Forma-Sup Nancy

DOSSIER D’INSCRIPTION
E.C.N 2016
Photo
FASM
COORDONNEES
COORDONNEES DE L’ETUDIANT
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Adresse : .…….…………………………….………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….………...……. Ville : ..………...………….……………………………..
03.……………….……………
06………………………………....
E-Mail : …...…………………………...…………………. Né(e) le : ………………..….
COORDONNEES DES PARENTS (à renseigner si différentes de celles de l’étudiant) :
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Adresse : ....……………………..…………………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….………...……. Ville : ..………...………….……………………………..
03.……………….……………
06………………………………....
E-Mail :. ……………………………………….. ………….……..…………………...……....
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Avez-vous déjà été inscrit(e) à une « prépa » ?
 Si oui, précisez
l’année : …………..…
la prépa : …………..….

Classement obtenu au concours de PACES primant : ………….……

Classement obtenu au concours de PACES redoublant : ……………

Comment avez-vous connu Forma-Sup en tant que formation aux ECN ?
 PACES
 Bouche à oreille
 Internet
 Faculté de Médecine
 Communication dans les journaux
 Panneaux publicitaires
 Information par voie postale
 Autres à préciser : ………….
FORMATIONS
Formule Complète (inscription limitée à 30 étudiants par groupe) :
Un encadrement maximal tout au long de l’année : à chaque séance,
composition de cas cliniques progressifs sous forme de QRM et de QRM variés sur tablette
(IPad). La première épreuve est corrigée et donne lieu à un classement automatiquement
dès la fin de la séance. Puis une correction orale de l’intégralité des cas sur tableau
numérique est réalisée par le conférencier. Cette organisation favorise l’interactivité et le
suivi personnalisé au sein de groupes restreints (30 étudiants maximum).
Chaque conférencier a suivi une formation spécifique aux IECN et connaît la nomenclature
et la méthodologie pour établir des cas cliniques progressifs pouvant alimenter la banque
de données nationale.
Nous vous proposons un seul type de formule cette année. En fonction de vos ressentis, de
l’évolution des tests nationaux, d’éventuelles modifications des épreuves de 2016, la
formule pourra évoluer en cours d’année, sans modification de tarif, de façon à vous
garantir la formation la meilleure et la plus adaptée pour l’examen.

FASM2 …. ……………………………………………………
760 € *
Environ 28 conférences exclusives au total et accès aux 12 premières
conférences du cycle en cours







FASM3 …. ……………………………………………………
830 € *
Environ 34 conférences exclusives au total et accès aux 12 premières
conférences du cycle en cours
Dont les 5 conférences indifférent Dont les 5 conférences indifférenciées
de la « Formule éparation»
nclus
Inclus
Inclus
Inscription à l’examen blanc type iECN (Forma-Sup 2015-16)
Carte de 3000 photocopies noir et blanc (ou équivalent couleur : 375)
Sujets et corrections de chaque conférence (distribuée sur support papier)
Accès au site internet (conférences en ligne (depuis 2009) et DP 2014-15)
Accès au classement en ligne (hebdomadaire et annuel)
Mise à disposition d’une salle de travail (durant les horaires d’ouverture du site)
* Tarif avec taux de TVA en vigueur : 20% au 01/04/2015 (hors frais de dossier éventuels)
REGLEMENT DE LA FORMATION
Pièces à fournir :
 2 photos d’identité (Coller la 1ère à l’emplacement réservé en 1ère
page de ce
dossier, et inscrire au dos de la seconde vos nom, prénom et niveau d’étude)
Un chèque d’acompte (minimum 30% du montant total)
Montant à régler :
Frais de dossier ** :
Prix de la formation :
Total :
..….80 €
+ …….…€
= …….…€
** Frais à régler, une seule fois, lors de votre 1
ère
Possibilité de paiement en plusieurs fois



