie optique
Décoloration papillaire
Et enfin cécité
c) Atteintes des nerfs crâniens :
Par envahissement des sinus caverneux. Le plus fréquemment, on trouve une
atteinte des nerfs oculomoteurs : III, IV, VI. Retrouvée dans 20 % macro
adénomes
Paralysie oculomotrice, strabisme, ptosis...
d) Retentissement hypothalamique :
Exceptionnel, hypertension intracranienne par compression du 3ème ventricule
Signes hypothalamiques : trouble de la soif, thermique, appétit, sommeil, diurèse...
e) Extension vers le sinus sphénoïdal
Responsable d'une rhinorrhée du LCR
b) Syndrome endocrinien



IAH le plus souvent partielle et dissociée (surtout gonadotrope ++)
IAH globale avec pâleur, dépilation, dépigmentation, des
d'insuffisance thyréotrope, corticotrope, ou gonadotrope.
Hyperprolactinémie par compression de la tige pituitaire
signes
2. Biologie
a) Retentissements hypophysaires





12
I. gonadotrope : testostérone ou œstradiolémie diminuées, FSH, LH
normaux ou diminuées.
I. thyréotrope : FT4 diminue, TSH normale ou diminue
I.corticotrope : cortisolémie à 8H diminue, cycle cortisol aboli, ACTH
diminue. Absence de réponse du cortisol à la stimulation par hypoglycémie
insulinique.
I. somatotrope : absence de réponse de GH à la stimulation par
hypoglycémie insulinique
Prolactine Nle ou augmente
Forme type
b) Signes d'hypersécrétion hormonale


Dosage de la sous unités alpha
Test TRH / FSH, LH, sous unités alpha : à la recherche d'une réponse
paradoxale caractéristique des adénomes gonadotropes.
3. Imagerie
IRM et TDM hypothalamohypophysaires :
localise l'adénome
 Précise les expansions extra sellaires
L'IRM est supérieure à la TDM car détecte les lésions inférieures à 5 mm, donne une
analyse multiplans (coupes coronales et sagittales) et peut être réalisée chez la
femme enceinte sans injection de gadolinum.

En IRM : L'adénome apparait hypo intense en T1



hyper ou iso intense en T2
prise de contraste variable
Extensions tumorales :
13
Forme type

Expansion suprasellaire
Envahissement de la citerne chiasmatique
Effet de masse sur les voies optiques
Soulèvement du III ventricule
Expansion latérosellaire :
Envahissement du sinus
carotides internes.

14
caverneux,
refoulement,
Expansion infrasellaire :
Déformation du plancher Sellaire
Envahissement du sinus sphénoïdien
englobement
des
artères
III -
Formes cliniques
III
Adénomes sécrétants
15
Apoplexie pituitaire
18
A. Adénomes sécrétants
1. Adénome à prolactine
30 à 35 % des adénomes hypophysaires. 40 à 75 % des adénomes sécrétants
Développement antéro latéral
Touche surtout femme : 80 % des cas
Femme : micro adénome dans 2/3 cas
Homme : macro adénome
a) Clinique
Le tableau clinique associe un syndrome aménorrhée – galactorrhée chez la femme.
Impuissance, baisse de libido, gynécomastie, galactorrhée chez l'homme.
Une infertilité primaire ou secondaire dans les 2 sexes.
Une aménorrhée primaire avec impubérisme chez la jeune fille.
b) Biologie
Sur le plan biologique : prolactinémie supérieure à 25 ng/ml à 2 reprises. Elle est
supérieure à 100 ng/ml en cas d'adénome.
c) Imagerie
Souvent micro adénome latéralisé.
En cas de macroadénome :


