Télécharger - Journées Académiques 2015

Formulaire d’inscription
Journées académiques du programme de chirurgie thoracique
19 et 20 juin 2015
Renseignements personnels
Dr.
M.
Mme
Nom :
Prénom :
Établissement :
Service :
Profession :
Médecin
Résident
Infirmier (ère)
Autre professionnel:
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tel :
Fax :
Pays :
Courriel :
Inscription :
Avant le 15 mai
Sur place
(chèque ou
argent
seulement)
Infirmier(ère)
Autre professionnel
Avant le 15 mai
Sur place
(chèque ou
argent
seulement)
Médecin
300$
400$
Samedi seulement
50$
75$
Résident
100$
125$
2 jours
75$
100$
Gala du vendredi soir
Nombre de personne (120$/personne)
Total :
$
Modalité de paiement
Crédit (avant le 15 mai seulement)
Visa
Mastercard
Nom du détenteur de la carte :
Numéro de la carte :
Expiration : Mois
Année
Code de sécurité (endos de la carte)
Check/Chèque
Envoyer le chèque à l’ordre de :
à l’adresse suivante :
IUCPQ
Dr Massimo Conti
e
2725 Chemin Ste-Foy 3 Pavillon Laval
Québec, Québec
G1V 4G5
Politique d’annulation
er
Des frais administratifs de 40% seront retenus en cas d’annulation jusqu’au 1 juin 2015 inclusivement.
er
Aucun remboursement ne sera accordé pour annulation après le 1 juin 2015.
Veuillez s.v.p. retourner le formulaire : Dr Massimo Conti
Courriel : [email protected]
Fax : 418-656-4762