Paiement en 1 fois
Paiement en 2 fois (sans frais)
Paiement en 3ou 4 fois (sans
frais)
inscription ECN à Forma-Sup
Règlement par chèque :
Dates d’encaissement des chèques :
Frais de dossier et 1er chèque : à la réception du dossier
2ème chèque : le 01/07/2015
3ème chèque : le 01/09/2015
4ème chèque : le 01/12/2015
Date
d’encaissement
Frais de
Dossier
Chèque n°1
A l’inscription
Chèque n°3
Chèque n°4
Montant
…………………….
…………………. ……...80 €
…………………….
…………………. ……...….€
01/07/2015
…………………….
…………………. ..….….…€
01/09/2015
…………………….
………………….
A l’inscription
Chèque n°2
Titulaire du
compte
Numéro du chèque
…………€
01/12/2015
Si vous souhaitez d’autres dates, contactez nous au 03.83.44.08.11
CONVENTION
Seuls les dossiers complets seront pris en compte.
Le signataire du présent document doit être majeur et s’engage à régler la totalité du coût de
la formation.
Le contrat prend effet à compter d’un délai de réflexion de 7 jours francs suivant la signature.
L’assiduité aux conférences n’est pas obligatoire (mais conseillée), mais aucun
remboursement ne pourra être demandé à ce titre. Toutes nos formations sont organisées
sous réserve d’un nombre de participants suffisant.
Conditions d’annulation :
Toute annulation doit faire l’objet d’une notification écrite et signée.
Toute annulation d’inscription avant le début de la formation donnera lieu à un
remboursement intégral, hors frais de dossier. Passé le début des conférences, et pendant
le premier quart de la préparation, les remboursements s’effectueront au prorata des
conférences restantes. Au-delà du premier quart de la préparation, la totalité de la scolarité
reste due, quel que soit le motif de l’annulation.
Après réception de votre dossier, un courrier de confirmation vous sera envoyé. Vous
recevrez un second courrier vous informant de la date de la première conférence organisée,
ainsi que vos identifiants pour accéder à l’espace réservé de notre site Internet.
Signature :
Fait à ……….…………………….. le : .……………………
Précédée de la mention lu et approuvé
LES FORMA +
Conférences :
Les conférences se déroulent mardi, mercredi ou jeudi à partir de 19h
(jours non définitifs modifiables en fonction des jours fixés pour les conférences ecn.asso.fr afin que les étudiants puissent
profiter au mieux des formations associatives et universitaires en parallèle)
19h-20h : Composition des QRM du premier cas clinique progressif (noté et donnant lieu à
un classement)
20h-20h30 : Prise de connaissance des autres cas cliniques et de divers QRM éventuels
A partir de 20h30 : Correction orale des cas cliniques et des QRM par l'intervenant avec
distribution d’une correction écrite détaillée comprenant le décompte des points.
Notre équipe se compose de conférenciers exerçant différentes fonctions : Internes, ACC
Nos conférenciers sont majoritairement nancéiens et parisiens pour certains
Forma Sup c’est également des résultats pour nos étudiants :
Deux années consécutives, notre major annuel classé dans les 50 premiers à l’ECN
Locaux :
A 5 minutes de la Faculté de Médecine dans les locaux de FORMA-SUP Brabois
Près de 120m² (parmi les 600m²) de nos locaux sont dédiés à la formation ENC
Les horaires d’ouverture sont de 9h à 23h tous les jours ouvrables (samedis et dimanches sur
demande).
A votre disposition :
Ordinateurs en libre accès, connexion Internet
Connexion Internet WIFI (accessible depuis un ordinateur personnel)
Photocopieuses noir et blanc et couleur
Bibliothèque « ENC » regroupant les ouvrages de référence pour l’ENC
Polycopiés des cas cliniques de Forma Sup de chaque année en vente
Tableau numérique connecté assurant un support visuel de qualité aux conférences
(écran tactile 70 pouces) pour animer et afficher les conférences
Site Internet : Rubrique « INSCRITS » :
Adresse : www.forma-sup.fr
Accès sécurisé par mot de passe personnel
Planning des conférences disponible et actualisé
Informations pratiques tout au long de l’année
Forum d’échanges entre étudiants
Classement hebdomadaire et général pour suivre votre évolution
Plus de 1000 QRM accessibles en ligne via votre tablette
NOS COORDONNEES
FORMA - SUP – Section ECN
5, Allée de Vincennes
54500 Vandoeuvre-Lès-Nancy
03.83.44.08.11