expansion suprasellaire
remaniements tissulaire fréquents
d) Immunohistochimie
Prolactinome pur monohormonal
15
Formes cliniques
Prolactinome mixte : surtout sécrétion associée de GH (40 % cas).
2. Adénome somatotrope
15 à 20 % des adénomes Hypophysaires
Début insidieux, retard diagnostic de 9 ans
Souvent un macro adénome
Mortalité cardiovasculaire, respiratoire, néoplasique)...
a) Clinique
Syndrome dysmorphique acrofacial acquis, organomégalie, complications (HTA,
insuffisance cardiaque, diabète), syndrome tumoral hypophysaire.
b) Biologie
GH augmente IGF1 > augmente
GH non freinable / HGPO : nadir de GH > 1 ng/ml
c) IRM
Macro adénome, en antérolatéral
Extension fréquente surtout au niveau du sinus sphénoïdal
Fréquence de l'hémorragie et nécrose au sein de la tumeur.
d) Immunohistochimie
Adénome pur à GH ou mixte à GH et PRL...
3. Adénome corticotrope
14 à 15 % des adénomes hypophysaires.
Cause de 70 % des syndromes de Cushing de l'adulte. Hypercorticisme modéré et
panaché.
Surtout micro adénome, postéromédian
a) Clinique
Touche la femme entre 30 à 60 ans.
Obésité facio tronculaire avec érythrose du visage
Signes d'hyper catabolisme protidique, osseux et cutané.
HTA, aménorrhée II et hirsutisme.  libido chez l'homme
Susceptibilité augmentée aux infections
Syndrome dépressif
Mélanodermie modérée
16
Formes cliniques
b) Biologie
Trouble tolérance glucidique, hypercalciurie
Cortisol élevée à 8 h et 16 h
C. L .U de 24 h élevée
Freinage faible (2 mg DMX x 2 j) : négatif
(Cortisolémie 6 h après la dernière prise supérieure à 18 µg/l
ACTH élevée supérieure à 20 pg/ml
Freinage fort (8 mg DMX x 2 j) : positif
c) IRM
Surtout un micro adénome. Un macro adénome est retrouvée dans12 % des cas
avec surtout un envahissement du sinus caverneux
L'IRM est normale dans 36 à 63 % des cas
d) Immunohistochimie
Adénome à ACTH pur ou adénome mixte exceptionnellement (PRL, TSH, LH, sous
unités alpha)
4. Adénome gonadotrope
2 à 8 % des adénomes hypophysaires
Surtout macro adénomes compressifs
a) Clinique
Touche 2 hommes pour une1 femme au alentours de 50 ans, la femme après la
ménopause
Son diagnostic est généralement tardif devant :




Syndrome tumoral hypophysaire et / ou IAH (dissociée ou complète)
Fortuitement
Apoplexie pituitaire
Signes endocriniens spécifiques (augmentation volume testiculaire, SOPK,
puberté précoce)
b) Biologie
Si sécrétion de FSH prédominante
FSH élevée inhibine élevée
Si ♀ ménopausée : FSH trés élevée LH très évocatrice du diagnostic


Si Sécrétion LH prédominante (rarement)
Testostérone et / ou oestradiol élevée
LHRH / FSH - LH : réponse positive.
17
Formes cliniques
c) IRM
Macro adénome souvent invasif avec expansion suprasellaire
d) Immunohistochimie
Surtout adénome à FSH, parfois sous unités , rarement LH ou FSH et LH
5. Adénome thyréotrope
1 % des adénomes Hypophysaires. Il est responsable d'une hyperthyroïdie par
sécrétion inappropriée de TSH
Surtout un macro adénome
a) Clinique
Touche surtout l'homme, rarement la femme, entre 11 à 84 ans
Son diagnostic est tardif. Le tableau clinique associe une hyperthyroïdie modérée
avec goitre diffus
Pas d'ophtalmopathie
Syndrome tumoral hypophysaire
b) Biologie
FT4 augmente FT3 augmente
TSH augmente ++
Sous unités augmente ++ dans 1/3 cas
Sous unités alpha / TSH > 1
Le TRH / TSH et sous unités alpha est négatif
c) IRM
Il s'agit surtout d'un macroadénome
d) Immunohistochimie
Adénome à TSH pure, sous unités  ou adénome mixte à GH et PRL.
6. Adénomes mixtes
Plus fréquents grâce à l'avènement de l'immunohistochimie
Surtout adénome à GH et PRL.
B. Apoplexie pituitaire
2 à 30 % adénomes Hypophysaires. Il s'agit d'une nécrose hémorragique d'un
18
Formes cliniques
adénome hypophysaire
Elle peut être d'évolution lente sur plusieurs années ou bruyante engageant le
pronostic vital. Concerne surtout les macro adénome ++
1. Facteurs favorisants
Grossesse, oestrogénothérapie, anticoagulant, Traumatisme crânien, traitement par
bromocriptine, hémorragie aiguë. L'apoplexie est ou spontanée dans 77 % cas.
Clinique
Le Tableau peut être dramatique : syndrome méningé, trouble de la conscience,
IAH aiguë, troubles visuels,  coma ou mineur : céphalées, nausées, vertiges
IRM en urgence
Elle fait le diagnostic.
Si hémorragie : hypersignal T1 et T2
 Si nécrose : hyposignal T1 et hypersignal T2
diapo 31

Indication opératoire urgente
--
19
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
IV -
IV
Syndrome endocrinien
21
Tumeurs non adenomateuses
21
A. Syndrome endocrinien





Hyperprolactinémie fonctionnelle secondaire ou idiopathique.
Acromégalie d'origine paranéoplasique ou tumeur pancréatique, bronchique.
Syndrome de Cushing paranéoplasique ou d'origine surrénalienne.
IAH d'autres origines : vasculaire, infiltrative...
Hyperthyroïdie secondaire à une maladie de Basedow mais il n'y a pas
d'ophtalmopathie, les AC antithyroïdiens sont négatifs et la TSH est non
freinée
B. Tumeurs non adenomateuses
1. Craniopharyngiome
2. Tumeurs suprasellaires
Elle sont reconnues par l'examen histologique ++
Gliome du chiasma, tératome, méningiome, métastase surtout au niveau de la tige
pituitaire et la post hypophyse.
3. Selle turcique vide primitive
21
V -
TRAITEMENT
V
But
23
Moyens
23
Indications
24
A. But
Limiter les effets de la croissance tumorale sur les structures sellaires et
parasellaires
Contrôler l'hypersécrétion tumorale
Substituer l'IAH quand elle existe
B. Moyens
1. Chirurgie
Voie transphénoïdale
(VTS) voie de chirurgie élective -->Complications rares
Mortalité : 0,2 %
Rhinorrhée LCR < 1 %
Diabète insipide le plus souvent transitoire (15 – 60 % cas)
IAH partielle ou complète < 0,5 %
Aggravation des troubles visuels
Méningite
Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d'ADH.
Voie transfrontale ou haute (VTE)
--> Tumeur à expansion suprasellaire non accessible par VTS
--> Complications plus fréquentes
Mortalité : 2 à 5%
Diabète insipide permanent
Atteinte des nerfs optiques : 2,7 %
IAH
23
TRAITEMENT
Convulsion : 3 à 4 %
2. Radiothérapie externe
Externe : de 45 à 55 grays durant 6 semaines
Externe multifaiseaux
Stérotoxique : gamma knife
Indiquée si : exérèse incomplète de la tumeur
--> Effets secondaires : IAH post radique
radionécrose cérébrale
atteinte nerfs optiques
--> Efficacité retardée
3. Traitement médical




Bromocriptine
Analogues somatostatine
Anticortisoliques de synthèse
Analogue de la GnRH
C. Indications
1. Adénome non sécrétant
Signes visuels


(+) Chirurgie V TS
VTF si ESS ou + E.latérale
Radiothérapie + analogues
Somatostatine
(-)
microad. --> surveillance
clinique + imagerie
macroad. --> chirurgie ou surveillance
ophtalmo /an
2. Adénomes sécrétants
Adénome à prolactine
Macroprolactinome : traitement médical en première intention. Si le volume ne
diminue pas, on propose la chirurgie.
Microprolactinome : soit traitement médical au long cours avec surveillance et
fenêtre thérapeutique tous les 2 à 3 ans ; soit chirurgie sélective par voie VTS.
Adénome somatotrope
1. Traitement chirurgical : de 1ère intention
24
TRAITEMENT
Guérison dans 50 % cas
2. Radiothérapie si exérèse incomplète ou récidive tumorale
3. TTT médical par analogues de la somatostatine
-
préparation chirurgie ou son échec
période latence de la radiothérapie
Adénome gonadotrope
Chirurgie de 1ère intention par voie VTS
+- Radiothérapie +- analogues somatostatines
Adénome corticotrope
1. Traitement chirurgical, 1ère intention par VTS
Guérison : 85 % en cas de microadénome
2. Radiothérapie complémentaire si chirurgie incomplète
3. Traitement médical par les anticortisoliques de synthèse
-
Préparation chirurgie
Echec chirurgie
Attente de l'efficacité de radiothérapie
Adénome thyréotrope
1. Traitement chirurgical, 1ère intention par VTS : souvent incomplète +
Radiothérapie complémentaire
2. TTT médical par analogues de la somatostatine
-
Facilite la chirurgie
Attente des effets de la radiothérapie
Echec de la chirurgie
25
VI -
QCM
VI
Exercice 1
Parmi les manifestations suivantes préciser celles qui peuvent être en rapport avec
le syndrome tumoral hyypophysaire.
Hémianopsie bitemporale
Paralysie oculomotrice
Insuffisance gonadotrope
Hypertension artérielle
Hperprolactinémie
Exercice 2
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui correspondent à un
adénome hypophysaire non sécrétant :
La découverte peut se faire à l'occasion d'une apoplexie tumorale
Il s'agit le plus souvent d'un macroadénome
Il peut être responsable d'une hyperprolactinémie
Il touche surtout la femme jeune.
Il peut être responsable d'un syndrome chiasmatique
27
Conclusion
Les adénome hypophysaires, tumeurs bénignes de l'hypophyse, 10 % des tumeurs
intracrâniennes ont bénéficié des progrès importants réalisés dans l'exploration radioimmunologique de la fonction hypophysaire. Ceci a permis une individualisation
morphologique et fonctionnelle des adénomes hypophysaires
Les progrès réalisés dans la microchirurgie hypophysaire par voie TS et l'avènement de
nouvelles molécules / analogues de la somatostatine a également amélioré
considérablement le pronostic des adénomes hypophysaires.
29